ARTICULO ORIGINAL

Intoxicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos "Ismaelillo" del Hospital del Niño " Dr. Ovidio Aliaga Uria" (1997 - 2003)

Poisoning at "Ismaelillo Intensive Care Unit" of Hospital Del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" (1997 ­ 2003)

Dr. José A. Seoane Flores*

* Pediatra y Neonatólogo. Pediatra de Guardia en la Unidad de Cuidados Intensivos "Ismaelillo" del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga U. de la ciudad de La Paz.
e-mail: dr_seoane@hotmail.com

Artículo recibido 20/9/2004, devuelto para corregir 10/11/2004 y fue aceptado para publicación 8/12/2004.

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Resumen

Se analizó: edad, sexo, agente tóxico, causa de intoxicación, mortalidad y estancia en el servicio.

El grupo etáreo más afectado fue el de lactantes menores con 33 casos correspondiendo al 31.13% del total de intoxicados. Hubo un ligero predominio masculino 53 pacientes, frente a 50 pacientes de sexo femenino.

Las intoxicaciones no medicamentosas constituyeron el 82.08% destacando en primer lugar a los órganofosforados con 48 casos (45.28%), en cambio los medicamentos representaron sólo el 18% predominando los salicilatos con 8 casos, (7.54%).

La causa de intoxicación más frecuente fue la accidental y en la mayoría de los casos ocurrió en el hogar. Fallecieron 12 pacientes siendo un 11.32% del total de intoxicados. El tiempo promedio de estancia en el servicio fue de 3 días.

El artículo recomienda medidas de prevención, educación, utilización del jarabe de Ipeca, carbón activado y, fundamentalmente, la necesidad de crear el centro de intoxicados.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (3): 144-8: Tóxico, intoxicaciones, drogas.

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Abstract

We studied 106 poisoned children admitted to the Intensive Care Unit of Hospital del Niño "Dr. OvidioAliaga Uría", in La Paz between January 1997 and June 2003. This is 2.87% of total ICU admissions which compared to the 10 previous years (4.36%) shows a decrease of admissions through the ICU.

Age, sex, toxic agent, cause of poisoning, mortality and length of stay at the ICU were analized. Young infants were the most affected age group (33 cases), 31.13% of the total number. There was a slightly higher incidence in male patients (53 cases) than in female patients (50 cases). Non-drug poisoning made up 82.08% of all cases of which the main cause were phosphate substances, 45.28% (45 cases). On the other hand drug poisoning made up only 18% of which 7.54% were due to ingestion of salicilates (8 cases).

The most frequent cases were due to accidental poisoning and mostly at home. 12 patients died, making up 11.32% of the total number. Average length of stay was 3 days.

The article recommends preventive measures, education, use of Ipecac syrup, activated carbon and most important the need to create a Poison Center.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (3): 144-8: Toxic substances, poisoning, drugs.

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Las intoxicaciones, en general, son un problema de salud pública, creciente en la mayor parte de los países, y aunque el número de muertes por esta causa ha disminuido, todavía se ubica entre la primeras diez primeras causas de mortalidad y de morbilidad, especialmente en la edad infantil^(1-2-3). En algunos países como México y Estados Unidos se constituye en la tercera causa de mortalidad en niños en edad pediátrica.^(4-5)

La exposición a los tóxicos en la infancia ocurre por diversas causas, entre ellas: accidental, criminal, medicación (automedicación y/o sobredosis), adicción, suicida y yatrogénica^(3-6-7).

En general, las intoxicaciones representan aproximadamente el 10% de los ingresos a las unidades de cuidado intensivo pediátrico^3-8, con una mortalidad variable que va del 3% al 10%.

La mayor parte de las intoxicaciones ocurren en el hogar^,9-10-11-12 la escasa seguridad de envases, los recipientes con colores y dibujos llamativos o de olores agradables y la falta de supervisión son factores que contribuyen a que ocurran estos accidentes.^(13-14)

En la década pasada se realizó un estudio sobre el tópico en el mismo servicio, (3 años y 3 meses) contemplando una muestra de 77 casos, en el mismo se informa que los casos de intoxicaciones fueron un 4.36% del total de ingresos a la UCIP con una mortalidad de 13%.⁽¹⁵⁾

Lo anterior ha motivado una revisión posterior sobre el mismo tópico en el mismo servicio, con el fin de evaluar su evolución y establecer las bases para futuros programas de prevención y tratamiento. Fundamentalmente en nuestro medio, insistir en la necesidad de implementar el Centro de Intoxicados.

Objetivos

General. Determinar la casuística de pacientes intoxicados que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Niño de la Ciudad de La Paz, en el período de enero de 1997 a junio de 2003.

Específicos. Establecer la prevalencia de intoxicaciones en la UCIP en relación a la década pasada, conocer la causa principal de intoxicación, determinar el grupo etáreo más afectado, establecer la mortalidad, precisar el tiempo promedio de estancia en la UCIP, y poder determinar falencias en el manejo de intoxicaciones.

Material y métodos

Se revisaron en forma retrospectiva los expedientes de pacientes ingresados con diagnóstico presuntivo de intoxicaciones a la Unidad de Cuidados Intensivos "Ismaelillo" del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz, correspondientes al período comprendido entre Enero de 1997 y Junio de 2003, totalizando un tiempo de 5 años y 6 meses.

El diagnóstico de intoxicación en UCI se realizó en base a: antecedentes de exposición, absorción y/o ingestión, cuadro clínico compatible y respuesta al tratamiento. No se documentaron los casos con las pruebas laboratoriales correspondientes, al no existir en nuestro medio un laboratorio toxicológico.

Se excluyeron del presente trabajo los casos de intoxicación indeterminada, por alimentos y por mordedura de animales venenosos.

Se seleccionaron 106 historias clínicas, obteniéndose datos de las siguientes variables: edad del paciente, sexo, tóxico ingerido, causa de intoxicación, días de permanencia en la UCIP y mortalidad.

Resultados

En el período investigado de 5 años y 6 meses, ingresaron a la UCIP 3689 pacientes, de los cuales 106 (2.87%) correspondieron a intoxicaciones (figura 1).

El grupo etáreo más frecuente fue el de lactantes menores con 33 pacientes (31.13 %); seguido por 27 lactantes mayores (25.47%); 18 preescolares (16.99%) y 12 recién nacidos (11.32%), predominando en estos últimos la causa accidental. Finalmente 10 escolares (9.43%) y 6 adolescentes (5.66%), en los que predomina la causa suicida (figura 3 y cuadro 1).

Se encontró una discreta predominancia del sexo masculino con 56 casos (52.83%) y femenino con 50 casos (47.17%).

La causa predominante de intoxicación correspondió a la accidental con 52 casos (49.06%). Además, destaca la causa criminal con 30 pacientes (28.30%); suicida en 9 casos (8.49%), por medicación (automedicación y/o sobredosis) en 8 casos (7.55%) y finalmente yatrogénica con 7 casos (6.60%) (cuadro 1).

Las intoxicaciones no medicamentosas prevalecieron con 87 casos (82.08%) frente a 19 casos (17.92%) de intoxicaciones por medicamentos (cuadro 2). En las primeras destacan compuestos órganofosforados en 48 pacientes (45.28%); seguidos por monóxido de carbono en 25 pacientes (23.58%); fósforo blanco con 7 pacientes (6.62%); órganoclorados en 2 pacientes (1.89%); finalmente anilina, hierro, alcohol, hidrocarburos y nitritos con 1 paciente cada uno (0.94% cada uno).

Las intoxicaciones medicamentosas correspondieron a 8 casos por salicilatos (7.54%); ácido nalidíxico con 4 casos (3.77%), cinarizina y carbamazepina con 2 casos respectivamente (1.89%); finalmente, digoxina, barbitúricos y antihistamínicos con 1 caso cada uno (0.94%). (cuadro 2).

Murieron 12 pacientes, lo que corresponde a un 11.32% de mortalidad por intoxicación (Figura 4).

En el cuadro 3 se puede ver la relación entre mortalidad y agente tóxico de los cuatro decesos por fósforo blanco dos fueron lactantes mayores y dos pre-escolares, todos ellos por causa accidental; los tres fallecidos por intoxicación salicílica fueron lactantes menores, dos por medicación y uno por causa iatrogénica; el monóxido de carbono causó dos muertes de lactantes menores y una de lactante mayor, todas por accidente; un pre-escolar falleció por órganofosforados de causa criminal; finalmente una sobre-medicación con barbitúricos fue causa de muerte de un recién nacido.

El tratamiento contempló manejo de vía aérea, oxigenoterapia, ventilación, soporte hemodinámico, monitorización, lavado gástrico en los casos indicados, y tratamiento específico para el tipo de intoxicación. No se encontró ningún caso en el que se haya utilizado jarabe de Ipeca ni carbón activado, posiblemente debido a la ausencia de estos productos en nuestro mercado, tampoco se realizó diálisis peritoneal, ya que no se cuenta con un laboratorio toxicológico que determine niveles séricos de los tóxicos.

Otro aspecto de interés, que se desprende de las historias clínicas es que ni pacientes, familiares e incluso médicos de área tuvieron acceso a información apropiada sobre manejo inmediato de una intoxicación, ni sobre el potencial tóxico de ciertos compuestos y las recomendaciones necesarias.

El tiempo promedio de estancia en la UCIP "Ismaelillo" fue de tres días.

Discusión

Los pacientes intoxicados son y probablemente seguirán siendo una causa importante de ingreso a las unidades de cuidados intensivos pediátricos, en especial en nuestro servicio por tratarse de un centro de concentración de la cuidad de La Paz, al cual son remitidos pacientes en edad pediátrica de diferentes centros hospitalarios.

Este trabajo nos muestra una disminución leve de ingresos a la UCIP por intoxicación, comparativamente al estudio anterior¹⁵ (figura 2), las causas no medicamentosas fueron preponderantes; pudiendo explicarse esto, por el incremento observado en este estudio de las causa accidental y criminal; contradictoriamente a lo publicado en la literatura.^{2-3-6-15-16-17-18-19-20}. Las intoxicaciones por órganofosforados se constituyen en la mas frecuente, 45.28%, de todas las intoxicaciones admitidas a la UCIP.

En cuanto a las intoxicaciones medicamentosas, se vio una disminución notable en relación al estudio pasado¹⁵ (de 53.5% a 18%). Los salicilatos siguen predominando en este estudio al igual que el anterior con el 7.55%, y a diferencia de otros trabajos publicados no encontramos intoxicación por acetaminofen^21-22-23-3. Sorprende la alta frecuencia de intoxicaciones en edades tempranas (lactantes menores y mayores) presentada en este estudio a diferencia de lo establecido en la literatura en la que predomina la edad preescolar^{2-4-15-16-17-18-22}.

En escolares y adolescentes predominó la causa suicida, probablemente atribuida a alteraciones de conducta propias de estos grupos etáreos^25-26

La mortalidad (11.32%) demostrada en el presente trabajo es menor que la del estudio anterior¹⁵, esta última cifra esta acorde a lo reportado en la literatura.^{2-3-7-15-16-17-18-19}. El tiempo de estancia depende del tóxico ingerido y del manejo del tipo de intoxicación, así la estancia mas larga fue por intoxicación por fósforo blanco, debido al manejo y complicación de esta entidad^5-27-28-29.

Llama la atención en este trabajo la incidencia de intoxicación por fósforo blanco, no reportado en el anterior estudio¹⁵; constituyéndose en la intoxicación con mayor mortalidad, junto con el monóxido de carbono y los salicilatos.

Por ultimo, es fundamental puntualizar recomendaciones que permitan disminuir, en nuestro medio, la morbimortalidad por esta entidad:

1. Reiterar la importancia de la educación a familiares de lactantes y preescolares por parte del personal de salud, en todo contacto con ellos, dada la mayor frecuencia de intoxicaciones en estos grupos etareos.

2. Recomendar a las autoridades respectivas (alcaldía, ministerio público, MSE etc), la urgente necesidad de establecer normas estrictas sobre venta, rotulación y peligros que significa la venta no controlada de insecticidas, raticidas y productos pirotécnicos.

3. Resaltar la aparición del fósforo blanco como causa de intoxicación, inexistente en el estudio de la pasada década (1985-1988). Esta situación es preocupante por lo que se debe insistir en el cuidado extremo en la manipulación de este producto (juegos pirotécnicos) por los niños.

4. Por persistir las intoxicaciones por salicilatos en lactantes menores, se debe realizar un programa de información al público para evitar su uso en lactantes. Es importante señalar además que los salicilatos han sido desaconsejados en niños por su asociación con el síndrome de Reye.^21-26-30-31 aunque continua siendo causa frecuente de intoxicación. ^34-35

5. Gestionar la provisión adecuada de fármacos que no existen en el mercado nacional, para el manejo adecuado de estos pacientes, promover y gestionar la fabricación y/o importación del jarabe de Ipeca, ya que constituye un medicamento susceptible de ser usado en el hogar con precaución ya que su abuso están siendo cuestionado ^40-41, así mismo se debe solicitar a las autoridades la provisión de carbón activado en los centros hospitalarios.^{27-28-29-32-33-36-37}

6. Plantear la urgente necesidad de implementar el centro regional o nacional de intoxicados dotado de un laboratorio toxicológico, como los que existe en la mayoría de los países y cuya gestión la deben encarar las autoridades en salud.^31-38-42

7. Por constituir la edad pediátrica la de mayor riesgo, se sugiere que la UCIP "Ismaelillo" del hospital del niño, se constituya además en "Centro de Intoxicados", con la provisión del software respectivo, línea telefónica directa de urgencia para los requerimiento de la población y del personal de salud; así como, la implementación del laboratorio toxicológico.

8. Finalmente, se concluye en la necesidad de elaborar el plan nacional de control de intoxicaciones que comprenda la prevención, vigilancia y manejo de las mismas.

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