EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA

Evaluación antropométrica del estado nutricional en pediatría

Anthropometric evaluation of the nutritional status in children

Dr. Sergio Gerardo Weisstaub*

* Pedíatra. Magíster en Ciencias de la Nutrición INTA. Santiago - Chile

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Definiciones metodológicas

La evaluación nutricional es un concepto amplio y utiliza una gama variada de herramientas (instrumentos, indicadores y poblaciones de referencia) de acuerdo al tipo de resultado que se desea obtener. Un médico clínico buscará indicadores diferentes a los de un especialista en salud pública. Mientras el primero requiere aquellos capaces de predecir o cuantificar el daño clínico, el director de un programa debe utilizar los que le permitan determinar la magnitud global del problema, definir prioridades y focalizar intervenciones en una población. Para hacer cualquier tipo de evaluación requerimos tomar en cuenta: un indicador (medida objetiva), una población de referencia con quien comparar el valor obtenido y una clara definición de cuál será el límite (o punto de corte) para discriminar la normalidad de la patología.

Datos, índices e indicadores

Comencemos por analizar algunos conceptos: Los datos o mediciones en antropometría, hacen referencia a diferentes variables, de las cuales, las mas utilizadas son el peso y la talla. Estas medidas por si solas no aportan información relevante para la evaluación nutricional, por ejemplo, si decimos que en determinado Centro de Salud se atienden 100 niños que pesan 10 kgs., este dato aislado no tiene significado evaluativo, pero si agregamos la edad, en este caso un año, podemos concluir que el peso mencionado es adecuado para su edad. Esta ponderación se obtuvo al combinar las dos mediciones: edad y peso, esta combinación se denomina índice.

Los tres índices antropométricos más utilizados en pediatría son: peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla. El peso mide la masa corporal total y la talla, refleja el crecimiento lineal y su deficiencia indica alteración de la nutrición o salud durante un tiempo prolongado. Para una interpretación correcta de los datos es importante estandarizar las condiciones de medición de estas variables, idealmente escribir una guía para las personas involucradas en las mediciones.

Un indicador, frecuentemente, se establece a partir de índices. Por ejemplo una vez que se ha obtenida la relación peso/edad de un niño, se obtiene el indicador al comparar éste con una población de referencia con puntos de corte asignados, así, si definimos que nuestro límite (punto de corte) para señalar normalidad es el percentil 10, estamos construyendo un indicador y consecuentemente consideraremos como desnutrido a todo niño que tenga un peso /edad menor al percentil 10.

Los valores que provee un indicador se pueden expresar como: puntuación Z, percentiles y porcentajes de la mediana. La puntuación Z (valor observado ­ valor de la mediana de referencia/desviación estándar de la población de referencia) muestra la cantidad de desviaciones estándar que se aleja un valor del promedio, tiene signos positivo por encima del mismo y negativo por debajo. Por ejemplo, tenemos a un niño de un año de edad que mide 78 cms. La talla promedio y desviación estándar para esa edad son 75 cm y 2, 7 cm respectivamente, el puntaje Z para este niño será igual a 1,1. Generalmente en una población normal el 95,4% de la misma se encuentra dentro de ± 2 desviaciones estándar.

El percentil expresa la ubicación porcentual que corresponde a un niño, comparado con patrón de referencia de distribución porcentual. En el ejemplo anterior un niño de un año que mide 78 cms se encuentra en el percentil 90 del patrón NCHS, esto significa que 10% de niños de un año miden más que él y 90% miden igual o menos.

El porcentaje de la mediana muestra una determinada medición expresada en porcentaje del valor de la mediana de la población de referencia.

Existen equivalencias entre estos dos sistemas, un escore Z de +2 corresponde al percentil 97 y un escore Z de ­2 al percentil 3. Una de las dificultades de su utilización es la estimación cuantitativa de la distancia que separa al valor hallado de los percentiles extremos.

El siguiente cuadro nos ilustra sobre la utilización de estos indicadores.

Patrón de referencia

Una vez obtenidos los datos de nuestro paciente debemos poder compararlos con algún patrón de referencia para evaluar en que condiciones se encuentra. En Bolivia y en muchas partes del mundo se utilizan las tablas del National Center for Health Statistics (NCHS) elaboradas en 1975 en Estados Unidos. Sus datos provienen de diferentes fuentes por ejemplo, los referentes a menores de 2 años se basaron en mediciones obtenidas en los 50 años previos a su elaboración y, reflejan el crecimiento de niños que, en su mayoría, fueron alimentados con fórmulas desde edades muy tempranas. Las referentes a niños mayores de esta edad se obtuvieron a partir de tres encuestas representativas de USA.

En 1978, la Organización Mundial de la Salud adoptó estas tablas constituyéndolas en el patrón de referencia internacional.

Un aspecto que merece un comentario especial es que la curva de crecimiento de niños amamantados en forma exclusiva al seno materno se diferencia de las tablas del NCHS, según informe de diferentes autores dedicados al tema. Generalmente, la curva de crecimiento de niños con lactancia materna exclusiva se encuentra en centilos más bajos, especialmente para el parámetro peso. Actualmente se están elaborando nuevas curvas de crecimiento, que tomarán como parámetro a niños alimentados con leche materna de manera exclusiva durante los primeros 6 meses de su vida. Por lo anterior, es importante investigar el tipo de alimentación que recibe el niño que va a ser evaluado. Si el mismo solo se alimenta con seno materno es posible que impresione una falta de crecimiento, para saber si el crecimiento es adecuado se puede calcular el aumento diario de peso (g/día).

Usos de indicadores

La evaluación de grupos de individuos requiere la construcción de indicadores.

Estos sirven para identificar individuos o poblaciones sometidas a riesgo, pueden reflejar problemas ocurridos en el pasado, que ocurren en el presente o pueden suceder en un futuro; para seleccionar individuos o poblaciones para una determinada intervención y reflejar la respuesta a la misma.

Un buen indicador es aquel que refleja mejor el problema planteado o predice un determinado resultado. Aunque al presente nos ocupamos de los indicadores antropométricos que son los más fáciles de calcular, en el área nutricional existen otros tipos de indicadores como los alimentarios y bioquímicos, cada uno de ellos tiene una definición propia y puntos de cortes definidos.

Por ejemplo, la evaluación dietaria en un niño (recordatorio alimentario de 48 a 72 horas) puede predecir la alteración de su estado nutricional previamente a la alteración bioquímica y mucho antes de que se hagan evidentes signos clínicos de deficiencia.

En salud pública, los indicadores alimentarios resultan de analizar la ingesta de alimentos de una población, siendo los más utilizados las hojas de balance alimentario. Éstas, son elaboradas por cada país o por la FAO y se obtienen de la diferencia entre la producción de alimentos destinados a consumo humano menos las exportaciones y destinos no alimentarios. Sus resultados se expresan como promedio de alimento disponible por habitante año Ej.: gramos de proteína por habitante por año. Si quisiéramos conocer que porcentaje de las recomendaciones nutricionales son cubiertas deberíamos dividir la disponibilidad de nutrientes por las necesidades nutricionales de los grupos que conforman la pirámide poblacional.

Puntos de corte

Una vez seleccionados los indicadores y la población de referencia, se deben definir los puntos de corte y el método matemático para expresarlos y de esta manera estamos en condiciones de medir la prevalencia (casos en un momento dado). El punto de corte utilizado por la Organización Mundial de la Salud para diagnóstico de desnutrición está por debajo de ­2 puntaje Z o su equivalente.

La prevalencia de la desnutrición puede variar de acuerdo a los indicadores y puntes de corte utilizados para definirla. Como ejemplo citamos a Jeffrey y cols. que compararon diferentes métodos para diagnosticar desnutrición en 258 niños que consultaron por el sindrome "falla de medro" (failure to thrive). Se utilizaron tres indicadores antropométricos y un mismo punto de corte para identificar los niños desnutridos. Los indicadores fueron peso para la edad (Gómez), peso para la talla (Waterlow) y peso para la talla por la edad (McLaren). El número de niños diagnosticados como desnutridos fue diferente (75 a 88%) dependiendo del método utilizado. Aplicando el método de Gómez el 2% de los mismos fueron clasificados como eutróficos, el 25% al utilizar el de Waterlow y 7% al emplear el de Mc Laren.

Detección de riesgo

Uno de los objetivos de la evaluación nutricional, tanto a nivel clínico como poblacional, es la detección precoz de aquellos niños que se encuentran en situaciones de riesgo nutricional. Esto implica definir específicamente que situaciones serán consideradas riesgosas y que indicadores se utilizarán para detectarlas.

Algunos de los factores de riesgo nutricional desde el punto de vista clínico son:

• Prematurez
• Pérdida de peso aguda (P/T <90% o P/E < P 10)
• Incremento de los requerimientos metabólicos
• Alteración de la ingesta oral
• Inadecuada ganancia de peso
• Aumento de las pérdidas

Desde el punto de vista del uso de los indicadores mencionados, en general, se considera que el puntaje Z entre (-1) a (-2) es un punto de corte adecuado para hablar de riesgo.

Analicemos un ejemplo clínico: Nos toca evaluar un lactante eutrófico internado hace una semana y observamos que esta perdiendo peso. Aunque antropométricamente no sea un desnutrido, si la pérdida ha sido significativa (más de 5% de su peso) debemos estudiar su situación clínica y nutricional en profundidad considerándolo un paciente en riesgo. En este caso es necesario realizar una historia dietaria detallada, el registro de ingresos y egresos, evaluar del estado catabólico y buscar signos y síntomas que orienten a infecciones.

La historia alimentaria es fundamental ya que puede detectar deficiencias en forma previa al laboratorio y al examen clínico. Se debe investigar la aceptación de la alimentación, tipo de lactancia, características de la fórmula láctea administrada, horarios de las comidas y la toma de suplementos vitamínicos y minerales. En niños internados se puede realizar un registro real de los alimentos ingeridos, en lo posible por tres días, en encuestas domiciliarias la información es menos precisa. Es indispensable contar con la ayuda de la madre del niño en menores de ocho años.

Si procede, registrar presencia de vómitos y diarrea, la frecuencia y características de dichos episodios y su relación con las comidas.

Desde el punto antropométrico, habitualmente, se utiliza la relación del peso/ edad en menores de dos años y del peso/talla en niños mayores, si se puede obtener la talla en todos los casos se deben utilizar ambos índicadores para discriminar los niños con bajo peso que tienen una baja talla.

En cuanto al laboratorio a solicitar en un niño que presenta riesgo nutricional es importante enfatizar que no existe una lista de estudios predeterminados y que ningún indicador aislado es diagnóstico por si mismo. En pediatría, es preciso recordar que los valores normales varían con la edad y que es necesario ajustarlos para su correcta interpretación.

El ayuno, aunque parcial, provocado por la anorexia frecuentemente detectada en distintas patologías o las dietas incorrectas, junto al aumento de los requerimientos nutricionales provocados por las infecciones pueden colaborar en la mala evolución del niño, estos aspectos deben ser explorados de manera específica.

Crecimiento, su importancia y control

El control del crecimiento es fuertemente defendido por los pediatras de todo el mundo. Este control implica el registro escrito de los resultados antropométricos y la evaluación de los mismos en la libreta de salud del niño. En las naciones en desarrollo, UNICEF recomienda controlar mensualmente el peso a todos los niños hasta el año y medio de vida. Este control ayuda a detectar diferentes tipos de problemas como: alteraciones de la alimentación, patologías crónicas y deprivación social.

De todos los indicadores mencionado, la talla en relación a la edad, es el que mejor resume el estado de salud y la historia nutricional: Para su correcta interpretación se requiere mediciones previas, talla de los padres y en determinados casos la edad ósea, estadio puberal y su velocidad de crecimiento.

La talla final del niño y el rango por el que éste crece están fuertemente condicionados por la talla de los padres. Para obtener la talla probable y el rango genético la fórmula a aplicar es:

Si proyectamos la talla actual del paciente a su talla definitiva y vemos que la misma esta incluida dentro del rango genético, tenemos otro elemento más para considerar que el niño se encuentra dentro de los parámetros esperados.

La velocidad de crecimiento se define como la ganancia de centímetros por mes durante un período de por lo menos seis meses. Los niños que no logran mantener una velocidad de crecimiento normal tendrán una talla menor a la que hubieran podido alcanzar, ello independientemente de que la misma se encuentre o no dentro de parámetros normales. Las curvas de velocidad de crecimiento detectan una alteración antes de que ésta se manifieste gráficamente. Se debe tener en cuenta que para realizar un cálculo de esta variable es necesario un mínimo de 6 meses entre las dos determinaciones, ya que períodos menores pueden mostrar gran variabilidad.

La alteración del crecimiento puede ocurrir por diferentes motivos, aunque, generalmente es resultado de la interacción de múltiples factores: bajo peso al nacer, deficiencia de energía, déficit de micro nutrientes, infecciones a repetición, que pueden presentarse en períodos pre y post natales. Frecuentemente la alteración del crecimiento se instala hasta los dos a tres años de edad. Si tomamos en cuenta la velocidad a la que crece un niño en la etapa mencionada, difícilmente podría compensar la pérdida de talla con un crecimiento luego de los dos años. Pero este fenómeno no solo es importante antropométricamente, los niños con baja talla (por causa nutricional) tienen disminución de la capacidad cognitiva y una mayor probabilidad de fracaso escolar.

Una vez descartada la causa nutricional, se puede pensar en el origen familiar o en un retraso constitucional del crecimiento. La primera condición se diagnostica cuando, entre otros elementos, se esta frente a un niño que a pesar de encontrarse en el percentil 3 de las curvas de talla para edad, tiene una velocidad de crecimiento en el límite mínimo normal, su talla esta dentro de la pronosticada a partir de la talla de sus padres y su edad ósea coincide con su edad cronológica. En el retraso constitucional se observa fundamentalmente una desaceleración del crecimiento que comienza alrededor de los 8 meses hasta los 3 años, su curva de crecimiento se desvía hacia la derecha y su edad cronológica es mayor que la edad de su talla y su edad ósea.

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