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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.43 n.3 La Paz ago. 2004

 

COMUNICACION BREVE

Corticoides inhalatorios

Inhaled corticosteroids

Drs. Alfredo Mendoza Amatller, Samara Gorena Antezana**

* Pediatra ­ Inmuno Alergólogo, Jefe de la División de Emergencias. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U.", La Paz"­ Bolivia.
** Médico Pediatra, La Paz ­ Bolivia.

Artículo recibido 1/12/04, aceptado para publicación 12/12/2004.



Introducción

El papel que cumple el proceso inflamatorio en la etiología del asma ha sido claramente establecido por innumerables trabajos y refrendado por consensos del tratamiento de esta patología. Esta evidencia se base en parte en estudios que han revelado una mejoría significativa en la sintomatología asmática cuando los pacientes son tratados con corticoides inhalatorios o sistémicos.

En la actualidad se considera que los corticoides inhalatorios son la terapia disponible de mantenimiento a largo plazo más efectiva para los casos de asma leve, moderado o grave persistente.

Los corticoides inhalatorios, introducidos en la década del 70, nacen de la modificación química de compuestos usados en dermatología, con actividad anti-inflamatoria tópica extremadamente elevada (aproximadamente 600 veces más potente que la prednisolona), con escasos efectos colaterales sistémicos a causa de la rápida metabolización hepática.

Sin embargo a pesar de innumerables trabajos científicos publicados todos los meses en los últimos 10 años y tener disponibles numerosos protocolos de tratamiento del asma, aún quedan zonas de sombra acerca del empleo de estos fármacos.


¿Qué compuesto elegir?

Actualmente los corticoides inhalatorios disponibles en el mercado no son todos iguales en su potencia anti-inflamatoria, sin embargo el problema desde el punto de vista practico tiene poca importancia, debido a que en ocasiones es suficiente una corrección de la dosis para obtener el mismo resultado terapéutico.

Podemos señalar que la fluticasona tiene una actividad anti-inflamatoria doble con respecto a la beclometasona y que ésta tiene una actividad igual a la budesonida pero el doble de la flunisolida. Los efectos colaterales negativos no derivan solamente de la potencia del esteroide (más activo más peligroso) sino también de la biodisponibilidad de la molécula, es decir la cantidad de fármaco que se hace disponible a nivel sistémico; la parte del fármaco que es inhalada es totalmente absorbida, mientras que la parte que impacta sobre la faringe (en ocasiones hasta el 90% de la dosis del spray pre-dosado) es deglutida y después absorbida por el tracto gastrointestinal y se hace disponible a nivel sistémico en relación a la mayor o menor capacidad del hígado de metabolizarla, sin embargo si se utiliza una aerocámara, se anula la parte de la droga que es deglutida (permanece toda en las paredes del espaciador).

Por estos motivos la elección del preparado (todos tienen características más o menos iguales) debe basarse en la exigencia de adaptar el mismo a cada paciente y a cada edad con el objetivo de recomendar el tipo de erogación más conveniente en cuanto a comodidad y sobretodo eficacia de la inhalación.

Todos los fármacos van regulados en relación a la diferente potencia de los mismos y por esto la fluticasona puede ser utilizada aproximadamente a mitad de dosis de la beclometasona; También el tipo de erogador adoptado condiciona la dosis de emplear: con el sistema Turbohaler la budesonida que tiene actividad prácticamente igual que la beclometasona puede ser usada a la mitad de la dosis, en virtud del casi doble porcentual de fármaco que con este dispositivo llega al pulmón.


¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?

Sobre este punto existen las mayores diferencias de opinión, el proyecto GINA (Iniciativa Mundial para Asma), guía patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, afirma que puede probarse una reducción/suspensión de la terapia después de no menos de tres meses de control de la sintomatología. La literatura médica ha demostrado que con el tratamiento con corticoides inhalatorios se obtiene primero el control de la sintomatología (dos semanas), después la corrección de la espirometria (un mes) y por último la pérdida de la labilidad bronquial al esfuerzo (dos meses).

Por estos motivos creemos que todos estos elementos deben guiar nuestra decisión, aunque es también importante señalar que en los niños con asma leve o moderado persistente (90% de la población infantil con asma) el tiempo de tratamiento puede ser mucho más corto que en los adultos.


¿Es útil asociar los corticoides inhalatorios con otros fármacos en el tratamiento?

Definitivamente útil es la asociación entre los corticoides inhalatorios y los beta 2 agonistas de hemivida larga; las ventajas demostradas por esta asociación son por lo menos dos: un mejor control de la sintomatología asmática sin la necesidad de aumentar la dosis de esteroides inhalatorios en las formas más graves de la enfermedad y la más rápida remisión de la misma; esta última indicación es muy frecuente en pediatría debido a que con la terapia esteroidea inhalatoria síntomas tales como el asma de esfuerzo y la tos nocturna tardan algunas semanas en mejorar, el beta 2 agonista de hemivida larga permite en cambio una inmediata resolución de los problemas lo que conlleva la mejor calidad de vida del paciente y su familia; actualmente todas las guías de tratamiento recomiendan esta asociación en el asma leve o moderado persistente.

Resulta también útil añadir al tratamiento esteroideo inhalatorio, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, que en muchos ensayos clínicos randomizados han demostrado un más rápido control de la síntomatología, con la posibilidad de disminuir la dosis del esteroide en un tiempo más corto; es de hacer notar que los anti-leucotrienos se utilizan exclusivamente en combinación con esteroides inhalatorios o sistémicos.


¿Cuáles son los efectos colaterales?

Como sucede con todas las intervenciones terapéuticas, existen riesgos y beneficios con el uso de corticoides inhalatorios en niños con asma. Dentro de los beneficios se incluyen una mejoría considerable en todos los resultados mensurables de asma en niños tratados con estos fármacos; los riesgos, a pesar de ser menos estudiados, pueden incluir aquellos ligados al impacto directo del fármaco a nivel oro-faringeo (candidiasis) o laringeos (disfonia); estos problemas son mucho más raros en el niño respecto al adulto probablemente porque en el niño se utiliza una dosis más baja y es más común el uso de los distanciadores; con el uso del Turbohaler existe un mayor depósito orofaringeo no siempre completamente evitable con los lavados bucales.

Uno de los aspectos más debatidos es aquel referido al retardo en el crecimiento lineal; los esfuerzos realizados para determinar el efecto de los esteroides inhalatorios sobre este punto han estado confundidos por el hecho de que aquellos niños con un control insuficiente de la enfermedad tienden a presentar retraso en el crecimiento, tienen periodos mayores de tasas de retraso en el crecimiento antes de la pubertad, llegan a la pubertad de manera más tardía en comparación con los sujetos no asmáticos y a menudo requieren de esteroides sistémicos de manera intermitente.

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el grupo colaborativo Cochrane ha demostrado que la administración de 200 mcg de beclometasona con dos dosis diarias en niños con asma leve y moderado reduce significativamente la velocidad del crecimiento lineal durante 7-12 meses, sin embargo no se conoce si se producen efectos similares con otros corticoides inhalatorios como la budesonida y la fluticasona que tienen una más baja biodisponibilidad sistémica; el estudio en cuestión también menciona que no se sabe si existe una "puesta al día" significativa en el crecimiento si se suspende el uso del fármaco. Todos estos datos sugieren que el uso de corticoides inhalatorios deben mantenerse en las dosis más bajas que controlan adecuadamente la enfermedad y que sería prudente utilizar un esteroide inhalatorio con efectos sistémicos potencialmente menores que la beclometasona.

Otras revisiones también han determinado que si bien la inhibición del crecimiento lineal es detectable cuando se incrementan las dosis de los corticoides inhalatorios, no existe asociación con una reducción en la estatura final; las dosis moderadas no están asociadas con cambios significativos en la densidad ósea sin mayor riesgo de fracturas.

En conclusión el problema de la disminución del crecimiento lineal con los corticoides inhalatorios es un problema casi inexistente para la gran mayoría de los niños que necesitan dosis bajas y por períodos breves de tratamiento; de todas formas siempre es oportuno llevar la dosis y el tiempo del tratamiento al mínimo necesario y poner en práctica todas las técnicas con el objetivo de disminuir la absorción sistémica (espaciador en lo posible con válvula y lavado orofaringeo después de la inhalación).

Un problema de gran interés en pediatría es el eventual efecto inmunosupresor causado por los corticoides inhalatorios; el problema más común es el referido a la candidiasis orofaringea, de hecho encontrada exclusivamente en los ancianos y en el tratamiento hecho sin distanciadores y con más de dos suministraciones diarias. Más allá de esta banal condición, los esteroides inhalatorios no se asocian con un mayor riesgo de enfermedades virales graves y el uso de estos fármacos no se encuentra incluso entre las precauciones de adoptar en la utilización de vacunas con virus vivos atenuados.


Referencias

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