ACTUALIZACION

Pediatría basada en la evidencia

Evidence based pediatrics

Ac. Dr.: Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*

* Jefe de la Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina. UMSA
e-mail: doctormazzi@hotmail.com

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Definición

La Pediatría Basada en la Evidencia (PBE) es el uso consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia médica disponible para lograr la mejor toma de decisiones en la atención individual de los pacientes. La PBE sistematiza la búsqueda, el análisis y la aplicación de la evidencia, resaltando el aspecto docente y la difusión de éstas sistemáticas. En otras palabras, la definición de la PBE implica un proceso, donde se incorpora la mejor evidencia dentro de la práctica pediátrica cotidiana.

Apuntes Históricos

Aunque la historia de la Medicina Basada en la evidencia (MBE) se remonta al siglo 19, es importante recordar los hechos más recientes y donde nace con mayor fuerza, por lo tanto debemos referirnos a la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster del Canadá, quienes a finales de los años 60, preconizan este modelo de aprendizaje y donde enfatizan los tres estadios importantes: identificación del problema, búsqueda de la información y resolución del problema.

Este nuevo enfoque de educación médica hace hincapié en la exposición temprana a los problemas clínicos, el aprendizaje de las ciencias básicas y clínicas en un mismo tiempo, el desarrollo de las habilidades clínicas, el mejoramiento de la comunicación, la preocupación por la comunidad, el aprendizaje de conceptos de epidemiología clínica, ética y bioestadística, el aprendizaje en grupos pequeños y las evaluaciones múltiples que sirven para corregir errores en cualquier momento del proceso educativo.

Unos de los pioneros más reconocidos en este campo, es el doctor estadounidense oriundo de Chicago, David Sackett, quien reconoció la importancia de la epidemiología y la estadística y en 1967 fue invitado a la Universidad de McMaster para desarrollar el Departamento de Estadística y Epidemiología. A sus 49 años se entrena en Medicina General para aplicar sus conocimientos a la práctica diaria y actualmente es consultor general del Hospital John Radcliff y Director del Centro para la MBE del Instituto Nacional de la Salud en Oxford, Inglaterra.

Le sigue los pasos con el mismo entusiasmo el Dr. Archie Cochrane (fallecido en 1988), quien sugirió que la efectividad de las prácticas médicas relacionadas con la salud deben ser juzgadas sobre la base de las pruebas originadas en trabajos controlados.

Esta preocupación derivó a que a fines de la década del 70, un grupo de investigadores de la famosa Universidad de Oxford, trabajen en la construcción de una base de datos, con revisiones sistemáticas de trabajos controlados y randomizados. El primer logro de éste grupo fue la publicación en 1989 del libro "Cuidado efectivo del embarazo y nacimiento", esfuerzo que terminaría en 1992 convirtiéndose en la fundación de la Colaboración Cochrane. Actualmente es una organización mundial que facilita, actualiza y promueve el acceso a revisiones sistemáticas sobre intervenciones de salud y además contamos con la "Cochrane Library" de edición periódica con soporte electrónico que contiene el trabajo de los grupos de revisores y una amplia y extensa difusión vía Internet al alcance de todos los médicos en diferentes países.

Actualización Médica

La actualización médica actual es un desafío y una tarea muy difícil debido a que afrontamos dificultades económicas, exceso de trabajo, pocos modelos a imitar y obstáculos a cada paso. La actualización demanda un esfuerzo grande al que muchos se sienten tentados a renunciar. Si añadimos a ésta situación el vertiginoso avance de la medicina y la gran cantidad de información a la que nos vemos expuestos, torna el desafío en una batalla casi imposible de vencer.

Aún más, los libros de texto y consulta pierden actualidad rápidamente o ya están desactualizados al momento de publicarse, entonces debemos recurrir a la lectura de revistas médicas y las cosas se complican mucho más, ya que se calcula la publicación de aproximadamente 2.000.000 de artículos por año en más de 25.000 revistas biomédicas y que para mantenerse actualizado demandaría leer aproximadamente 19-20 artículos por día durante los 365 días del año. Esfuerzo inhumano para el cual no tenemos ni tiempo ni la energía necesaria. La cantidad de información médica disponible es inversamente proporcional al tiempo que se dispone.

Por lo tanto, tratamos de hacer lo mejor que podemos, leyendo capítulos o fragmentos de libros, pescamos artículos a nuestro alcance de acuerdo al interés del momento, o la urgencia del momento (muchos de ellos no contienen datos que mejoren nuestra práctica o son de poca calidad), asistimos a cursos de actualización o congresos de especialidad que incrementan en forma transitoria nuestro interés y motivación pero siempre nos dejan insatisfechos, frustrados y con la sensación de que todo esto no alcanza y falta mucho, mucho más. Esta sensación en la mayoría de casos nos desalienta y perdemos las ganas de seguir adelante. La MBE y por ende la PBE la tiende a facilitarnos y ayudarnos a resolver estos problemas mediante los siguientes cuatro pasos:

1. Elaboración de una pregunta clínica estructurada (PCE). Que debe centrarse en el niño o problema de interés, la intervención adecuada (un tratamiento, el pronóstico, etc.), la intervención comparativa cuando sea posible y la variable que evalúa el resultado del interés clínico. Así, un niño con sinusitis sería el problema de interés, el tratamiento con antibióticos sería la intervención adecuada, el uso de analgésicos como tratamiento sintomático, sería la intervención comparativa y finalmente la resolución clínica del padecimiento sería la variable que mide el resultado. No siempre la pregunta clínica estructurada tiene la suficiente validez o no se encuentra una respuesta a la pregunta planteada, lo que genera una hipótesis de investigación.

2. Búsqueda de referencias bibliográfícas. Luego de la pregunta clínica estructurada es necesario iniciar la investigación bibliográfica para responderla. Esta búsqueda de información muchas veces difícil, no responde todas las preguntas planteadas, por lo que se recomienda una investigación eficiente, meticulosa y relevante al caso y para esto contamos actualmente con bases de datos y recursos que ofrecen respuesta a la mayoría de las preguntas planteadas en forma eficiente y confiable. Mencionamos los recursos de mayor importancia disponibles actualmente:

Textos de consulta basados en la PBE. Los cuales deben ser analizados en su contenido, formato, validez, fecha de publicación y referencias bibliográficas recientes y pertinentes. Actualmente tenemos en el mercado varios libros de consulta pediátrica que siguen los lineamientos de la MBE y de gran utilidad para una práctica pediátrica adecuada.

TRIP. Del ingles "Turning Research Into Practice", que en español significa "aplicar la investigación en la práctica" y que efectúa pesquisas en 58 bases de datos diferentes, tanto de MBE (colaboración Cochrane), revistas tradicionales y base de referencias bibliográficas actualizadas. El TRIP ofrece una información de primera mano y en la que se debería iniciar la búsqueda de datos; desafortunadamente no siempre se accede a toda la información en forma gratuita y a veces sólo se permite el acceso a los resúmenes. Esta herramienta de información está disponible en castellano.

Base de datos de la PBE. Toda la información contenida aquí, ha sido sometida a una rigurosa evaluación crítica por personal experto para asegurar su validez, por lo que nos ahorra muchísimo tiempo en la búsqueda de información y como ya está realizada la valoración crítica, nos evita efectuar el siguiente paso del proceso de la PBE, que es justamente la valoración crítica de la información obtenida. Actualmente tenemos disponible las siguientes bases de datos: la colaboración Cochrane (la más conocida y mejor de todas), ya que rastrea una gran cantidad de información de revistas, libros, publicaciones, ensayos clínicos, etc. y que se realiza en forma voluntaria por personal experto. La base de datos DARE, que efectúa una valoración crítica de las revistas indexadas en las principales bases de datos biomédicos y en ocasiones en revistas no indexadas.

Publicaciones pediátricas secundarias. Muchas revistas no tienen la validez ni la metodología científica adecuadas, pero traen información útil y práctica. Consisten en revistas que ofrecen una selección de artículos publicados en revistas médicas primarias o clásicas y se presentan con un formato resumido y estructurado seguido de un comentario crítico, que analiza las limitaciones metodológicas, la importancia de los resultados y la posible aplicación clínica en la practica diaria. Las publicaciones secundarias filtran y eliminan artículos con metodología dudosa que comprometen la validez del estudio y evalúan su importancia clínica y sus resultados, de esta manera se descartan aproximadamente 98% de artículos publicados en las revistas clásicas.

Evidencia clínica. Este recurso se encuentra disponible en Internet y en CD-ROM y se considera un verdadero texto electrónico basado en los principios de la MBE. Es actualizado cada seis meses y contiene sobre todo información terapéutica.

Centro de información de temas valorados críticamente. Son documentos en los que se expone la respuesta a una PCE siguiendo los lineamientos propuestos por la PBE. Estos archivos ahorran trabajo a otros colegas y evita que se pierda las respuestas encontradas, además son útiles para realizar sesiones clínicas. Los temas valorados críticamente tiene la siguiente estructura: a) titulo que resume el contenido del tema revisado; b) PCE que se ha respondido; c) estrategia de búsqueda realizada; d) articulo científico que mejor ha respondido la PCE; e) resumen de los resultados clínicamente importantes que ayudan a responder la PCE; f) apartado de comentarios pertinentes y g) ocasionalmente se añade referencias bibliográficas complementarias que refuerzan los comentarios hechos.

Guías de práctica clínica. Son recomendaciones que emana de organismos sanitarios o instituciones oficiales, desarrolladas en forma sistemática para ayudar a médicos como a pacientes en la toma de decisiones para una atención medica apropiada y eficiente en circunstancias clínicas concretas. Por ejemplo, ayudan a padres y pediatras en la decisión de circuncidar o no al niño.

Base de datos de referencias de revistas primarias. Cuando todavía no se encontró una respuesta satisfactoria en los recursos mencionados anteriormente, se efectúa una nueva pesquisa en la base de datos de referencias de artículos publicados en revistas tradicionales. Si se encuentra un artículo que responda a la PCE, se debe realizar una valoración crítica.

Registro Cochrane de ensayos controlados. Contiene ensayos clínicos indexados en forma tradicional (Medline o EMBASE) y recursos no indexados revisados por personal experto y voluntario. Es la principal base de datos de ensayos clínicos existente en la actualidad. Es el primer recurso que se debe consultar cuando no se encuentra una respuesta adecuada a una PCE sobre tratamiento o prevención en las bases de datos de la PBE.

El MEDLINE, es la base de datos de la Librería Nacional de Medicina de EUA y contiene 11 millones de referencias de aproximadamente 4.000 revistas biomédicas, sobre todo anglosajonas. Se puede acceder a través de un distribuidor como el PubMed. Existe una adaptación al español en la web de BIREME. El recurso denominado EMBASE, es la versión electrónica de Excerpta Médica, que ofrece unas 13 millones de referencias bibliográficas y tiene mayor cobertura de publicaciones europeas.

Revistas medicas disponibles en Internet. Existen diversos webs a disposición de los profesionales médicos, que ofrecen revistas médicas, muchas de ellas en forma gratuita y en extenso (freemedicaljournals, bmj, J Pediatr (br), etc).

Revistas con la mejor evidencia. Las más importantes y que siguen los principios de la PBE y de gran utilidad para la práctica médica son: Pediatrics, J Pediatrics, JAMA, NEJM, The Lancet, etc.

3. Valoración critica. Al leer un trabajo científico es importante valorar en forma crítica el material y métodos. Evaluar la validez del estudio y su metodología y la importancia clínica de los resultados para la práctica diaria. Es necesario un entrenamiento mínimo y práctica continua, como sucede con la adquisición de cualquier nueva habilidad clínica. El grupo de trabajo de la PBE ha elaborado guías para facilitar una valoración crítica de cada tipo de diseño y están disponibles en la red.

4. Aplicación de resultados. Identificado un estudio valido e importante, se aplicara los resultados al paciente concreto en el que surgió la pregunta. Puede que el paciente no cumpla con todos los requisitos encontrados, en estas circunstancias el médico utilizara su sentido común y experiencia clínica e integrarlos con los nuevos conocimientos adquiridos. La aplicación de la PBE requiere la participación del paciente y familia en el proceso de toma de decisiones clínicas.

Comentarios

La PBE no destierra en ningún momento a los expertos profesionales, puesto que a los atributos tradicionalmente deseables en un médico (intuición, sentido común, razonamiento fisiopatológico, actitud humanitaria, pericia y experiencia clínica) se añade la necesidad inapelable de tener la capacidad de realizar una revisión sistemática y eficiente de la literatura y una evaluación metódica y critica de la evidencia científica. Inútil seria la evidencia en manos de un pediatra incapaz de valorar la sintomatología del paciente, elaborar un diagnóstico presuntivo o evaluar el riesgo de una determinada intervención. Además existen situaciones en las cuales no existe evidencia suficiente y el médico debe lidiar con cierto grado de incertidumbre al tomar decisiones, utilizando toda su experiencia e inteligencia profesional y su mejor razonamiento clínico. La experiencia sin la evidencia corre el riesgo de desactualizarse, al mismo tiempo la evidencia sin la experiencia es una práctica peligrosa.

La PBE tiende a la práctica de una medicina efectiva sustentada en los aportes de la ciencia. La buena experiencia se alimenta de la mejor evidencia, aunque no siempre la evidencia representa la verdad absoluta, ya que muchos estudios se expresan en términos de probabilidades y muchos resultados son desafiados por la aparición de nuevos estudios. Siempre existirá un grado relativo de incertidumbre al que debemos enfrentar en nuestra práctica pediátrica diaria. Lo importante es distinguir incertidumbre de ignorancia, diferenciar la mera opinión de la evidencia científica y diferenciar entre las creencias personales y los resultados de la investigación. Es muy fácil confundir la opinión personal con la evidencia o la ignorancia personal con la verdadera incertidumbre científica.

La PBE es la forma idónea de aplicar una excelente medicina en beneficio del paciente y debemos utilizarla como practica medica idónea y de una vez por todas dejarnos de la pediatría basada en la casualidad. Es importante ejercerla con una buena experiencia clínica coadyuvada con los mejores conocimientos científicos a nuestra disposición. La PBE es una realidad y no una utopía y no es diferente a lo que ya hacemos; de lo que se trata es de orientar nuestra lectura a la literatura de mejor calidad, optimizando nuestro tiempo disponible, aumentando las probabilidades de una intervención efectiva para los enfermos, así como usando racionalmente nuestros recursos de salud.

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