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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.46 n.3 La Paz sep. 2007

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Infección por Mycoplasma pneumoniae en niños hospitalizados por neumonía

Mycoplasma pneumoniae infection in hospitalized paediatric patients with pneumonia

Dr.: Ariel Salas Mallea*

* Pediatra - Epidemiólogo. La Paz, Bolivia. E-mail: dr.ariel.salas@gmail.com


RESUMEN

Objetivo: describir las características clínicas, epidemiológicas, radiográficas, de laboratorio y evolutivas de casos de neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae.
Material y métodos: serie de casos consecutivos que incluyó pacientes con edades entre 2 meses y 14 año internados en las unidades de Infectología y Neumología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” durante el año 2007 con el diagnóstico de neumonía atípica.
Resultados: del total de internaciones por neumonía, 8.6% correspondieron a neumonías atípicas. Veintinueve pacientes fueron incluidos en el análisis. La determinación de IgM anti-Mycoplasma pneumoniae se realizó en 15 pacientes (51.7%).La edad de presentación fue más frecuente en el grupo entre 1 y 4 años (media: 3 años). Se observó un predominio masculino. Se registraron más casos en Otoño (53.3%). El promedio de días de enfermedad fue de 6 días. Las manifestaciones clínicas más comunes fueron tos (97%), fiebre (90%) y decaimiento general (79%). Estertores crepitantes (65.5%) y sibilancias (44.8%) fueron los hallazgos auscultatorios más frecuentes. El recuento de leucocitos promedio fue de 10,014 ± 1 867/mm3. El valor relativo de neutrófilos fue 55.5%. El patrón intersticial fue predominante en los estudios radiográficos (60%). El uso de betalactámicos como tratamiento empírico inicial fue común (60%) y condicionó mayor permanencia hospitalaria (7.7±3.8 vs. 5.1±1.9 días; p < 0.05).
Conclusiones: la neumonía por Mycoplasma pneumoniae no presenta ningún síntoma, signo o patrón radiológico que enfoque claramente la etiología; sin embargo, por su frecuencia, debe ser el primer diagnóstico de sospecha en presencia del perfil clínico, epidemiológico, radiográfico y de laboratorio descrito en esta serie de casos.

Palabras clave: Rev. Soc. Bol. Ped. 2007; 46 (3): 163-170: Mycoplasma pneumoniae, neumonia.


ABSTRACT

Objective: to describe clinical, epidemiological, radiographic, laboratory and, progress characteristics of Mycoplasma pneumoniae infection in hospitalized patients with pneumonia.
Methods: consecutive case series that included patients who had ages between 2 mo old and 14 yr old admitted to Infectology and Pulmonology Units at Children’s Hospital Dr. Ovidio Aliaga Uría with diagnosis of atypical pneumonia during 2007.
Results: of 368 admissions for pneumonia, 8.6% compatible with atypical pneumonia. Twenty-nine patients were included for analysis (n=29). IgM serology for Mycoplasma pneumoniae infection was completed in 15 patients (51.7%). Pneumonia was more frequent in infants and pre-school children (average: 3 years). Masculine predominance was observed. Most cases were registered in autumn (53.3%). The average of illness days was six. The most common clinical features were cough (97%), fever (90%) and, malaise (79%). Crackles (65.5%) and wheezing (44.8%) were frequent physical findings. Leukocyte count was in average 10 014 ± 1 867/mm3. The relative value of neutrophils was 55.5%. Interstitial pattern was predominant in radiographic films (60%). The betalactam use as initial empiric therapy was common (60%) and associated with longer length of hospital stay (7.7±3.8d vs. 5.1± 1.9d; p < 0.05).
Conclusions: pneumonia in patients who have Mycoplasma pneumoniae infection does not have any symptom, sign or radiological pattern that focuses clearly the etiology; however, considering its emerging role, it should be the first diagnosis of suspicion in presence of the clinical, epidemiological, radiological and, laboratory profile described in this case review.

Key words: Rev. Soc. Bol. Ped. 2007; 46 (3): 163-170: Mycoplasma pneumoniae, pneumonia.


Introducción

Durante las dos últimas décadas, las infecciones respiratorias han superado a la enfermedad diarreica como principal causa de morbimortalidad infantil en países en desarrollo.1

Frente a pacientes con neumonía es fundamental identificar al patógeno responsable para instituir el tratamiento correspondiente. En la práctica diaria, en muchas oportunidades no se cuenta con la posibilidad de efectuar diagnóstico etiológico por métodos “rápidos” y, por lo tanto, se debe recurrir inicialmente a tratamientos empíricos. Estos se sustentan en la presunción de determinados microorganismos en base a las identificaciones de características epidemiológicas, clínicas, radiológicas o de laboratorio usualmente asociadas con ellos.2

Mycoplasma pneumoniae es uno de los agentes causales de enfermedad respiratoria en la edad infantil. Se considera que las neumonías micoplásmicas constituyen alrededor del 20 % de todos los casos en la población general y del 10 al 15 % de las neumonías de los 5 a los 9 años de edad, por lo que hay que tener en cuenta este agente antes de instaurar el tratamiento antibiótico.2 Aunque Mycoplasma pneumoniae es uno de los agentes al que frecuentemente se le asigna un patrón clínico-radiológico y epidemiológico muy específico, no existen estudios epidemiológicos de relevancia desarrollados en nuestro medio.

El objetivo del presente estudio fue describir las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas y evolutivas de casos de neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae internados en las unidades de Infectología y Neumología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” durante el año 2007.

Material y métodos

Se incluyeron lactantes, pre-escolares, escolares y adolescentes entre 2 meses y 14 años de edad internados internados en las unidades de Infectología y Neumología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” durante el año 2007 con el diagnóstico de neumonía atípica. Fueron excluidos los pacientes con infección nosocomial, historia previa de enfermedad pulmonar o inmunológica y pacientes que tenían datos incompletos en su expediente clínico. Se eligieron las variables que, en base a la información disponible, pudieran contribuir al diagnóstico diferencial entre Mycoplasma pneumoniae y otros gérmenes frente al paciente con neumonía adquirida en la comunidad y que, al mismo tiempo, fueran accesibles aun en niveles de atención de baja complejidad.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS 12 (SPSS Inc, Chicago, IL). Las distribuciones de frecuencias fueron expresadas en proporciones y porcentajes para cada variable. Las variables cuantitativas fueron expresadas en medidas de tendencia central y dispersión (media y desvío estándar respectivamente). El procesamiento estadístico incluyó análisis bivariado (X2, Mann- Whitney y Fisher, según correspondiera)

Resultados

Durante el periodo de estudio, existieron 368 admisiones hospitalarias con diagnóstico de neumonía. De este total, treinta y dos casos tuvieron como diagnóstico de alta el de neumonía atípica dando una prevalencia anual de 8.6% en el año 2007. Sólo 29 casos contaban con datos suficientes en el expediente clínico para el análisis descriptivo (n=29). La determinación de IgM anti-Mycoplasma pneumoniae fue positiva en 15 pacientes (51.7%). Las características clínicas y sociodemográficas del grupo seleccionado, se describen en el cuadro # 1.

La edad de presentación más frecuente fue entre el primer y cuarto año de vida (ver figura # 1), con una media de 3 años. Se observó un predominio masculino. Fueron eutróficos 72.4% de los pacientes con Mycoplasma pneumoniae.

La distribución según época del año mostró que de los pacientes con Mycoplasma pneumoniae confirmado por serología ingresaron 1 (6.7%) en verano, 8 en otoño (53.3%), 1 (6.7%) en invierno y 5 (33.3%) en primavera, como se observa en la figura # 2.

El promedio de días de enfermedad previos al ingreso fue de 6.9 ± 5.4 para los pacientes con Mycoplasma pneumoniae y 5.2 ± 3 para los pacientes sin él (p= 0.14). El signo auscultatorio más frecuente fueron los crepitantes (65.5 %), seguidos de las sibilancias que también fueron frecuentes (44.8%). La evolución intrahospitalaria y los resultados de exámenes de laboratorio y gabinete solicitados se presentan en el cuadro # 2.

El recuento de leucocitos en sangre periférica fue 10.014 ± 1 867/mm3 en los pacientes con Mycoplasma pneumoniae y 7.940 ± 2.2/mm3 en los pacientes sin él (p=0.63). El valor relativo de neutrófilos en promedio fue de 55.5% (rango: 26-84%), mientras que el valor relativo de linfocitos fue de 38.8% (rango: 12-61). La media de la velocidad de eritrosedimentación fue de 32 mm/1h (rango 10-82)

para los pacientes con Mycoplasma pneumoniae y 42 mm/1h para los pacientes sin confirmación serológica, sin embargo esta diferencia no demuestra ser estadísticamente significativa (p=0.38).

Todos los pacientes presentaron alteraciones radiográficas; en 9 de 15 pacientes con confirmación serológica de infección por Mycoplasma pneumoniae (60%) el patrón intersticial fue característico.
Tres pacientes con imagen radiográfica de derrame pleural unilateral y tres con patrón de consolidación tuvieron confirmación serológica de Mycoplasma pneumoniae.

Con relación a las complicaciones, los tres pacientes que desarrollaron derrame pleural fueron considerados dentro del grupo de complicaciones extrapulmonares. Los otros tres casos que registraron complicaciones extrapulmonares correspondieron a conjuntivitis bilateral. No se registraron otro tipo de complicaciones asociadas a Mycoplasma pneumoniae.

Finalmente, en relación a la evolución y respuesta al tratamiento, de los 15 pacientes cuyo diagnóstico final fue neumonía por Mycoplasma pneumoniae corroboradan por serología, 60% recibieron tratamiento inicial con betalactámicos (amoxicilina, penicilina, cefotaxima o cloxacilina). En todos estos pacientes se modificó el tratamiento antibiótico por macrólidos como segunda alternativa conocido el resultado de serología. Los 6 pacientes restantes recibieron macrólidos como antibiótico de primera elección. En términos generales, el uso de betalactámicos de forma inicial condicionó mayor permanencia hospitalaria (7.7±3.8 vs. 5.1±1.9 días; p < 0.05).

En el cuadro # 3, se describe de forma comparativa los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiográficos en pacientes con diagnóstico de infección por Mycoplasma pneumoniae corroborada por serología y los pacientes en los que no se realizó esta prueba. Más alla de la edad de presentación, no existieron diferencias significativas en la presentación de estos pacientes.

Discusión

En este trabajo, la prevalencia de Mycoplasma pneumoniae en niños menores de 14 años con neumonía fue de 8.6%, una cifra que resulta ser menor a las citadas en la bibliografía mundial. Denny y col,refieren 15% en Estados Unidos y Claesson y col, 10% en Suecia3,4. En Argentina, Weissenbacher y col, estudiando niños con diagnóstico de infección respiratoria baja, encontraron que 5,9% de 268 pacientes presentaban Mycoplasma pneumoniae, aunque el estudio se llevó a cabo exclusivamente en menores de 5 años5.

En Estados Unidos y Europa, Mycoplasma pneumoniae fue responsable de hasta el 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) en niños y del 18% de las NAC que requirieron hospitalización6-9. Estudios latinoamericanos revelaron una prevalencia de infección por M. pneumoniae de 15% en niños argentinos hospitalizados por NAC y 7% en niños panameños con NAC ambulatoria2,10.

Diversos investigadores han descrito brotes epidémicos aproximadamente cada cuatro años preferentemente en verano e inicios de otoño. Según la literatura, la infección por Mycoplasma pneumoniae afecta tanto a niños como adultos en forma endémica sin grandes variaciones estacionales. Sin embargo, la proporción de casos aumenta significativamente durante el verano en países con clima templado, debido a una menor incidencia de otros patógenos respiratorios y este ha sido denominado periodo ventana. En bibliografía originada en el hemisferio norte se señala que la neumonía por Micoplasma pneumoniae se desarrolla en forma endémica, a lo largo de todo el año, con aumento de los casos en otoño10-16. En este trabajo encontramos esta misma descripción.

La infección por Mycoplasma pneumoniae afecta de manera similar a hombres y mujeres, sin embargo, en el presente estudio se identificó mayor proporción de afectación masculina.

La edad es una de las variables que más expectativa había generado en este estudio, ya que es habitual asociar la neumonía por Mycoplasma pneumoniae con niños mayores17,18. Esto concuerda con una investigación anterior donde se encontró que la proporción de niños seropositivos para Mycoplasma pneumoniae se incrementa significativamente a partir de los 3 años de edad19. Coincidiendo con las nuevas publicaciones, la edad de presentación más frecuente fue la preescolar, siendo rara antes del año de edad6,7. La aparición a edades más tempranas puede explicarse por la escolarización precoz en guarderías lo que aumenta la posibilidad de contagio20,21.

Aunque las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en un período de varios días, inicialmente con síntomas de la vía aérea superior, la referencia de rinorrea y vómitos como síntomas iniciales fue menor en comparación a otros síntomas. Esto probablemente a la mayor proporción de casos en la edad preescolar. En términos generales, los síntomas y signos encontrados como predominantes en la presente serie de casos, coincidieron con el informe de Waites y colaboradores, donde los síntomas más frecuentes en la infección por M. pneumoniae fueron fiebre, tos y compromiso del estado general11-20.

La radiología no aporta imágenes específicas, pudiendo ser alveolares o intersticiales, unilaterales o bilaterales indistintamente, con afectación más acusada en la parte distal. Algunos autores describen la imagen alveolar de predominio en bases, indicativa de infección por Mycoplasma pneumoniae y otros la describen por lo habitual como intersticial. Sin embargo, existe evidencia que sostiene que esta infección puede adoptar cualquier patrón radiológico, desde el típicamente intersticial a condensaciones segmentarias o lobares, incluso con derrame pleural.20 En este trabajo, la radiología no permitió diferenciar a la infección por Mycoplasma pneumoniae, ya que la presencia de condensación fue similar a la de otras etiologías. El patrón intersticial fue predominante (60%) y también se observaron casos de derrame pleural.

Una de las manifestaciones extrarrespiratorias descrita con más frecuencia son las lesiones dermatológicas; sin embargo, en este estudio no se identificó ninguna. Es frecuente que las infecciones bacterianas “típicas” por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, aumenten el recuento de leucocitos en sangre periférica, la proporción de neutrófilos inmaduros y aceleren la velocidad de eritrosedimentación, en tanto que estos parámetros suelen ser normales en la infección por Mycoplasma pneumoniae. En este trabajo se pudo corroborar esta descripción.

Aunque está demostrada in vitro la eficacia de los macrólidos, y se acepta que son los antibióticos de primera elección, la evaluación de la eficacia no es tan uniforme; no obstante, la gran mayoría de las publicaciones aportan datos en pacientes que precisaron hospitalización por lo que no es posible establecer la eficacia del tratamiento en los días previos a su ingreso ni tampoco en aquellos casos que no fueron hospitalizados. Si bien nuestro trabajo no pretende hacer estudios comparativos, ni de la eficacia de tratamientos, en todos los pacientes se produjo una mejoría clínica, subjetiva y objetiva.
La infección por Mycoplasma pneumoniae es muchas veces autolimitada; sin tratamiento la fiebre, cefalea y compromiso del estado general se resuelven en aproximadamente 10 días, con persistencia de tos, que se resuelve más lentamente. A pesar de esto, un tratamiento adecuado disminuye la morbilidad por NAC, acorta la duración de los síntomas y disminuye la frecuencia de episodios de sibilancias recurrentes11-23. En una revisión reciente de la Colaboración Cochrane, los autores concluyen que por el momento existe evidencia insuficiente respecto al tratamiento antibiótico de elección en infecciones respiratorias bajas por Mycoplasma pneumoniae en niños; sugieren que el tratamiento debe ser individualizado según el contexto clínico del paciente y según los efectos adversos asociados al uso de antibióticos24.

Entre las limitaciones del presente estudio, se debe reconocer que aunque el diagnóstico final se hizo con un criterio de laboratorio (IgM) en la mayor parte de los casos, existieron casos en los que esta prueba no pudo ser completada y no se puede afirmar que cursaron con la infección estudiada. Sin embargo, considerando que no existieron diferencias significativas entre los síntomas, signos, resultados de laboratorio y radiografía entre los pacientes sin confirmación serológica con los casos confirmados de acuerdo al análisis estadístico univariado, es probable que la sospecha clínica haya sido la apropiada. Por otra parte, el carácter retrospectivo no permitió evaluar de forma completa el espectro de la presentación clínica. También se debe reconocer que en función a los criterios de exclusión, estos resultados deben ser considerados en paciente previamente sanos sin otras condiciones comórbidas quepodrían condicionar otro espectro clínico.

En conclusión, la neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae no presenta ningún síntoma, signo o patrón radiológico que enfoque claramente la etiología cuya confirmación exige la realización de pruebas serológicas específicas; sin embargo, por su frecuencia, debe ser el primer diagnóstico de sospecha en la edad preescolar o escolar en presencia de tos, fiebre, dificultad respiratoria asociado a marcado compromiso del estado general con sibilancias y crepitaciones a la auscultación pulmonar asociada a una biometría hemática con recuento leucocitario
prácticamente normal, sin predominio neutrófilo ni linfocitario, sedimentación globular acelerada y estudio
radiográfico con patrón predominante intersticial.

Se precisan más estudios en neumonías extrahospitalarias que evalúen correctamente la incidencia y prevalencia de Mycoplasma pneumoniae, así como la eficacia real de los macrólidos en la evolución de la enfermedad. Para este objetivo, es recomendable un diseño prospectivo.

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Fecha de recibido: 12 de diciembre de 2008
Fecha de aprobado: 28 de dicembre de 2008

 

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