ARTICULO ORIGINAL

Factores de riesgo asociados a muerte en niños de un mes a cinco años en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz - Bolivia

Risk Factors Associated to Death in Children of one Month to smaller than Five Years in the Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz - Bolivia

Drs.: Mireya Fuentes Zambrana*, Héctor Mejía Salas**

* Residente de Pediatría III año. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz.
** Pediatra - Magíster en Epidemiología Clínica. Jefe de la División de Investigación. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz.

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Resumen

Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a muerte en niños de un mes a menores de cinco años en el Hospital del Niño de la ciudad de La Paz, Bolivia.

Diseño: estudio de casos y controles incidentes y prevalentes

Lugar: hospital del Niño, de tercer nivel y referencia nacional

Participantes: desde el 1 de Mayo al 30 de noviembre se admitieron 82 niños de un mes a menores de cinco años de edad, de los cuales 41 fallecieron (casos) y 41 niños dados de alta a continuación de cada caso (controles)

Intervención: ninguna.

Mediciones principales: recolección de datos de historias clínicas de casos y controles, con información general, diagnostico, causa de muerte, estados co-mórbidos, procedimientos practicados, día y hora de fallecimiento.

Resultados: el 62% de las muertes se debieron a procesos infecciosos, seguidos de accidentes y traumas 12%, El 40% de las muertes ocurrieron en días feriados y fin de semana. En el análisis bivariado los principales Odds Ratios fueron los estados co-mórbidos como alteraciones hidroelectrolíticas OR 23 (IC95% 5.48-111.15), desnutrición severa OR 16 (IC95% 3-98), anemia por debajo de 80g/L OR 10 (IC95% 2.75- 38.58).

Conclusiones: como en varios países subdesarrollados sin la transición epidemiológica aún las causas infecciosas son causa importante de muerte en menores de cinco años. Algunos factores asociados a muerte son susceptibles de intervenirse en el Hospital, como la intervención oportuna de algunos estados asociados a la enfermedad (anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas, ácido base), los otros factores encontrados dependen de mejorar el estado nutricional, intensificar campañas de vacunación.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 11-4: factores de riesgo, mortalidad.

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Abstract

Objective: to identify risk factors associated to death in children from one month to younger than five years in the Hospital del Niño, La Paz, Bolivia.

Design: case control study

Place: Hospital del Niño, third level and national reference center.

Participants: from May 1 to November 30, 82 children admitted from one month to younger than five years of age, of which 41 died (cases) and 41 surviving children's after each case (control)

Intervention: None

Main mensurations: data of clinical histories of cases and controls, with general information, diagnose, cause of death, co-morbid states, practiced procedures, day and time of death.

Results: 62% of deaths were due to infectious processes, followed by accidents and traumas 12%, 40% of deaths happened in holidays and weekends. In the analysis the main Odd Ratio was the co-morbid states as alterations hydroelectrolítics OR 23 (IC95% 5.48-111.15), severe malnutrition OR 16 (IC95% 3-98), anemia below 80g/L OR 10 (IC95% 2.75 - 38.58).

Conclusions: as in several underdeveloped countries without the epidemic transition infectious causes are still an important cause of death in children under five years. Some factors associated to death are susceptible to change in the hospital, as the opportune intervention of some states associated to the illness (anemia, alterations hydroelectrolítics, metabolic, acid base), the other opposing factors depend on improving the nutritional state, to intensify vaccination campaigns.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 11-4: risk factors, mortality.

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Introducción

Los problemas de salud de los niños de los distintos países del mundo son muy diversos, dependiendo de los diferentes factores a menudo interrelacionados; entre ellos destacan la prevalencia y ecología de los agentes infecciosos y de sus huéspedes, el clima y la geografía; los recursos y las prácticas agrícolas; las consideraciones educativas, económicas, sociales y culturales; el nivel de la industrialización y de urbanización y en muchos casos las frecuencias de los genes de determinados trastornos.⁽¹⁾

Torres Escobar e Indiana Dorisella en su estudio de mortalidad infantil encontraron que la mayor parte de los niños murieron en épocas de lluvia, el 78% de los niños habían tenido atención previa, 34% fueron reingresos hospitalarios, menos del 20% de los niños contaban con habitaciones aceptables, agua y instalaciones sanitarias aceptables. Solo el 15% tuvo lactancia los tres primeros meses de vida y al morir 60% tenían las inmunizaciones incompletas para su edad.⁽²⁾

Toledo S. en un estudio de casos y controles demostró que los factores de riesgo más importantes asociados a muerte infantil eran: edad menor a tres meses, sexo masculino, periodo de otoño e invierno, antecedente de parto quirúrgico, prematurez, patología neonatal, bajo peso al nacer, genopatía, malformación congénita, ausencia de lactancia materna exclusiva, infección intrahospitalaria.⁽³⁾

Los países en vías de desarrollo durante la última década disminuyeron moderadamente sus tasas de mortalidad infantil, gracias al manejo estandarizado de las patologías prevalentes como las infecciones respiratorias y diarreas, pero la mortalidad neonatal ha sufrido poco o ningún cambio⁽⁴⁾. En Bolivia estudios realizados por el Ministerio de Salud en colaboración con la OPS/OMS establecieron que las principales causas de defunción en menores de tres años son las infecciones intestinales y respiratorias, siendo responsables de más del 60% de las defunciones en estas edades, la tercera causa de mortalidad la constituyen las afecciones originadas en el periodo perinatal, debidas a la deficiente o nula atención materna en el embarazo y parto.^(4-6)

En nuestro país la desnutrición es la causa básica asociada al 57% de las defunciones en menores de cinco años, generalmente se inicia ya desde la gestación con un recién nacido de bajo peso, con mayores probabilidades de morir que otros de peso adecuado. También juegan un rol importante las carencias específicas (hierro y vitamina A) de alta prevalencia en la población boliviana.^(7-8)

Los estudios de mortalidad hospitalaria demuestran que juegan un rol importante la gravedad del paciente al ingreso, tener más de una hospitalización, desnutrición, deficiencia en la atención del paciente, y traslado al Hospital durante los turnos vespertino y nocturno.⁽⁹⁾

Otro hecho destacable es que más de dos tercios de las defunciones tuvieron una estadía hospitalaria menor a 48 horas.^(10-11)

Consideramos importante identificar los factores asociados a muerte en menores de cinco años, que pueden variar de un área geográfica y de un centro hospitalario a otro, más aún en un centro de referencia nacional como el nuestro.

Material y métodos

El estudio fue conducido entre el 1 de mayo y el 30 de noviembre del 2003 en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U." de la ciudad de La Paz; fueron incluidos 82 niños de un mes a cinco años de edad; de estos 41 fueron pacientes fallecidos (casos) y 41 niños que ingresaron y fueron dados de alta al resolverse la patología (controles). En todos los sujetos de estudio se aplicó un instrumento que realizaba las siguientes mediciones: edad, causa de muerte y/o internación, enfermedades asociadas, estado nutricional, procedimientos invasivos practicados, tiempo de permanencia en el Hospital, esquema de vacunación, día y hora de fallecimiento.

El diseño de estudio utilizado fue el de casos y controles incidentes y prevalentes ya que los casos y controles se colectaron en forma retrospectiva (mayo a julio) y luego se fueron colectando en forma prospectiva hasta el 30 de noviembre. Casos fueron todos los niños entre un mes y menores de cinco años que fallecieron en las diferentes salas de internación del Hospital del Niño y se obtuvo un control por cada caso de la misma población, siendo estos niños entre un mes y menores de cinco años que fueron dados de alta de la misma sala que el caso, en la misma fecha o fecha próxima del fallecimiento del caso.

Una vez colectados los datos en el instrumento precodificado se ingresaron en una base de formato EPI INFO. Inicialmente se realizó un análisis univariado exploratorio y descriptivo, para luego realizar el análisis bivariado de asociación mediante el cálculo de Odds Ratios.

Resultados

Durante el periodo de estudio comprendido entre el 1° de mayo y el 30 de Noviembre del 2003, se lograron incluir 82 pacientes internados en el Hospital del Niño, de los cuales 41 fallecieron (casos) y se seleccionaron 41 pacientes del total de pacientes dados de alta.

En cuanto a los pacientes fallecidos el promedio de edad era de 18,6 meses y de los controles de 17 meses. El 58% de los casos correspondieron al sexo masculino y de los controles el 46% fueron del sexo masculino.

Respecto a la causa de muerte predominaron las causas infecciosas con un 61%, seguido de traumas y accidentes 12%, ver figura # 1.

El servicio con mayor mortalidad fue la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP) con 62%, seguido del servicio de infectología con mortalidad de 15%, pediatría general 5%, neumología 5%, quirófano 5%, gastroenterología 2%, oncología 2% y cirugía 2%.

El 62% de los pacientes falleció durante los días hábiles, de lunes a viernes y los restantes 38% durante los fines de semana o días festivos, correspondiendo en proporción la mayor parte de las muertes al día domingo, ver figura # 2.

El 37% de los fallecimientos ocurrieron en el turno de la noche (20:00 a 08:00), el restante 63% en los turnos de la mañana y de la tarde. El 49% de las muertes sucedieron dentro de las primeras 48 horas de internación, ver figura # 3.

Después de haber efectuado el análisis bivariado (cuadro # 1), encontramos los siguientes resultados:

Respecto a la edad, los lactantes menores de un año tienen una probabilidad de 16% mas de muerte comparada con los preescolares OR 1,16 (IC 95% 0.34-3.93), pero este incluye el uno en el intervalo confianza por lo cual el resultado no tiene el 95% de confianza.

Cuando se analizaron las enfermedades asociadas a la causa de muerte se encontró que la desnutrición asociada a la enfermedad de base produce una probabilidad de 15 veces más de riesgo de muerte que cuando este factor no está presente OR 16 (IC95% 3-98), cuando las alteraciones hidroelectrolíticas están presentes (acidosis metabólica, deshidratación severa, hipokalemia, hiponatremia, etc.) la probabilidad de muerte se incrementa 22 veces más OR 23 (IC 95% 5.48-111.15); la anemia por debajo de 80g/L se asocia a 9 veces más riesgo de morir OR 10 (IC 095% 2.75-38.58).

Cuando el estado nutricional se analizó en sus diferentes grados se obtuvieron los siguientes resultados: la desnutrición severa produce un riesgo de 5.43 veces más probabilidad de morir comparada con pacientes eutróficos OR 6.43 (IC 95% 1.25 ­ 36.20) p=0.008; la desnutrición moderada producía un riesgo de 3 veces más OR 4 (IC 95% 1.25-36.20) p= 0-04. Por el contrario cuando se analizaron los pacientes eutróficos versus los pacientes con desnutrición severa se encontró un factor protector de 86% para muerte OR 0.16 (IC 95% 0.003 ­ 0.80) p= 0.008.

En cuanto al tiempo de permanencia en el Hospital, las primeras 48 horas de ingreso se asociaron significativamente a muerte versus un tiempo mayor de internación OR 2.95 (IC 95% 1.05-8.45) p= 0.021.

Los procedimientos invasivos practicados (catéteres centrales, intubación endotraqueal y cirugía mayores) comparado con los pacientes en los cuales no se realizaron este tipo de intervenciones se asociaron a 7.5 veces más probabilidad de morir OR 8.5 (IC 95% 2.93-25.66) p=0.0005.

Los pacientes con esquema de vacunación completo comparado con los pacientes que no tenían ninguna vacuna tenían un factor protector para muerte de 72% OR 0.28 (0.07-0.99)p=0.0028.

Discusión

El presente estudio muestra las principales causas de mortalidad infantil hospitalaria y los principales factores de riesgo que incrementan la posibilidad de morir. Al igual que en otros estudios las causas infecciosas son predominantes, seguidos de cerca por los accidentes y traumas que según la Organización Mundial de la Salud incrementan y actualmente constituyen la cuarta causa de muerte en menores de cinco años.

El grupo etáreo más afectado en mortalidad es el de menores de dos años correlacionando con la principal causa de muerte como son las enfermedades infecciosas (meningitis, diarrea aguda, infecciones respiratorias y otras). Esto demuestra que nuestro país aún está distante de realizar la transición epidemiológica.

Respecto al servicio de mayores defunciones podríamos inferir que la sala de Terapia Intensiva (62% de mortalidad) recibe los pacientes más graves por lo cual esto se constituiría en un sesgo de referencia, sin embargo sería importante realizar un estudio de auditoria de muertes infantiles para observar este aspecto.

Llama la atención que casi un 40% de las muertes se producen en fin de semana o días festivos, esto probablemente este hablando de una posible menor capacidad resolutiva del Hospital del Niño en estos días debido a falencias como falta de personal, exámenes de laboratorio y exámenes de gabinete.

Un aspecto ya bien estudiado en hospitales pediátricos de tercer nivel en cuanto a mortalidad es la muerte precoz, en nuestro estudio encontramos que cerca al 50% de las muertes ocurren dentro de las primeras 48 horas de internación. Esto puede traducir la gravedad de los pacientes que recibe el hospital o falencia en la capacidad resolutiva, por lo cual la auditoria de las muertes tempranas despejaría interrogantes.

Una vez más corroboramos que estados co-mórbidos como la desnutrición, anemia grave y alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas incrementan el riesgo de muerte de los pacientes y más aún cuando estos se encuentran combinados producen efectos de modificador de efecto es decir que sus efectos no solo se suman si no pueden potenciarse entre sí. Por el contrario el estado eutrófico y el esquema de vacunación completo vienen a constituirse en factores protectores de muerte en un 86% y 72% respectivamente.

Los tratamientos administrados antes del ingreso al hospital, como antibióticos y sintomáticos no se asociaron a muerte siendo iguales en casos y controles probablemente porque la automedicación y la prescripción de sintomáticos son una práctica casi generalizada en nuestro medio.

Los procedimientos invasivos practicados como intubación endotraqueal, catéteres centrales y cirugías incrementaron el riesgo de muerte, probablemente reflejando la necesidad de estos pacientes graves. Sin embargo no debemos dejar de lado la posibilidad de complicaciones tanto operativas como infecciosas en estos procedimientos.

Consideramos que con este trabajo pudimos identificar algunos factores de riesgo asociados a muerte posibles de intervenirse como los estados co-mórbidos (anemia, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas), siempre que sean identifica-dos y solucionados oportunamente. Por otro lado dejamos interrogantes a responderse con estudios futuros como cual la explicación para un mayor número de muertes en días festivos?, un mayor número de muertes en las primeras 48 horas de internación?, será solamente la gravedad de los pacientes que condicionan estas muertes?.

También es importante mencionar que la asignación de la causa de muerte en este estudio fue dificultosa debido al mal manejo de los expedientes clínicos (datos incompletos e incoherentes en algunos casos), lo cual imposibilitó un mayor uso de variables predictoras, por lo cual consideramos prioritario un estudio de auditoria de expedientes clínicos que podría contribuir a un mejor manejo del paciente y realización de investigaciones clínicas.

Referencias

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