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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.46 n.3 La Paz sep. 2007

 

EDUCACION MEDICA CONTINUA

Sepsis neo natal

Neonatal sepsis

Dr.: Nelson Patiño Cossio

Médico Pediatra Neonatólogo. Hospital del Niño "Dr. OvidioAliaga Uria" La Paz.


Introducción

La sepsis neonatal se refiere a la sospecha clínica de infección asociada al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en el recién nacido (RN)1,2. La literatura, en general, hace énfasis en la definición sobre el SRIS como base para el diagnóstico inicial de sepsis y en el aislamiento del microorganismo causal en los cultivos correspondientes para la confirmación de esta patología.

Incidencia

La tasa de incidencia es de 2-3:1000 nacidos vivos, con un rango de 1-10: 1000 nacidos vivos3, en los países del tercer mundo esta cifra puede alcanzar hasta 21: 1000 nacidos vivos y en los RN de muy bajo peso «1500g) puede llegar hasta 300: 1000 nacidos vivos. Se refiere que en los países en vías de desarrollo nacen 126.377.000 niños al año, de los cuales 20% presentarán sepsis neo natal y de estos el 1 % fallecerá4. Habitualmente la sepsis neonatal se diagnostica en las primeras 24 horas en el 85% de los casos, sólo el 5% se diagnostica entre las 24 y 48 horas5.

Clasificación

1. Sepsis temprana. Se presenta en las primeras 48- 72 horas de vida5-7. La infección generalmente ocurre "in útero", el neonato nace enfermo y la evolución suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar.
2. Sepsis tardía. Se presenta después de las 48-72 horas hasta los 28 días de vida5-7. La infección generalmente ocurre cuando el RN pasa por el canal del parto o en el ambiente postnatal, la evolución es más lenta. Predomina el compromiso del sistema nervioso central.
3. Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas después del nacimiento y se deben a patógenos no transmitidos por la madre, ó 48-72 después de la hospitalización del RN8, sin existir infección previa o en periodo de incubación.

Etiología

Los principales patógenos responsables de la sepsis neonatal son: Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes6,9, En los últimos años, la epidemiología está cambiando notablemente, especialmente después de la implementación de medidas preventivas como la administración de antibióticos a la madre antes del nacimiento del niño. De esta forma, además de los tres gérmenes ya mencionados, se ha encontrado la siguiente flora microbiana: Estreptococos beta hemolíticos del grupo A y D, Estreptococcus viridans, Staphylococcus aureus y epidennidis, Streptococcus pneumoniae, especies de Haemophilus, Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella y Enterobacter, y, otros como los gérmenes atípicos y los que son causales de las infecciones por TORCHS9-11.
Debe recordarse que la microbiología es variable en la sepsis tardía del prematuro, esto se explica porque los prematuros permanecen internados desde su nacimiento y se ven expuestos a una serie de procedimientos invasivos. En otras palabras, en el prematuro la sepsis neonatal tardía se imbrica con la sepsis nosocomial, razón por la cual The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) considera como infección nosocomial a la que se presenta durante el nacimiento o durante la hospitalización de los prematuros.

Factores de riesgo

La importancia epidemiológica del estreptococo beta hemolítico del grupo B, hace necesaria considerar los factores de riesgo maternos para prevenir la infección por este microorganismo3,6.

1. Antecedente materno de haber tenido un RN infectado por el estreptococo beta hemolítico del grupo B.
2. Detección del estreptococo beta hemolítico del grupo B en la vagina u orina de la madre durante el embarazo.
3. Fiebre materna durante el trabajo de parto.
4. Ruptura prolongada de membranas (RPM) >18 horas.

Los siguientes son factores de riesgo del lactante:

  1. Prematuridad.
    a. Con RPM, la edad gestacional <37 semanas aumenta 10 veces el riesgo de sepsis.
    b. En este grupo, es importante considerar algunos factores extrínsecos:

    • Procedimientos invasivos.
    • Uso inadecuado de las medidas universales de control de infecciones.
    • Estancia hospitalaria prolongada.
    • Uso inadecuado de antimicrobianos.
    • Uso de esteroides.
    • Contaminación del cunero o del instrumental.
    • Virulencia y cantidad del inóculo.
  2. Función inmune deprimida en el recién nacido.
    a. Disminución de la concentración de anticuerpos contra organismos específicos.
    b. Función de los neutrófilos alterada.
    c. Deficiencia del complemento, especialmente en el recién nacido de bajo peso.
    d. Aclaramiento retrasado de organismos procedentes del torrente sanguíneo.
    e. Disminución de la inmunidad secretoria.
    f. Alteración de la capacidad de respuesta a los polisacáridos capsulares.
  3. Sexo.
    a. Los varones tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que las mujeres para desarrollar sepsis.

Manifestaciones clínicas

1. Sospecha clínica de infección. La sintomatología clínica habitualmente es inespecífica. Por tanto, debe considerarse en todo recién nacido que de acuerdo a la observación de la o las personas directamente a su cargo, no se ve bien, presenta pérdida de interés o rechazo a la alimentación' menor actividad, llanto débil, cierto grado de somnolencia o letargia, hipotonía (12). Más tarde pueden aparecer síntomas como cianosis o apnea, distensión abdominal, trastornos hemolíticos, hemorragias, lesiones cutáneas, piel moteada y otros signos de mala perfusión periférica. De acuerdo a varios estudios, la clínica encontrada en los prematuros es la siguiente(6):
Dificultad respiratoria, distermias, debilidad,irritabilidad, mala tolerancia a la alimentación, ictericia temprana, apnea, pobre perfusión periférica, taquicardia y convulsiones.
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Dos o más de los siguientes criterios1,2.
a. Alteraciones de la frecuencia cardiaca: >180 latidos/minuto, la bradicardia es de mal pronóstico.
b. Alteraciones de la frecuencia respiratoria: >60 respiraciones/minuto.
c. Distermias: <36°C ó >37.9°C
d. Alteraciones de la fórmula blanca: <4000/ mm3 Ó > 12000/mm3, incluye la presencia de bandas >=1O%
e. Estudios recientes incluyen1:
• Llenado capilar: >3 segundos
• Proteína C reactiva: > lOmg/dL
• IL-6 ó IL-8: >70pg/mL
• 16S rRNA reacción en cadena de la polimerasa: positivo


Diagnóstico

1. Pruebas diagnósticas específicas3,10,13.
a. Cultivo de sangre. El aislamiento de la bacteria en sangre o en líquido cefalorraquídeo es el método estándar para diagnosticar la sepsis neonatal.
b. Cultivo de líquido cefalorraquídeo.
c. Cultivo de orina. En el neonato <24 horas no es necesario, por la baja incidencia de infección urinaria en este grupo etario10,14.
d. Cultivos superficiales, aspirado gástrico y aspirado traqueal.
e. Detección del antígeno bacteriano. Mediante prueba de aglutinación de partículas de látex. Existen pruebas para estreptococos del grupo B, Neisseria meningitidis, H. influenzae y Streptococcus pneumoniae10.

2. Pruebas diagnósticas no específicas3,10,13.

a. Recuento y fórmula de células blancas.
• La neutropenia es el mejor predictor de sepsis; la neutropenia en un recién nacido con fiebre es muy sugerente de enfermedad bacteriana. La hipertensión materna, asfixia perinatal y hemorragia intraventricular también pueden causar neutropenia significativa.
• La neutrofilia no se correlaciona bien con la sepsis neonatal; puede ser secundaria a fiebre materna intraparto, estrés en el trabajo de parto o enfermedad hemolítica del recién nacido.
• La proporción de neutrófilos inmaduros respecto a neutrófilos totales (cociente I/T) >0.20 es predictiva de enfermedad bacteriana neonatal, pero también puede deberse a fiebre materna y a estrés en el trabajo de parto.
• Las vacuolas de los neutrófilos y las granulaciones tóxicas también sugieren infección bacteriana.

b. Proteína C reactiva (PCR). Los valores normales son <1.6mg/dL durante los dos primeros días y <1mg/dL en los siguientes.La falta de respuesta de la PCR puede ser un signo de mal pronóstico.
La normalización de una PCR elevada puede ayudar a determinar la respuesta al tratamiento antimicrobiano y duración del mismo.

c. Velocidad de sedimentación globular. El valor normal es igual al día de vida más 3 mm/h hasta un máximo de 15 mm/h.

d. Examen citoquímico y tinción Gram del líquido cefalorraquídeo. Los valores normales del liquido cefalorraquideo se describen en el cuadro # 1.

e. La tinción Gram puede ser empleada para otros líquidos como el amniótico o la obtenida por aspiración gástrica10

f. Pruebas diversas. Se han utilizado distintas pruebas indirectas, entre las que se incluyen: determinación de las concentraciones de IgM sérica, fosfatasa alcalina leucocitaria, fibronectina, haptoglobina e inhibidor de la el astasa-alfa-proteinasa y test lisado de límulo para la detección de endotoxinas.
g. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax es útil en los casos que presentan neumonía asociada, aunque con frecuencia es imposible distinguir la neumonía por estreptococos del grupo B o Listeria de la enfermedad por membrana hialina no complicada.
h. Otros estudios. Examen de la placenta y de las membranas fetales para descartar una posible corioamnionitis.

En el cuadro # 2, se pueden apreciar la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de las diferentes pruebas que se solicitan normalmente en la sepsis neonatal

Diagnóstico diferencial

Debido a la inespecificidad de la presentación clínica de la sepsis neo natal, es importante determinar patologías que tienen la misma presentación:
1. Trastornos metabólicos.
a. Errores innatos del metabolismo; por ejemplo, defecto del ciclo de la urea.
b. Hipoglucemia.
c. Desequilibrio electrolítico.

2. Abuso materno de drogas.

3. Enfermedad metabólica del recién nacido.

4. Enfermedad cardiaca congénita; por ejemplo, síndrome de hipoplasia cardiaca izquierda.

5. Otras infecciones.
a. Infección congénita y adquirida connatal; por ejemplo, sífilis, virus herpes simple, citomegalo virus, rubéola, toxoplasmosis, tuberculosis y entero virus.
b. Infección fúngica diseminada.

Tratamiento

1. Prevención: un adecuado control prenatal, sin duda, facilitará el control de los factores de riesgo maternos (ej., RPM, infecciones maternas, etc.)9. Sobre el uso de antibióticos, en la actualidad solo está vigente la prevención de la oftalmía gonocócica y la administración de la vacuna contra la tuberculosis como medida adicional; el uso profiláctico de antibióticos sistémicos en el RN todavía carece de evidencia suficiente para su uso rutinario, el gran peligro de esta medida es la selección de la flora microbiana normal y el desarrollo de resistencia contra los antibióticos6,9,16. En la etapa postnatal, la mejor medida de prevención contra las infecciones es la implementación de la lactancia del seno materno9.

2. Profilaxis contra estreptococos del grupo B: el 10-30% de las mujeres embarazadas están colonizadas por estos gérmenes en la vía vaginal o rectal y cerca del 1-2% de los hijos de estas mujeres desarrollan sepsis de inicio temprano10.

Por ello, se implementó la profilaxis materna con penicilina G intraparto y se diseñó el siguiente algoritmo para el manejo del RN después de la profilaxis materna intraparto.10,17,18,19. Ver figura #1.

3. Dependiendo de la presentación y evolución del cuadro clínico, del compromiso del algunos órganos o de la volemia, el manejo de sostén está encaminado a buscar estabilidad hemodinámica y respiratoria; desde luego, deben corregirse otras alteraciones existentes (ej., acidosis, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, etc.). En el prematuro, se debe tener especial cuidado en la preservación de la integridad del sistema nervioso central.

4. Antimicrobianos: la siguiente propuesta trata de tener un sentido práctico y racional en el manejo de antibióticos.
a. Cuando se realiza el diagnóstico de sepsis, en forma empírica debe iniciarse ampicilina asociada a un aminoglucósido (gentamicina ó amikacina)5,6,9-12,16-21, las dosis de los antimicrobianos mas usados se presentan en el cuadro # 3. No se recomienda el inicio rutinario con cefalosporinas, porque existe un rápido desarrollo de resistencia a las mismas16.

b. De acuerdo al germen aislado, debe continuarse con el antibiótico específico recomendado de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma.
c. Si la evolución clínica es buena, los exámenes de laboratorio son negativos y en los cultivos no se logra aislar germen alguno, es apropiado retirar los antibióticos después de las 48- 72 horas de haber sido instaurados.6,9,16
d. Si durante la evolución de la enfermedad, se evidencia deterioro o falta de mejoría clínica, exámenes de laboratorio sin cambios o con datos francamente patológicos, es justificable cambiar a una segunda línea de antibióticos. Se recomienda cloxacilina asociado a una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido; sin embargo, en estos casos puede fijarse esta segunda línea de antibióticos de acuerdo a la flora microbiana prevalente en la unidad.
e. En los prematuros, por las razones expuestas líneas arriba sobre los agentes etiológicos, es imprescindible considerar los procedimientos invasivos a los cuales están expuestos y determinar la flora microbiana prevalente en la unidad. Como se dijo antes, la sepsis tardía en el prematuro es considerada como una infección nosocomial.
f. No debe olvidarse que cuando se cambia de antibióticos, es prudente volver a realizar el protocolo completo de sepsis, haciendo énfasis en el estudio del líquido cefalorraquídeo.
g. Para la duración del tratamiento con antibióticos, pueden seguirse las siguientes pautas:
• Sepsis sin compromiso focal: 10 - 14 días.
• Meningitis: 14 - 21 días.
• Neumonía: 7 - 14 días cuando se aísla Streptococcus del grupo B y entéricos comunes; hasta 14 días para S. aureus.
• Infección del tracto urinario: 10 - 14 días.
• Listeriosis: 3 - 4 semanas, debe extenderse hasta 6 semanas en caso de abscesos cerebrales o endocarditis.
5. Inmunoterapia. La terapia con inmunoglobulina ha demostrado que reduce en forma mínima la mortalidad en el RN con sospecha de sepsis o con sepsis probada, se salva uno de cada 11 pacientes; en el prematuro tiene un efecto estadísticamente significativo en la prevención de sepsis, pero no reduce la mortalidad, la estancia hospitalaria ni otras complicaciones de la sepsis; sin embargo, la evidencia encontrada sugiere que no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo sistemático de la inmunoglobulina intravenosa5,9,17,21.
6. Otras terapias: se ha propuesto la exanguinotransfusión, como medida heroica, para el manejo de la sepsis, pero la ausencia de diferencia estadísticamente significativa la elimina como una medida alternativa. Todavía se encuentra en estudio el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos y granulocitos-monocitos.

Cuadro # 3. Dosis de antibióticos de uso frecuente en recién nacidos.

Complicaciones

1. Meningitis
2. Lesiones neurológicas irreversibles
3. Falla respiratoria
4. Choque séptico
5. Coagulación intravascular diseminada
6. Falla multiorgánica
7. Muerte

Pronóstico

Antes de la era de los antimicrobianos, los niños que presentaban sepsis tenían una gran mortalidad. Actualmente con el desarrollo de nuevos y potentes antibióticos, además de la implementación de varias medidas de prevención, se ha logrado disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal. En general, en el recién nacido a término con el diagnóstico de sepsis el pronóstico es bueno con todas las medidas mencionadas anteriormente; la situación es diferente cuando se trata de los prematuros, puesto que están expuestos a métodos invasivos, el sistema nervioso todavía tiene una situación crítica y tienen una estadía hospitalaria prolongada.
La importancia de determinar si la sepsis no está asociada a una meningitis es por el futuro neurológico del RN, primero porque el tratamiento con antibióticos es más prolongado y segundo porque las complicaciones que pueden presentarse suelen dejar secuelas neurológicas importantes e irreversibles. Por ello, es importante recalcar que cuando se realiza el protocolo de sepsis es imprescindible realizar una punción lumbar para el estudio correspondiente del líquido cefalorraquídeo13,17; la recomendación es válida cuando se realiza el diagnóstico o cuando se decide cambiar de esquema antimicrobiano.

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Fecha recibido: 7 de diciembre de 2004
Fecha de aprobado: 5 de abril de 2005

 

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