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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.42 n.3 La Paz ago. 2003

 

CASO CLINICO

Hernia diafragmática traumática de aparición precoz

Early traumatic diaphragmatic hernia

Drs. Rodolfo Pacheco Llerena*, Jorge Galindo Gómez**

* Jefe del Servicio de Cirugía. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U." La Paz- Bolivia.
** Cirujano Pediatra. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U." La Paz ­Bolivia.
Correo electrónico: pachecollerena@hotmail.com · Teléfono: 77231184
Dirección: Hospital del Niño "Ovidio Aliaga U". Miraflores, La Paz.


Resumen

Las hernias diafragmáticas de origen traumático son una patología poco frecuente en los niños y generalmente esta asociada a lesiones en otros órganos. Se presenta este caso por la forma de evolución y al presentar solo lesión diafragmática, fue importante el seguimiento de la paciente para un diagnóstico temprano, la conducta fue quirúrgica con laparatomia y sutura del diafragma roto.

Palabras Claves

Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 170-2: hernia diafragmática traumática, traumatismo abdomitoráxico cerrado, ruptura del diafragma en trauma cerrado.


Abstract

Traumatic diaphragmatic hernia is an infrequent pathology in children and in general it is associated with other lesions. We described this case because of its early evolution and it was an isolated diaphragmatic lesion. The close follow-up of the patient was important for early diagnosis and a laparotomy and suture of the hernia without complications were the treatment of choice.

Key Words

Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3):170-2: traumatic diaphragmatic hernia, closed abdomino, thoracic trauma, closed diaphagmatic rupture.



Introducción

Las hernias diafragmaticas de origen traumático son poco frecuentes en los niños, en una serie de 1000 niños víctimas de trauma uno presento ruptura de diafragma(1), el traumatismo contuso violento en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen puede determinar una lesión a nivel del diafragma que puede ocasionar una laceración o una ruptura. Esta patología esta aumentando en los últimos años, debido al incremento de los accidentes de tráfico(2). Esta lesión puede aparecer en forma aguda cuando el diagnostico ocurre dentro de los 14 días posteriores al trauma, o ser tardía cuando es posterior.

Informamos él presente caso por ser inusual y por la forma de aparición aguda de la hernia diafragmatica traumática.


Caso Clínico

Paciente de tres años de edad, sexo femenino, acude a nuestro centro por accidente de transito por automóvil en movimiento, que la empuja 3 a 4 metros produciéndole contusión abdominal y perdida de la consciencia por el lapso de 5 minutos aproximadamente.

Al examen físico de ingreso presenta piel y mucosa pálidas deshidratadas, con una frecuencia cardiaca de 144 por minuto, frecuencia respiratoria de 44 ciclos por minuto, presión arterial 70/40, pulmones con murmullo vesicular conservado, no se auscultan sobreagregados, corazón normal.

Abdomen con múltiples excoriaciones en región de hipogastrio y ambas fosas ilíacas; sin distensión abdominal, contracción muscular voluntaria, RHA hipoactivos.

Es internada con diagnóstico de: politraumatizada y traumatismo abdominal cerrado: perforación de vísceras hueca?.

A su ingreso se le realizan radiografías de Tórax y abdomen las cuales están dentro de parámetros normales. Fotografía # 1.

La evolución hasta el sexto día de internación fue adecuada, con signos vitales estables, buena tolerancia oral. Al séptimo día de internación la paciente presenta signos de dificultad respiratoria leve a moderada, motivo por el cual se decide realizar una placa radiológica de tórax donde se evidencia la presencia de asas intestinales en hemitórax izquierdo.

Fotografía # 2. Ecografía abdominotóracica: asas intestinales en hemitórax izquierdo, el estudio confirma el diagnóstico de hernia diafragmática de aparición precoz.

Se decide conducta quirúrgica de urgencia siendo el abordaje por vía abdominal, se evidencia en el transoperatorio ruptura de hemidiafragma izquierdo de 15 cm aproximadamente, que compromete región posterior de inserción diafragmática izquierda, se realiza plastía diafragmatica izquierda con puntos separados utilizando material no reabsorbible y pleurotomía con sello de agua. Con buena evolución clínica y radiológica.Fotografía # 3.


Discusión

La hernia diafragmatica traumática es una patología muy infrecuente en los niños, casi siempre ocurre en el lado izquierdo, y se debe generalmente a traumatismo contuso, el cual aumenta la presión intraabdominal en forma importante. La presión intraperitoneal normalmente entre + 2 y +10 cm H2O, puede alcanzar 1000 cm H2O.(1) Durante el traumatismo cerrado este aumento se transmite en forma brusca y repentina, hacia las cúpulas diafragmáticas produciendo la ruptura de las mismas.

Pudiendo ser el mecanismo 1.- contracción brusca refleja del diafragma estando la glotis cerrada, 2. - por la presión ejercida por las visceras abdominales(7).

Las hernias diafragmáticas postraumáticas son agudas cuando se realiza él diagnostico dentro de los catorce días después del trauma que es el caso que describimos o tardías cuando los síntomas aparecen después de este tiempo.(2)

El hemi-diafragma izquierdo es él mas afectado, el contenido herniario más común es estomago, bazo, epiplon y colon transverso.

Él diagnóstico es muy difícil por la existencia de otras lesiones asociadas o sobre todo en aquellos casos donde los signos y síntomas son leves como nuestro paciente que recién presentó signos de dificultad respiratoria al séptimo día de internación con aleteo nasal y disminución del murmullo vesicular en el campo pulmonar izquierdo.

La radiografía de tórax sigue siendo el método diagnóstico más importante. Aunque la ruptura sólo se diagnostica si se produce la herniación de las visceras abdominales. Se debe sospechar ruptura diafragmática cuando se encuentran otros signos radiologicos: borradura o elevación del hemidiafragma, derrame pleural o atelectasia basal. Solo en 25 a 50% de las radiografías iniciales se diagnostica la lesión del diafragma.(5-6)

En nuestro caso fue importante el seguimiento clínico y radiológico de la paciente para poder realizar un diagnostico certero.

Otros métodos de diagnóstico son TAC, ecografía, estudios baritados, y gammagrafía. Por lo general estos estudios no son de gran utilidad en él diagnostico, puesto que requieren que se produzca eventraciòn de las visceras y que el paciente este estable.

El tratamiento es quirúrgico y preferimos la vía abdominal al igual que otros autores(3-6) ya que podemos valorar otras lesiones en la cavidad abdominal. El cierre diagragmático se realiza con sutura no absorbible y con puntos separados.

Se debe sospechar este tipo de lesión en todo paciente con accidente de transito que ingrese con él diagnóstico de trauma abdominal cerrado aun cuando el mismo sea antiguo y que presentes signos y síntomas respiratorios o digestivos.


Referencias

1. Basso MR, Marchese LT, Carmello V T. Hernia diafragmática traumática en niños: Manifestación precoz y tardía. Rev Cir Infant 2002; 12: 176-80.        [ Links ]

2. González Cervera R, Sanjuán Rodriguez S, Gómez Martin H, Santamaria Ossorio JL.Hernia diafragmática traumática de aparición tardía. Cir Pediatr 2002;15: 38-40.        [ Links ]

3. Kaulesar Sukul K S, Katz E, Johannes EJ.Sixty-three cases of traumatic injury of the diaphragm. Injury 1991; 22: 303-6.        [ Links ]

4. Rubio PA. Unusual case of traumatic diaphragmatic hernia in a 12 year-old boy. South Med J 1990; 83: 260-1.        [ Links ]

5. Ninan G, Puri P, Late presentation of traumatic rupture of the diaphragm in a child. BMJ 1993; 306: 643-4.        [ Links ]

6. Mursuli AL, Varela RR, Puebla GC et al: Hernia diafragmática traumática multivisceral: A proposito de un caso. Rev Cubana Cir 1999; 38: 99-101        [ Links ]

7. Ganchi PA, Orgill DP: Autopenetrating hernia; A novel form of traumatic abdominal wall hernia. Case report and review of the literature. J Trauma 1996; 41: 6-8.

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