EDITORIAL

 

Ácido fólico y la prevención de los defectos del tubo neural

 

Folic acid and prevention of neural tube defects

 

 

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*

* Profesor Emérito de Pediatría. Facultad de Medicina. UMSA

 

 

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El ácido fólico, vitamina del complejo B juega un papel transcendente en la prevención de defectos congénitos, sobre todo en aquellos del tubo neural (DTN). Su deficiencia en mujeres en edad fértil, se traduce en una incidencia mayor de estos y su administración disminuye la ocurrencia de los mismos. Los DTN ocurren en el primer mes de embarazo (el extremo proximal del tubo neural se cierra alrededor del día 23 y el distal hacia el día 27) y se exteriorizan por el cierre incompleto del tubo neural y varían sus defectos desde una espina bífida oculta sin mayores consecuencias hasta la falta del cierre de todo el tubo neural que produce el defecto más grave, la craneorraquisquisis.

La incidencia de los DTN es muy variable en diferentes países y en general ocurren 1-2 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. Los indicios actuales demuestran que la administración de ácido fólico disminuye en un 60 a 70% la incidencia de DTN.

La causa de los DTN es desconocida, aunque existen muchos factores que en forma aislada o combinada afectan el desarrollo normal del SNC. Actualmente se reconocen algunos factores de riesgo: radiación, exposición a calor intenso (sauna), fármacos anti-convulsivantes (carbamazepina, ácido valproico), factores genéticos, infecciones virales al inicio del embarazo, intoxicación por plomo, diabetes materna pre-gestacional, historia familiar o previo hijo(a) afectado y la obesidad materna.

Además hay una asociación importante con la desnutrición materna y sobre todo la deficiencia de ácido fólico, que ocurre por ingesta inadecuada o insuficiente de folatos, aumento de su consumo por el embarazo, lactancia materna, etc., interferencia en su utilización por alcoholismo, anticonceptivos orales, cimetidina, cotrimoxazol, etc., y por su absorción deficiente debido a enfermedad celiaca, sprue tropical y síndrome del intestino corto.

El folato, vitamina del complejo B es hidrosoluble y es considerado un nutriente esencial, vale decir que los humanos no pueden sintetizarla, aunque pequeñas cantidades que no logran alcanzar las necesidades diarias de folatos son producidas por bacterias intestinales; por lo que, su única fuente son los alimentos, sobre todo: vegetales de hoja verde (espinacas, acelga, repollo), legumbres (frijoles, porotos, arvejas, habas, garbanzos, lentejas, maníes, soja), frutas (naranja, mango, palta), frutos secos (nueces, almendras), hígado y cereales.

Las formas naturales de folato son susceptibles a la destrucción por cocción o procesamiento, reduciendo el nivel de folatos ingerido con los alimentos.

Los folatos son cofactores de las enzimas que sintetizan ADN y ARN y necesarias para la conversión de la homocisteína en metionina. Durante las primeras etapas de desarrollo fetal, la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas está en su apogeo, y por consiguiente los requerimientos de folatos por la gestante aumentan rápidamente en ese período. Cuando el folato resulta insuficiente, la producción de ácidos nucleicos se inhibe y las células no logran fabricar suficiente ADN para la mitosis. Además, la inhibición del ciclo de metilación se traduce en incapacidad para metilar proteínas, lípidos y mielina.

El mecanismo por el cual el ácido fólico previene la aparición de DTN se desconoce. Se considera que su carencia alimentaria o un error congénito del metabolismo de los folatos, conduce a la consecuente acumulación de homocisteína, que con su metabolismo inadecuado produce alteraciones en la síntesis de las enzimas: 1) sintasa de cistathión, 2) sintasa de metionina, o 3) 5,10 metileno tetrahidrofolato reductasa; estas a la vez alteran el desarrollo embrionario normal del tubo neural con la consecuente asociación de defectos del tubo neural.

Otra teoría, menos generalizada, sugiere que el ácido fólico puede reducir la frecuencia de los DTN neurales al provocar en forma selectiva el aborto de los fetos afectados.

En 1991, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) publicó una revisión de las evidencias de la prevención de la recurrencia de embarazos aquejados por defectos del tubo neural y recomendó la administración de 4 mg de ácido fólico para las mujeres que habían tenido un bebé o un feto con algún defecto del tubo neural. Al año siguiente, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos recomendó que todas las mujeres en edad fértil consuman 0,4 mg (400 microgramos) diarios de ácido fólico.

El ácido fólico también puede llegar a prevenir otros defectos congénitos, como labio y paladar usurados, deficiencias de las extremidades, defectos conotroncales y anormalidades de las vías urinarias. Se requieren otras investigaciones para confirmar y aclarar el nexo entre el ácido fólico y estas otras anormalidades congénitas.

Hay distintas estrategias de intervención a las que se puede recurrir para aumentar las concentraciones sanguíneas de folatos en la mujer: administración de capsulas de complejo B o ácido fólico y/o enriquecimiento de harinas con folatos y mejorar la dieta, aconsejando consumir alimentos ricos en folatos, con estas medidas se está consiguiendo reducir en forma importante los DTN. La elección de la estrategia a seguir dependerá del país, la población receptora y de los recursos disponibles

En resumen, se recomienda prevenir y disminuir la incidencia de los DTN con la administración oral de 0,4 mg/día de ácido fólico en mujeres en edad fértil y sobre todo en el periodo periconcepcional; se sugiere tomar el ácido fólico un mes antes de la concepción hasta el segundo o tercer mes del embarazo.

En mujeres que ya tuvieron un hijo afectado, se aconseja incrementar la dosis oral de ácido fólico a 4 mg/día.

Es importante informar y educar a la población sobre la importancia de consumir alimentos ricos en ácido fólico, tomar capsulas o añadir folatos a las harinas de consumo humano. Se aconseja además evitar los baños de sauna durante las primeras semanas de embarazo y evitar los factores de riesgo mencionados anteriormente.

 

Referencias

1. Acuña J, Yoon P, Erickson JD La prevención de los defectos del tubo neural con ácido fólico. Centros para el Control y la Prevención de enfermedades (CDC). Organización Panamericana de la Salud. Ginebra: OMS/OPS. Marzo 2013. Localizable en www.OMS/OPS.        [ Links ]

2. Center for Disease control and Prevention. Birth defects. Consulta. Enero 2013. Localizable en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/birthdefects.html.

3. Mazzi E. Defectos del tubo neural. En: Mazzi E, Sandoval O, Aranda E, Bartos A, Peñaranda RM, Kaune V, Velasco VH, Zamora A, Montano J, eds. Texto de la Cátedra de Pediatría. 6ta. Ed. La Paz: Elite Impresiones 2013.p. 267-72.        [ Links ]

4. U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:626.