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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.43 n.3 La Paz ago. 2004

 

RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*

Infección por Varicela y Vacuna contra Varicela en el Siglo XXI

Vásquez M. Pediatr Infect Dis J 2004;23:871-2.

* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel


La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomiendan la vacunación con virus vivo atenuado varicela zoster en todos los niños sanos mayores de 12 meses susceptibles a varicela, adolescentes y adultos. Antes de licenciarse la vacuna un estudio a doble ciego controlado con placebo mostró alta eficacia (96 a 100%).

Durante la era pre-vacunal la cifra anual de presentación era de alrededor de 4 millones, con 11,000 hospitalizaciones y aproximadamente 100 fallecían, siendo la complicación más común sobreinfección y compromiso del sistema nervioso central.

En los EEUU la vacuna se emplea hace nueve años y durante este tiempo la incidencia disminuyó sustancialmente; el 2003 el CDC reportó reducción en algunos estados de más del 84% entre los años 1990 y 2001. Las complicaciones inherentes a la enfermedad también se han reducido de forma interesante, es el caso de las infecciones invasoras por Streptococcus Grupo A las cuales se han abatido de 27 a 2%.


La erupción de la varicela

La varicela es una infección sistémica altamente contagiosa caracterizada por fiebre y erupción cutánea de tres a cinco días de duración, más confluente en el tronco y cabeza que en las extremidades; habitualmente el niño infectado desarrolla 250 a 500 vesículas. En el niño vacunado la cantidad de lesiones en piel (más máculas que vesículas) y los síntomas sistémicos son mucho más leves.


Reto en el diagnóstico de la varicela

El diagnóstico de la varicela es clínico y se basa en la presencia de lesiones vesiculares muy características, en tanto que en la varicela en el niño previamente inmunizado es atípica y el diagnóstico suele ser un reto. Debido que la enfermedad es cada vez menos frecuente muchos médicos jóvenes tienen alguna dificultad para diagnosticar la enfermedad; en estos casos la información epidemiológica y la historia de exposición reciente a varicela son de gran ayuda. Cabe resaltar que no existe una prueba diagnostica que haya sido adecuadamente estudiada.

En el diagnóstico diferencial de la varicela atípica (post vacunación) debe incluirse padecimientos como herpes simple, ricketsiasis, impétigo, reacciones alérgicas (incluyendo síndrome de Steven-Johnson), dermatitis de contacto, exantemas por Coxaquie y picaduras de insectos. Otro hecho interesante es que la varicela en el paciente vacunado puede diseminarse a personas susceptibles, por esto es necesario tomar precauciones para evitar el contagio.


Controversias respecto a la efectividad de la vacuna contra varicela

Efectividad a largo plazo. La respuesta humoral y celular al virus de la varicela (VZV) son importantes para mantener inmunidad después de la infección natural o de la vacuna. Se sabe que el nivel de anticuerpos generados después de la vacuna son inferiores al de la infección natural, pero capaces de proteger y persistir por décadas; en un estudio de caso control se demostró que la vacuna confiere protección más de ocho años después de la vacunación y debido al hecho que el VZV aún circula en la comunidad se cree que la inmunidad en los niños vacunados se potenciaría con las infecciones subclínicas.

Edad al momento de la vacunación. Un estudio evaluó niños con varicela y no encontró diferencia significativa en la efectividad de la vacuna en quienes recibieron antes de los 15 meses, comparado con los vacunados ≥ 15 meses, pero encontraron que la efectividad de la vacuna en el primer año después de la vacunación fue sustancialmente menor en aquellos vacunados antes de los 15 meses. Datos disponibles recomiendan que la inmunización debe efectivizarse entre los 12 y 15 meses de edad.

Vacuna contra varicela y MMR. El Red Book de la AAP recomienda tener precaución en emplear la vacuna contra varicela dentro de los 28 días de aplicada la MMR (rubéola, paperas, sarampión), debido que se han observado más casos de varicela en pacientes vacunados quienes recibieron MMR antes de los 30 días. La respuesta inmune a la vacuna contra varicela se altera por la fracción anti-sarampionosa de la MMR si ésta se aplica antes de los 30 días, sin embargo cuando ambas son aplicadas en forma simultánea se confiere inmunidad adecuada y obviamente menos casos de varicela en los niños que recibieron esta vacuna.

Herpes zoster después del uso generalizado de la vacuna contra varicela

Modelos matemáticos han sido empleados para predecir si los niveles de vacunación y su inmunidad a varicela alteran la epidemiología de herpes zoster. Brisson y col. postulan que con una cobertura de vacunación del 90%, existe un 30% de incremento en la incidencia de herpes zoster y este efecto puede durar más de cuatro décadas, por esta razón el CDC ha establecido un sistema de vigilancia activa y recientemente reportó un incremento de este padecimiento en niños, con cifras que se aproximan a la de adultos.

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