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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versão impressa ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.43 n.1 La Paz jan. 2004

 

CASO CLINICO

Holoprosencefalia. A propósito de dos casos

Holoprosencephaly. Reported two cases

Drs.: Jorge Barriga Oropeza*, Consuelo Murillo Sanchez*, Julio Agreda Guerrero**, Erick Lenis Vargas***

* Médico Pediatra. Hospital Daniel Bracamonte. Potosí.
** Medico Residente III de Pediatría. Hospital Daniel Bracamonte. Potosí.
*** Médico Residente II de Pediatría. Hospital Daniel Bracamonte. Potosí.

Resumen

Presentamos dos recién nacidos con holoprosencefalia que fueron atendidos en el Hospital Daniel Bracamonte de la ciudad de Potosí ­ Bolivia. Se trata de una malformación congénita severa, con alta mortalidad en el período neonatal y una incidencia muy baja. Comunicamos estos dos casos clínicos de holoprosencefalia por tratarse de patología infrecuentes y raras en nuestro medio; estos pacientes se presentaron con graves alteraciones del holoprosencéfalo y sobre todo uno de ellos que se trató de una ciclopía. Se aprovecha la ocasión para realizar una revisión de este grupo de anomalías congénitas tomando en cuenta que estos casos son muy raros.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 23-5: holoprosencefalia, malformación congénita.


Abstract

Two cases of Holoprosencefaly in newborns are presented in the Hospital Daniel Bracamonte of the city of Potosi - Bolivia; taking into account that these cases are very rare, especially those that present serious alterations of the holoprosencefaly. One of them most serious presented cyplopia. We took advantage of this opportunity to carry out a description of this group of congenital anomalies.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 23-5: holoprosencephaly, congenital malformations.



Introducción

Las alteraciones del holoprosencéfalo constituyen un amplio espectro de malformaciones craneofaciales debidas a una anormalidad compleja del desarrollo del cerebro; se deben a una falta de segmentación del prosencéfalo en los dos hemisferios, lo que origina una alteración en el clivaje de éste. La incidencia varia de acuerdo al tipo de malformación, por ejemplo la ciclopía es de muy rara presentación y se estima una incidencia de 1:40.000 recién nacidos vivos.(1-2)

La etiología es heterogénea y en la mayoría de los casos no se puede determinar la causa. En ocasiones se asocian a trisomías 7, 13 y 18; síndrome de Meckel-Gruber y triploidías. Otras causas que han sido relacionadas son: infecciones virales intrauterinas, diabetes, ingestión de alcaloides, aspirina. Algunos pueden tener una presentación autosómica dominante o recesiva.(2-4)


Casos clínicos

Caso N 1.- Recién nacido de una hora de vida, que nació en la maternidad del Hospital Daniel Bracamonte por parto eutócico, madre de 19 años de edad, primigesta y sin antecedentes perinatales de importancia. Al examen físico destacó: peso 2.200 g, talla 47 cm; microcefalia (circunferencia craneana 27 cm) con cierre de suturas y fontanelas, En la cara y a nivel de la frente se aprecio una formación cilíndrica de aproximadamente uno por cuatro centímetros de diámetro en cuyo extremo existía dos diminutos orificios (proboscídeo), una sola hendidura palpebral con dos globos oculares y ausencia de párpados. Además se observó ausencia de pirámide nasal y fosas nasales (arrinia). Ver figura # 1.

Dentro de los exámenes de gabinete destacó la radiografía de tórax que mostró dextrocardia, como se puede observar en la figura # 2.

Los diagnósticos de ingreso a la sala de neonatología fueron: recién nacido a termino pequeño para la edad gestacional con un retardo del crecimiento intrauterino y malformaciones múltiples compatibles con ciclopía y dextrocardia. La evolución fue mala y el paciente falleció a la hora de vida.

Caso N 2.- Recién nacido de 4 horas de vida que nació en un hospital del área rural del departamento de Potosí y que fue derivado al poco tiempo de nacido al Hospital Daniel Bracamonte de la ciudad de Potosí; cuenta con el antecedente de haber nacido por cesárea a causa de una desproporción céfalo pélvica. Madre de 24 años de edad con dos hijos anteriores sanos y sin antecedentes perinatales y patológicos de importancia. La antropometría al momento del nacimiento fue: peso 4.600 g, talla 47 cm y circunferencia craneana 51 cm. Al examen físico destacó una macrocefalia considerable, con diastásis de suturas y fontanelas aumentadas de tamaño. Ojo derecho con párpados hipoplásicos y falta de cierre de los mismos. Ausencia de pirámide nasal (arrinia), fosa nasal derecha en comunicación con cavidad bucal por presencia de fisura labio-alveolo-palatina derecha; como se observa en la figura #3.

En las extremidades se detectó agenesia de falanges de los últimos cuatro dedos de la mano izquierda, en la mano derecha existió agenesia del primer dedo y agenesia de falanges de ambos pies.

El diagnóstico de ingreso fue: recién nacido a termino grande para la edad gestacional, macrocefalia por probable hidrocefalia, fisura labio-alveolo-palatina compleja, dismorfia facial y sindactilía.


Discusión

La holoprosencefalia es el resultado del fracaso de la hendidura del prosencéfalo. El prosencéfalo es la más grande de las tres vesículas cerebrales primitivas, que da lugar a los hemisferios cerebrales y el diencéfalo que incluye la neurohipófisis, el tálamo, el tercer ventrículo y el bulbo olfatorio. Se piensa que este proceso de diferenciación es inducido por el mesénquima precordial que se interpone entre el techo de la boca y el prosencéfalo. El mismo tejido es responsable para el desarrollo normal de las estructuras faciales del medio: frente, nariz, estructura interorbital y el labio superior. Una interferencia con la actividad del mesénquima precordial llevaría a los defectos en ambas áreas tanto de la cabeza como de la cara. Las anomalías cerebrales son debidas a los diferentes grados de variantes del fracaso de la hendidura del prosencéfalo, con división incompleta de los hemisferios cerebrales y estructuras subyacentes.(1)

Las alteraciones del holoprosencéfalo se clasifican de acuerdo a la separación del prosencéfalo en:

Alobar.- Es la forma de presentación más severa, por que existe ausencia de fisura interhemisférica, tercer ventrículo, neurohipófisis, tracto y bulbo olfatorio. Se puede presentar ciclopía, anoftalmia, paladar hendido y labio leporino medial.

Semi-lobar.- En este tipo de presentación, los dos hemisferios están separados parcialmente existiendo un solo ventrículo. Puede presentarse hipotelorismo, microftalmia, coloboma, labio leporino medial, nariz chata o aplanada y ausencia de septum nasal. También puede existir un retardo mental.

Lobar.- En este caso, la fisura interhemisférica esta bien constituida en la parte anterior y posterior pero existe un cierto grado de fusión de las estructuras. El septum pellucidum esta ausente y el tracto, bulbo olfatorio y el cuerpo calloso pueden estar hipoplásicos o ausentes. La cara es normal y puede presentarse retardo mental.

Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo al tipo de alteración holoprosencefálica, por ejemplo, en la ciclopía (gr. Kiclos - circulo, ops - ojo) existe un solo ojo en la parte media, asociado a arrinia y normalmente proboscídeo, algunas veces puede presentarse hipognatia y falta de proboscídeo. En la ciclocefalia las dos orbitas y los dos ojos se encuentran muy próximos o fusionados. En la cebocefalia ( gr. Kebos- mono , kephale - cabeza) la cabeza es muy parecida a la del mono por el aplastamiento de la nariz y la configuración de los ojos. En la etmocefalia (gr. Ethmos - criba, colador, kephale -cabeza), existe hipotelorismo, con un rudimento nasal que tiene la forma de una trompa. La holontocefalia, es un cuadro mixto de holoprocencefalia más una arrinencefalia. En la dismorfia menos grave, podemos encontrar hipo o hipertelorismo ocular, nariz aplanada, labio leporino hendido uni o bilateral. Las malformaciones asociadas a la holoprosencefalia son: hidrocefalia, anencefalia, polidactilia, sindactilia, sirinomelia y hernia umbilical.(3-6)

La mayoría de los recién nacido mueren tempranamente y los niños con alteraciones menores sobreviven generalmente con grados diversos de retardo mental.


Referencias

1. Pomeroy S, Volpe J. Development of the nervous system. In: Polin R, Fox W. eds. Fetal and neonatal physiology. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1992.p.1490-509.        [ Links ]

2. Bartos A, Jusbache S. Arriencefalia ­ Holoprosencefalia. Rev Soc Bol Ped 1986; 25:50-55.        [ Links ]

3. Barona P. Holoprosencefalia secundaria a trisomía 13: reporte de una caso. Act Pediatr Esp. 1990; 48:429-31.        [ Links ]

4. Nabendu Ch. Cyclopia. Indian Pediatr 2002; 39:973-4.        [ Links ]

5. Verlinsky Y, Rechitsky S, Verlinsky O, Oxen S, Sharapova T, Mashciangelo Ch, et al. Preimplantation diagnosis for sonic hegdehog mutation causing familial holoprosencephaly. N Eng J Med 2003; 348:1449- 54.        [ Links ]

6. Heussler HS, Sur M, Yuing ID, Muenke M. Extreme variability of expression of a sonic hedgehog mutation: attention difficulties and holoprosencephaly. Arch Dis Child 2002; 86:293-6.        [ Links ]