RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*

Listeriosis

Posfay-Barbe, Wald ER. Pediatr Rev 2004;25:151-6.

* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel

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Historia

La Listeria monocytogenes (LM) fue aislada el año 1926 como microorganismo responsable de la mononucleosis en conejos y cerdos de Guinea. Diez años después el agente fue reportado como causa de infección perinatal y en la actualidad se le reconoce su invasividad sobre todo en recién nacidos, gestantes, ancianos e inmunodeprimidos.

Microbiología

Es un bacilo móvil, Gram positivo, anaerobio facultativo que crece en agar sangre. En especimenes clínicos el organismo puede ser Gram variable y adopta formas cocoides, diplococos o difteroides dando lugar a confusiones durante su identificación; es capaz de tolerar temperaturas muy bajas, pH elevado y altas concentraciones de sal, lo cual le permite replicarse en el suelo, agua, alcantarillas, abonos, comida animal y comidas refrigeradas contaminadas. Puede sobrevivir muchos meses en el suelo, pero es eliminado por antisépticos y pasteurización.

Sólo cuatro de siete especies son patógenas para el humano. Muchas infecciones son producidas por tres serotipos: 1a, 1b, 4b; este último es responsable de la mayoría de los brotes de listeriosis.

Epidemiología

La Listeria sp. tiene distribución mundial, sin embargo la enfermedad en humanos es observada con mayor frecuencia en países desarrollados. Es causa importante de zoonosis ya que infecta una variedad de animales (cachorros domésticos, roedores, anfibios, peces y artrópodos) y más de 17 especies aviarias.

El patógeno puede ser transmitido de animales a humanos. La transmisión vertical de la madre al neonato ocurre por vía transplacentaria o a través del canal del parto infectado. La infección cruzada en unidades neonatales por contacto con aceite mineral empleado para el aseo de los lactantes es causa de brote nosocomial.

Muchos alimentos son contaminados por LM (pescado, vegetales, aves, res, pollo procesado y leche). Aproximadamente 15 a 70% de los "hot dogs" están contaminados con LM. La Listeria también se ha encontrado en 5% de heces fecales de adultos sanos.

La dosis infectante es desconocida pero se estima entre 104 a 106 microorganismos por gramo de producto ingerido, aunque puede ser menor en huéspedes inmunodeprimidos o pacientes con pH gástrico disminuido. El periodo de incubación se estima en tres semanas.

Patogénesis

La infección sistémica ocurre frecuentemente después de la ingestión de comida contaminada con LM; el agente cruza la barrera mucosa del intestino y una vez en el torrente circulatorio se disemina a cualquier sitio del organismo, aunque tiene gran predilección por el sistema nervioso central y la placenta. Mientras circula la bacteria se integra al citoplasma de los macrófagos y otras células plasmáticas, donde crece rápidamente y se divide cada hora.

Inmunidad

La LM activa la inmunidad mediada por células T, bajo influencia de las citoquinas, atrae macrófagos hacia el sitio de la infección formando granulomas inflamatorios donde la bacteria es destruida. Esta asociación con la inmunidad mediada por células T explica la relación de la listeriosis con enfermedades malignas, SIDA, terapia inmunosupresora y embarazo.

Aspectos clínicos

La fase entérica es asintomática y una vez que la bacteria cruza la barrera intestinal se transporta a hígado y bazo mediante los macrófagos y debido a que estos dos tejidos tienen un flujo sanguíneo alto, la bacteria puede diseminarse a otros órganos.

Enfermedad intraparto

La enfermedad se ha documentado con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo, probablemente debido a la gran declinación de la inmunidad celular observada en las semanas 26 a 30, aunque también algunos caso de listeriosis se han documentado en el segundo mes de gestación. 22% de la listeriosis perinatal resulta en muerte neonatal; 1.6% de las mujeres embarazadas presentan trabajo de parto prematuro y aborto espontáneo.

Dos tercios de las madres cursan con "flu-like" (fiebre, cefalea, mialgia) y son menos frecuentes síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal) o dolor en espalda baja similar al de la infección urinaria. Cuando la infección progresa se presenta amnionitis, dando lugar a trabajo de parto prematuro y aborto séptico dentro de los siguientes tres a siete días.

Enfermedad neonatal

Las manifestaciones clínicas son similares a las observadas en infección por Streptococcus del grupo B, con una letalidad de 3 a 50%.

Inicio temprano

Inicio tardío

Esta forma clínica es menos común y ocurre con más frecuencia en neonatos a término; los niños se encuentran sanos al momento de nacer y la primera manifestación de la infección aparece días a semanas después (media 14.3 días). En estos pacientes predomina la meningitis más que los signos de sepsis, aunque estos suelen ser sutiles con fiebre, irritabilidad, anorexia, diarrea y letargia. El serotipo 4b es el agente más frecuente.

Enfermedad no perinatal

La LM es responsable del 50% de las meningitis en adultos mayores de 50 años y es el agente más común en pacientes con linfoma, trasplantados o en aquellos que reciben terapia esteroidea. Después del periodo neonatal, 30 a 55% de los pacientes quienes tienen listeriosis presentan meningitis; meningoencefalitis, cerebritis, absceso del tallo cerebral y de la cuerda espinal son raras. Clásicamente los enfermos presentan fiebre, vómito, signos meníngeos, alteración del estado mental y parálisis de los nervios craneales; 30% suelen presentar secuelas neurológicas.

Otras presentaciones clínicas menos frecuentes son endoftalmitis, artritis séptica, osteomielitis, absceso hepático y esplénico, peritonitis, colecistitis, miocarditis, pericarditis, arteritis, infección pleuropulmonar y cutánea. La endocarditis ocurre primariamente en pacientes con lesión cardiaca preestablecida con una mortalidad de 48%.

La presentación más frecuente de listeriosis en inmunocompro-metidos es la bacteremia oculta.

Laboratorio

La listeriosis usualmente cursa con leucocitosis y rara vez con monocitosis. El aislamiento de Listeria sp. de un sitio normalmente estéril define la enfermedad; el patógeno es frecuentemente observado por tinción Gram de meconio de recién nacidos infectados.

Las pruebas de detección rápida se basan en el uso de anticuerpos monoclonales o por hibridación de ácidos nucleicos, aunque ellos sólo identifican el género Listeria.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente es purulento con un recuento leucocitario de 100 a 10.000 células con predominio polimorfonuclear y proteinorráquea; en 60% los niveles de glucosa son normales y la tinción Gram es positiva en 40% de los pacientes. El hemocultivo es positivo en 60 a 75% de casos.

Tratamiento

No existen estudios controlados que hayan establecido la droga de elección y la duración de la terapia de la listeriosis. La LM es sensible in vitro a penicilina G, ampicilina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol, rifampicina, tetraciclinas y animoglucósidos. Los antimicrobianos bactericidas incluyen animoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol. La ampicilina y gentamicina están recomendadas en listeriosis meníngea para disminuir el número de bacterias extracelulares; si el paciente es alérgico a estos fármacos trimetoprim-sulfametoxazol es de elección porque alcanza niveles óptimos en LCR.

No existe ningún estudio sistemático que haya estimado la duración de la terapia, aunque las recomendaciones actuales son de 10 a 14 días para la infección invasiva sin meningitis y 14 a 21 para la meningitis.