Guías de la OMS para el manejo de la malnutrición severa en hospitales rurales de Sud África: efectos sobre la tasa de letalidad y la influencia de factores operacionales

Ashworth A, Chopra M, McCoy D, Sanders D, Jackson D, Karaolis N, Sogaula N, Schofield C. Lancet 2004;363:1110-5.

* Compiladores: Drs.: Eduardo Aranda Torrelio y Ana María Aguilar Liendo

La desnutrición esta asociada a más del 60% de muertes de menores de cinco años, en su forma severa puede alcanzar un letalidad de 50% en ausencia de manejo adecuado. Con el objetivo de reducir la letalidad por desnutrición, la OMS ha desarrollado lineamientos enmarcados en 10 pasos que cubren todas las complicaciones asociadas a la desnutrición como hipoglicemia, hipotermia, deshidratación, transtornos electrolíticos, infección, deficiencias de micro-nutrientes y la realimentación en las fases de estabilización y de crecimiento compensatorio.

El artículo evalúa la factibilidad de la aplicación de los 10 pasos en dos hospitales rurales de Sud África.

Material y métodos

Se estudiaron a niños admitidos por desnutrición severa en dos hospitales rurales de Sud Africa (Sipetu y Mary Theresa), en el periodo pre-intervención 1997­2000 y post-intervención 2000-2001.

Mediante revisión de expediente clínicos y observaciones puntuales se evaluaron aspectos sobre calidad de atención, condiciones de la sala, monitoreo y registro de signos vitales, alimentación, administración de medicamentos, tiempo de contacto enfermera/niño, higiene del personal, actividades de juego y sesiones de educación durante la admisión, manejo cotidiano incluyendo fines de semana. Las observaciones se realizaron en horarios diurnos y nocturnos. .

Se realizaron auditorias médicas por expertos en todos los casos de fallecimiento, para determinar la causa de muerte relacionadas al cumplimiento de los 10 pasos.

Resultados

Se contó con un universo de 71 y 145 niños de Sipetu antes y después de la intervención, respectivamente con a 26 y 48 niños en Mary Therese. No hubo diferencias en edad. En entre los hallazgos se citan: errores en el diagnóstico de desnutrición severa, mejora de practicas especialmente en aquellas que antes se realizaban equivocadamente como uso de diuréticos, sales de hierro en la primera semana y líquidos intravenosos innecesariamente. Los cambios en la alimentación demandaron más tiempo, aunque se lograron de forma exitosa. No se completo el paso 10 que incluye el componente de estimulación ni se realiazó seguimiento comunitario. En el Hospital de Mary Therese la letalidad bajo de 46 a 21 %, en Sipetu de 25 a 18 %, en este último incremento después del cambio del equipo capacitado. La mayoría de las muertes ocurrieron después del cuarto día de internación. Septicemia (más 43%) fue la primera causa en ambos hospitales, seguida de deshidratación con alteraciones electrolíticas, y sobrehidratación. La mitad de las muertes se atribuyeron a errores de médicos ó de enfermería. Se consideró, que 37 de 46 fallecimientos pudieron evitarse.

Discusión

Se resalta la reducción de la letalidad y mejorías en la calidad de atención, aunque sin conseguir los niveles alcanzados en otros hospitales similares con la aplicación de las mismas normas. Las auditorias revelaron que algunas muertes pudieron ser evitadas, la falencia mas notoria fue la falta del uso de antibióticos en sepsis o en infecciones no detectadas precozmente. En los decesos por deshidratación o sobre hidratación se observaron errores de enfermería.

Aspectos como la moral, la falta de motivación, compromiso y personal insuficiente, influyeron en la calidad de desempeño.

El artículo finaliza mencionando que el proceso de mejoramiento de calidad requiere de infraesructura adecuada, liderazgo, supervisón con apoyo, capacitación en pre-grado. El enfoque debe ir acompañado de una iniciativa en el sistema de salud, y en los niveles gerenciales, dicha iniciativa beneficiará la calidad de atención para otros pacientes no necesariamente desnutridos severos.