ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL

Secreção na orelha média em lactentes - ocorrência, recorrência e aspectos relacionados⁽¹⁾

Secretion of middle ear in infants - occurrence, recurrence and related factors

Sandra de O. Saes¹, Tamara B. L. Goldberg², Jair C. Montovani³

1. Doutora em Pediatria. Docente, Universidade do Sagrado Coracáo, Bauru, SP.
2. Doutora. Professora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP.
3. Professor livre-docente, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescoc;:o, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP.

(1) Artículo original de Brasil, publicado en el Jornal de Pediatría (Rio J): 2006; 81(2): 133 - 8, que fue seleccionado para su reproducción en la XI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Argentina 2006.

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RESUMEN

Objetivo: O presente estudo objetivou avaliar a ocorréncia e recorréncia de secrecáo na orelha média e os possíveis fatores associados, em 190 recém-nascidos e lactentes observados nos 2 primeiros anos de vida, participantes de um programa de prevencáo, deteccáo e intervencáo interdisciplinar desenvolvido na Clínica de Educacáo para Saúde da Universidade do Sagrado Coracáo.
Métodos: Os recém-nascidos e lactentes foram submetidos mensalmente a anamnese, otoscopia, avaliacáo audiológica comportamental por meio de instrumentos sonoros e tons puros (audiometria pediátrica) e timpanometria.
Resultados: Os resultados revelaram que 68,4% dos lactentes apresentaram um ou mais episódios de secrecáo na orelha média nos 2 primeiros anos, com maior recorréncia para o sexo masculino. A idade de maior ocorréncia foi entre 4 e 12 meses. Quanto mais cedo ocorreu o primeiro episódio, maior foi a probabilidade de recorréncia. Os meses do ano de maior incidencia foram de maio a agosto. Das variáveis estudadas, constatou-se que o período de aleitamento materno exclusivo atuou como um fator protetor. Quanto aos fatores de risco, verificou-se que a presenca tabagismo passivo, refluxo gastroesofágico, alergia respiratória esteve relacionada a recorréncia de efusáo.
Conclusáo: Os achados revelaram a importancia do acompanhamento auditivo periódico para lactentes nos 2 primeiros anos de vida, considerando ser o período crítico para o processo de maturacáo do sistema auditivo, no qual privacóes sensoriais auditivas podem ser responsáveis por seqüelas para o desenvolvimento de fala e linguagem.

Palabras clave: Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (3): 216-24: Otoscopia, otite média, testes de imitáncia acústica.

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ABSTRACT

Objective: The present study aimed at evaluating the occurrence and recurrence of middle ear effusion and possible associated factors in the first two years of life of 190 newborns and infants, participants in the interdisciplinary prevention, detection, and intervention program at the Clínica de Educacáo para Saúde of Universidade do Sagrado Coracáo.
Methods: Newborns and infants were monthly submitted to anamneses, otoscopy, behavioral hearing assessment using sound instruments and pure tones (pediatric audiometry) and tympanometry.
Results: The results revealed that 68.4% of infants presented one or more episodes of middle ear effusion during their two first years, with more recurrence among males. Peak occurrence was between four and 12 months of age and, the earlier the first episode, the higher the probability of recurrence. Greatest incidence was during May and August. It was found that, of the variables investigated, the period of exclusive breastfeeding actuated as a protector factor. With respect of risk factors, it was observed that passive smoking, gastro-esophageal reflux and respiratory allergy were related with the recurrences of effusion.
Conclusion: Findings revealed the importance of periodic auditory follow-up for infants during their first two years of life, considered to be the critical period of auditory system maturation, during which sensory deprivation can be responsible for damage to the development of speech, language and other auditory abilities.

Keywords: Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (3): 216-24: Otoscopy, otitis media, acoustic impedance tests.

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Introducáo

A otite média secretora (OMS) é definida como a presenca de fluido na orelha média sem sinais e sin tomas de infeccáo aguda. É acompanhada por perdas auditivas condutivas, episódicas e variáveis, que podem variar de grau leve a moderado, nao ultrapassando 50 dB. Geralmente ocorre nos primeiros anos de vida e, segundo alguns autores ^1-3, pode ser considerada como responsável por vários tipos de deficiencias do desenvolvimento encontrados em períodos posteriores a infancia.

Nossa prática clínica demonstra que a privacáo sensorial decorrente da OMS, agravada pelo número e pela duracáo dos episódios da doenca, pode afetar a percepcáo da fala e dificultar a compreensáo, principalmente em ambiente ruidoso, e até mesmo prejudicar o desenvolvimento da linguagem da enanca. Portanto, sao fundamentais a preven cáo, a deteccáo e o acompanhamento de doencas otológicas, principalmente daquelas que acometem as crian cas nos prime iros anos de vida.

Todos os recursos disponíveis devem ser utilizados visando detectar a deficiencia auditiva.

Partindo desse pressuposto, o presente estudo objetivou a deteccáo de secrecáo na orelha média nos 2 prime iros anos de vida, por meio da otoscopia, avaliacáo audiológica comportamental, e da timpanometria, bem como sua correla c;ao com os fato res de risco.

Método

Foram selecionados 534 lactentes de O a 2 anos, nascidos entre agosto de 1997 e agosto de 1999, de forma que todos tinham 2 anos ou mais na época estabelecida para a análise dos resultados, ou seja, setembro de 2001. Os lactentes eram participantes de um programa de acompanhamento denominado Programa de Prevencáo, Deteccáo e Intervencáo Interdisciplinar, o qual foi desenvolvido na Clínica de Educacáo para Saúde da Universidade do Sagrado Coracáo de Bauru (SP). Inicialmente, convidaramse as máes, que formaram binómios com os recémnascidos, para participarem do programa. A seguir, as criancas foram agendadas na Maternidade do Hospital Beneficencia Portuguesa da cidade de Bauru (SP), independentemente de apresentarem algum fator de risco para o seu desenvolvimento. Dos 534lactentes inscritos no programa, 190 foram incluídos no estudo, e os outros 344 apresentaram um ou mais critérios de exclusáo. Estes compreendiam: idade gestacional inferior a 37 semanas; diagnóstico de encefalopatia crónica infantil progressiva ou náo-progressiva; atraso neuropsicomotor; disacusia neurossensorial progressiva ou nao; malformacóes e doencas agudas e crónicas da orelha média; antecedentes de lues; peso ao nascimento abaixo de 2.500 g; utilizacáo de fármacos ototóxicos e demais antecedentes de risco para alteracóes auditivas segundo o Joint Committee on Infant Hearing (2000⁴), além de duas faltas consecutivas ou cinco faltas no período de 2 anos.

Por se tratar de um estudo longitudinal, a amostra de 190 lactentes foi considerada suficiente para a análise estática efetuada.

Todos os responsáveis pelos lactentes, ao iniciarem o acompanhamento, foram orientados sobre os objetivos do programa, bem como dos aspectos éticos que reservam total sigilo de identificacáo e individualidade, conforme versa a Resolucáo 196/96⁵ sobre Ética em Pesquisa com Seres Humanos. Na concordancia de tais aspectos, os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento, denominado Autorizacáo para Diagnóstico e Tratamento.

Os sujeitos foram submetidos mensalmente a avaliacáo otoscópica, realizada por médico otorrinolaringologista. Todos os lactentes foram acompanhados por 2 anos; porém, como eram nascidos em períodos distintos, resultou em um acompanhamento de 4 anos. Também foram submetidos a avaliacáo audiológica comportamental realizada por fonoaudi óloga, por meio de instrumentos sonoros (guizo, reco-reco, sino, black black e agogó), apresentados no plano lateral e, após os 6 meses, também no plano vertical; voz da máe ou familiar sem amplificacáo, e audiómetro pediátrico (a partir do nono mes) nas freqüéncias de 500,1.000, 2.000 e 4.000 Hz, com intensidade entre 20 e 80 dB (incrementos de 20 em 20 dB). As respostas foram consideradas de acordo com a idade da crianca, seu desenvolvimento global, seu estado de vigília durante a avaliacáo e as características acústicas do estímulo sonoro utilizado⁶. Os testes foram realizados com o lactente no estado de consciencia, determinado por Brazelton⁷ como estado 5, ou seja, olhos abertos, considerável atividade motora, com movimentos bruscos das extremidades e mesmo alguns sobressaltos espontáneos, reagindo a estimulacáo externa com aumento de sobressaltos ou atividades motoras. As avaliacóes foram efetuadas por dois observadores. Na discordancia dos resultados, um terceiro observador era solicitado, e o sujeito, reavaliado. Tal avaliacáo teve como objetivo determinar o desenvolvimento da habilidade de Iocalizacáo sonora dos lactentes, nao sendo porém objeto deste artigo. Ressaltamos ainda que a avaliacáo comportamental, nesta análise, foi realizada como técnica acessória de julgamento da acuidade auditiva, servindo simplesmente de apoio e complementacáo aos achados da timpanometria. Outro procedimento realizado foi a timpanometria, considerado um recurso importante, pois fornece informacóes sobre as condicóes de mobilidade do sistema tímpano-ossicular e a integridade global das vias auditivas⁸. Tem alta sensibilidade na deteccáo de secrecáo na orelha média caracterizada pela presenca de curvas timpanométricas do tipo B e C2^9,1O. Os resultados timpanométricos foram considerados segundo a classificacáo de Jerger¹¹ e modificados por Nikolajsen¹², ou seja, a secrecáo na orelha média foi constatada na presenca de curvas timpanométricas do tipo B e C2, além da associacáo com os achados otoscópicos.

Em sala sem tratamento acústico, porém com nível de ruído inferior a 40 dB. Para a timpanometria, utilizouse o imitanciómetro AZ-7R da Interacoustics. As audiometrias pediátricas foram realizadas em cabina acústica, e o equipamento utilizado foi o audiómetro pediátrico PA2 da Interacoustics. Os equipamentos foram calibrados segundo os padróes ANSI 3.6 ISO 389.
O critério utilizado para a determinacáo de presenca de secrecáo na orelha média foi a concordancia entre os achados da otoscopia e timpanometria. N a discordancia destes, a alteracáo foi considerada independente do procedimento diagnóstico. A fim de garantir maior confiabilidade entre a otoscopia e timpanometria, os resultados foram submetidos a análise estatística, com índice de concordancia superior a 95%.

Para os casos de confirmacáo de presenca de secrecáo na orelha média, os lactentes eram encaminhados para avaliacáo médica e, após tratamento, retornavam em 15 dias. Se a secrecáo ainda persistisse, era considerada a ocorréncia de apenas um episódio, considerando a possibilidade de permanencia de secrecáo na orelha média por tempo prolongado. Novo episódio só foi considerado após normalizacáo das avaliacóes realizadas.

Os resultados foram submetidos a tratamento estatístico por meio dos testes qui-quadrado e coeficiente de contingencia (C) para a medida de associacáo. As variáveis estudadas foram: sexo, idade, nível socioeconómico, sazonalidade, período de amamentacáo natural, presenca de refluxo gastroesofágico (RGE) , alergias e histórico de tabagismo passivo. Em todos os estudos efetuados, as estatísticas calculadas foram consideradas significativas quando p < 0,0513.

Resultados

Dos 190 lactentes acompanhados, 98 eram do sexo masculino e 92 do sexo feminino. A distribuicáo da ocorréncia e recorréncia de episódios de secrecáo na orelha média, segundo o sexo, encontra-se na Tabela 1. Foi verificado, por meio de estudo estatístico, maior freqüéncia de quatro ou mais episódios para os lactentes do sexo masculino.

Na Figura 1, verifica-se a ocorréncia e recorréncia dos episódios de secrecáo, segundo a idade em meses do lactente.

Dos fato res relacionados ao aparecimento de secrecáo na orelha média, observou-se neste estudo que o período de aparecimento do primeiro episódio esteve diretamente associado a sua recorréncia. o estudo estatístico revelou que os lactentes que tiveram o primeiro episódio após o 6° mes apresentaram menor índice de recorréncia. O inverso foi verificado para os casos em que o primeiro episódio ocorreu anterior ao sexto mes, ou seja, esse grupo apresentou maior número de recorréncia (Tabela 2).

Quanto ao aleitamento materno predominante e a ocorréncia e recorréncia de secrecáo na orelha média, o estudo estatístico evidenciou que quanto maior o tempo de amamentacáo natural predominante, sendo este superior a 10 meses, menor a incidencia do aparecimento do primeiro episódio no primeiro semestre e de recorréncia de quatro ou mais episódios. A relacáo inversa foi verificada no grupo de lactentes com amamentacáo natural predominante por tempo inferior a 6 meses, ou seja, esse grupo revelou maior incidencia de recorréncia e de aparecimento do primeiro episódio no primeiro semestre de vida (Tabela 3).

Nos demais fatores estudados, a presenca do RGE, de manifestacóes alérgicas respiratórias e respiratórias associadas a outros tipos de alergia, revelaram associacáo positiva com a ocorréncia e recorréncia de secrecáo na orelha média, como pode ser observado nas Figuras 2 e 3, respectivamente. Quanto ao tabagismo passivo, verificouse tendencia a associacáo positiva com a recorréncia de episódios de secrecáo na orelha média (Figura 4).

Quanto a sazonalidade, verificou-se maior ocorréncia e recorréncia de secrecáo na orelha média nos meses mais frios do ano, nas estacóes de outono e inverno (57,6%).

Para as variáveis referentes ao nível socioeconómico e cor, nao foi encontrada relacáo significante.

Discussão

A incidencia de secrecáo na orelha média nos 2 primeiros anos de vida é descrita por diversos autores¹⁴, e os achados sao similares aos encontrados no presente estudo (68,4 % ). Tal ocorréncia alerta para a necessidade dos profissionais da saúde e educacáo estarem atentos para as manifestacóes que possam sugerir comprometimento das vias auditivas e implantarem programas que objetivem a prevencáo, o diagnóstico e o tratamento, principalmente pelo fato dos primeiros anos de vida serem considerados como um período crítico para o desenvolvimento.

Quanto ao sexo, o estudo estatístico revelou diferenca significante, com maior recorréncia quatro ou mais episódios - para o sexo masculino. A prevalencia de otite média para o sexo masculino é descrita nos estudos de Birch & Elbrond¹⁵. Para Spila et al. ¹⁶, isso ocorre pelo fato de os meninos apresentarem um transporte mucociliar e funcáo tubária menos eficiente que as meninas. Entretanto, os estudos de van Cauwenberge¹⁷ e Zielhuis et al.¹⁸ nao encontraram maior ocorréncia de secrecáo na orelha média de meninos.

AFigura 1 ilustra maior ocorréncia de secrecáo entre o quarto e o 12° mes de vida. É, portanto, o primeiro ano o período de maior incidencia de secrecáo na orelha média. Dados similares encontram-se descritos na literatura em diversos estudos^19,20.
Verificou-se que o aparecimento precoce do primeiro episódio de secrecáo na orelha média, ou seja, aqueles diagnosticados nos primeiros 6 meses de vida, esteve diretamente relacionado a recorréncia de quatro ou mais episódios de secrecáo, sendo o mesmo observado por estudos nacionais e internacionais^14,19.

A associacáo da secrecáo na orelha média e o período de amamentacáo natural predominante foi estudada, sendo constatada para as criancas que foram amamentadas até os 6 meses, maior recorréncia de quatro ou mais episódios, verificando-se o inverso para os lactentes acima de 10 meses, ou seja, menor índice de ocorréncia e recorréncia. Diversos autores mostraram que há menor índice de otite média em lactentes que recebiam aleitamento materno por tempo prolongado^21,22.

O presente estudo apresentou resultados que reforcam o que se observou na literatura, salientando a importancia do aleitamento materno e a necessidade de maior envolvimento dos profissionais da saúde, que muito tém a colaborar para que tal prática se inicie e se perpetue, favorecendo e propiciando melhor qualidade de vida as enancas.

Outros aspectos estudados, como a presenca de RGE e manifestacóes alérgicas, mostraram associacáo positiva entre eles e a recorréncia de secrecáo na orelha média. Quanto ao tabagismo passivo, verificou-se tendencia a associacáo positiva.

Apesar da presenca de grande quantidade de material e informacóes na literatura científica envolvendo as manifesta cóes otorrinolaringológicas e a doenca do refluxo gastroesof ágico (DRGE), urna pequena quantidade desse material reporta-se as alteracóes da orelha média, incluindo a OMS e a presenca de RGE. White et al.²³, tendo utilizado modelo animal para testar a influencia do RGE na disfuncáo da tuba auditiva, com exposicáo na nasofaringe a pepsina e ao ácido clorídrico, em concentracóes semelhantes ao suco gástrico, observaram disfuncáo da tuba auditiva e do clareamento mucociliar. Poelmans et al.²⁴, ao estudarem pacientes com secrecáo na orelha média e RGE, verificaram remissáo do quadro de otite quando instituído tratamento anti-RGE.

Ressalta-se que no estudo por nós conduzido, o diagnóstico de RGE foi feito segundo os laudos pediátricos fornecidos, des tes nao sendo considerados os procedimentos diagnósticos, as investigacóes e as condutas terapéuticas.

Embora a DRGE seja bastante discutida e enfocada quanto as complicacóes que acarreta, nos casos em que o diagnóstico for confirmado ou existir sintomatologia correspondente, atencáo especial deve ser dada ao aspecto auditivo, considerando os riscos de secrecáo na orelha média e as características insidiosas dessa doenca, principalmente em lactentes.

Diversos estudos objetivaram pesquisar a relacáo entre OMS e alergia, sendo os resultados controversos. Alguns autores nao observaram interacáo^22,25, enquanto outros verificaram associacáo positiva, sendo os fenómenos atópicos considerados fatores de risco para as otites^26-28.

Contudo, os resultados desses estudos e do nosso alertam para a necessidade de pesquisas contínuas sobre o tema e controle alérgico de pacientes portadores de secrecáo na orelha média, o que poderia minimizar ou extinguir essas ocorréncias e seus agravos, promovendo melhor qualidade de vida aos pacientes.

A associacáo do tabagismo passivo com secrecáo na orelha média é descrita por diversos autores^19,29,30. Analisando os achados deste estudo e as evidencias descritas na literatura consultada, o tabagismo passivo deveria ser amplamente combatido por profissionais da saúde, educacáo e do sistema governamental, trazendo benefícios para a saúde do fumante e daqueles que com ele convivem.

A maior ocorréncia e recorréncia de secrecáo na orelha média, nos meses mais frios do ano, relaciona-se ao aumento dos processos infecciosos e inflamatórios das vias respiratórias e conseqüentes obstrucóes de vias aéreas superiores, tuba auditiva e otites, observado nesse período. Dados similares foram encontrados nos estudos de Hubig & Costa Filho¹⁴; Pereira & Ramos¹⁹; Midgley et al.³¹

Na análise socioeconómica da amostra, nao foi considerado o convívio com outras criancas, bem como a perman éncia em bercários ou creches, embora isso seja um fator de risco para a presenca de secrecáo na orelha média, discutido na literatura.

No presente estudo, nao foi observada diferenca estatisticamente significante entre os diferentes níveis sociais, o que pode ser atribuído ao fato de terem sido consideradas apenas as características económicas da família e as orienta cóes sistemáticas, as quais favorecem condutas mais apropriadas e facilitadoras, prevenindo a ocorréncia de problemas de saúde. Segundo Hubig & Costa Filho¹⁴; Roberts et al.²⁰, o nível socioeconómico nao deve ser visto isoladamente, mas dentro de um contexto que envolve condicóes gerais, ambientais, nutricionais e de saúde.

Quanto a cor, há prevalencia de otite média para a raca branca, sendo menos freqüente na raca negra³², contudo tal prevalencia nao foi verificada em nosso estudo.

O presente estudo revelou alta incidencia de episódios de secrecáo na orelha média em lactentes, alertando para a necessidade de maior atencáo por parte dos pais, educadores e profissionais da saúde para os problemas otológicos da primeira infancia, os quais podem acarretar perdas auditivas que, embora nao inviabilizem a aquisicáo da linguagem, podem comprometer o desenvolvimento das habilidades lingüísticas, com reflexo no desempenho escolar. Saber que a crianca tem um problema auditivo é importante, porém nao é tudo. É relevante também orientar e explicar aos pais e educadores as condutas que devem tomar a fim de participarem mais ativamente da prevencáo do problema, ajudando no desenvolvimento nao só auditivo e de linguagem, mas promovendo urna melhor qualidade de vida a seus filhos.

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