RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*

Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humano en lactantes, niños y adolescentes

Burchett SK, Pizzo PA. Pediatr Rev 2003;24:186-93.

* Compiladores: Drs. Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel

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Introducción

La incidencia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha disminuido en los EEUU debido a la mayor prevención de la transmisión perinatal y la disponibilidad de esquemas de tratamiento más efectivos. El diagnóstico precoz y la perseverancia con el tratamiento son críticos para cambiar el aspecto de la enfermedad, convirtiéndola de un padecimiento mortal a una infección crónica y manejable. Para el año 2002 se calcula que se presentaron 600.000 casos nuevos de infección por VIH/SIDA en menores de 15 años en los países en vías de desarrollo.

Definición

VIH se define como una infección crónica del huésped por virus RNA. Cuando existe una infección oportunista, inusual ó persistente, ó si la cifra de linfocitos CD4+ es < 200 células en niños menores de 12 años, se cataloga al paciente como portador de SIDA. Las infecciones oportunistas son causadas por agentes bacterianos que habitualmente no provocan infección en el huésped inmunocompetentes.

La prueba de ELISA detecta anticuerpos (Ac) contra antígenos (Ag) del VIH; si ésta es positiva debe practicarse Western blot para identificar Ac individuales contra Ag del VIH. Un paciente puede tener ELISA VIH positivo con Western blot negativo, en este caso el paciente no tiene infección por VIH. Si un niño mayor de 18 meses es ELISA VIH positivo y se confirma con la prueba de Western blot, el paciente esta infectado con VIH. Los recién nacidos de madres infectadas por VIH tienen ELISA VIH y Western blot positivos por transferencia pasiva de Ac maternos, pero ese resultado no confirma infección, por lo que en estos niños deben practicarse pruebas virales específicas.

La carga viral (número de viriones VIH) en plasma se cuantifica mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR); una población > 10.000 copias/mL apoya el diagnóstico de infección por VIH. La prueba es útil para determinar la eficacia terapéutica; cuando la cifra de viriones es indetectable la terapia es óptima.

La prueba DNA VIH por PCR es cualitativa y se practica en células sanguíneas periféricas, ésta detecta DNA del VIH en el genoma de las células huésped que han transcrito en forma reversa el RNA del VIH. Un resultado positivo es diagnóstico de VIH y la positividad puede mantenerse en forma indefinida incluso en pacientes adecuadamente tratados.

Epidemiología

En EEUU más del 90% de los casos de SIDA en niños son adquiridos en la etapa perinatal, el 10% restante adquieren la enfermedad por exposición a derivados sanguíneos, abuso sexual u otros.

Actualmente todas las embarazadas reciben asesoramiento y son sometidas a pruebas de VIH. El porcentaje de transmisión en embarazadas infectadas no tratadas es de 25%. Cuando la infección no es diagnosticada durante el embarazo se pierde la oportunidad de ofrecer terapia antiretroviral, elegir la fórmula alimenticia para prevenir exposición adicional e informar a la pareja sexual sobre su situación potencial.

El porcentaje de transmisión perinatal es menor al 2% cuando se implementa terapia antiretroviral con zidobudina antenatal, intraparto ó al recién nacido. De estos, 30 a 50% adquirieron la infección en útero; muchos lactantes adquieren la infección intraparto (35%) ó a través de la exposición al seno materno (15%). La reducción de la carga viral materna a niveles no detectables es la clave para prevenir la transmisión de VIH. Algunos estudios han demostrado que la cesárea puede ayudar a prevenir la transmisión periparto, por otro lado, debido a que el virus puede ser transmitido por la leche humana, las madres deben elegir la fórmula alimenticia.

En los países subdesarrollados 2.000 niños han sido infectados diariamente el año 2002. En América los adolescentes tienen el índice más rápido de crecimiento de infección por VIH; los indigentes y los pobres presentan mayor riesgo. El período de incubación desde el contacto hasta la presentación de los síntomas varía de una a dos semanas a meses ó años. El VIH está presente en secreciones genitales y la carga viral en semen se ha correlacionado con el riesgo de transmisión horizontal.

La detección de anticuerpos a través de las pruebas estándar (ELISA y Western blot) no son positivas hasta seis meses después de la infección; en este grupo de pacientes el diagnóstico se logra mediante PCR RNA VIH.

Patogénesis

El VIH infecta los linfocitos CD4+ que juegan un rol central en la respuesta inmune a muchos patógenos. Cuando el virus infecta la célula, éste se encuentra latente dentro del genoma huésped hasta que es activado por antígenos ó patógenos. Cuando es activado, el genoma viral se replica y se generan proteínas virales; estos elementos infectan otras líneas celulares (linfocitos, monocitos, macrófagos) con receptores CD4 y quimoquinas, permitiendo que el proceso se inicie nuevamente. Las células infectadas siempre son positivas para el genoma viral del VIH (el DNA del VIH), igualmente cuando la carga viral ha sido controlada.

Los pacientes infectados con VIH presentan infecciones serias, recurrentes ó persistentes y bajo este estímulo desarrollan una respuesta disfuncional, generando niveles altos de inmunoglobulinas. Las infecciones oportunistas se presentan cuando la cifra de linfocitos CD4+ es inferior a 200; el número de CD4+ en el cual el paciente está en riesgo depende de la edad (ver tabla).

Manifestaciones clínicas

En la historia clínica debe tomarse en cuenta infecciones bacterianas recurrentes (otitis media, sinusitis, bacteremia), falla en el crecimiento y desarrollo e infecciones inusuales ó persistentes tales como varicela zoster, candidiasis oral u otras

Lactantes de 1 a 2 años

Los signos y síntomas iniciales son neumonía por Pneumocystis carinii (NPC), neumonitis intersticial linfoide (NIL), infecciones bacterianas recurrentes (especialmente por neumococo), falla en el crecimiento y desarrollo, encefalopatía VIH y candidiasis oral y perigenital refractaria al tratamiento.

Los niños con NPC acuden a los departamentos de emergencia con compromiso importante del estado general y signos de dificultad respiratoria; la radiografía de tórax revela infiltrado intersticial perihiliar e hiperinsuflación pulmonar. En estas condiciones, así el paciente reciba terapia antimicrobiana de amplio espectro, el estado pulmonar empeora y es necesario el lavado broncoalveolar endoscópico para investigar P. carinii; de documentarse éste debe iniciarse trimetoprima-sulfametoxazol y metilprednisolona. El diagnóstico diferencial debe incluir padecimientos tales como inmunodeficiencia combinada, leucemia y otros. La neumonía por P. carinii es infrecuente en menores de dos meses y alcanza su pico máximo a los cinco meses.

La NIL se presenta cuando el niño infectado con VIH adquiere la infección primaria por Epstein-Barr virus. En el tejido pulmonar se evidencia un reclutamiento de linfocitos CD8 (citotóxicos) con presencia de citoquinas y daño tisular; el patrón radiológico pulmonar recuerda panal de abejas. En estas condiciones el tratamiento con esteroides y oxígeno está indicado.

En ocasiones la presentación se caracteriza por petequias, esplenomegalia, adenomegalias y plaquetopenia. Otras manifestaciones incluyen anormalidades motoras y encefalopatía.

Niños de 2 a 6 años

Generalmente se observan múltiples episodios de otitis media, sinusitis, infecciones bacterianas recurrentes, NIL y encefalopatía. Son comunes eccemas y adenopatías.

Niños de 6 a 21 años

Este grupo de pacientes puede cursar con infecciones por cándida (neumonía, esofagitis ó vaginitis), varicela zoster, retinitis por citomegalovirus, infecciones por Mycobacterium avium-intracelllular, criptosporidiosis, herpes simple recurrente y parotiditis.

Entre los adolescentes 30 a 70% presentan un síndrome de infección primaria en las primeras dos a seis semanas después de la infección por VIH; este incluye fiebre, mialgia, dolor de garganta, adenopatía, exantema máculopapular y fatiga.

Laboratorio

Los pacientes infectados cursan con anemia, trombocitopenia ó neutropenia. Al inicio de la infección existe linfocitosis y niveles elevados de inmunoglobulinas (IgG 3.000-4.500). Los linfocitos CD8+ se encuentran proporcionalmente más altos que los CD4, con una relación CD4/CD8 menor a 1. La transferencia placentaria de IgG contra VIH suele durar 18 meses y por esta razón los pacientes deben someterse a otras pruebas diagnósticas (cultivo, PCR DNA, PCR RNA ó antígeno p24 VIH). En los demás casos sospechosos debe practicarse ELISA y Western blot.

Tratamiento

Agentes antiretrovirales

La piedra fundamental de la terapia incluye la combinación de drogas de una a tres categorías basadas sobre el sitio de acción replicatorio del VIH. Los bloqueadores de la transcriptasa reversa, análogos de los no nucleótidos e inhibidores de la proteasa VIH son los fármacos actualmente empleados.

Inmunoterapia

La inmunoglobulina endovenosa puede proveer inmunidad humoral funcional, especialmente si el paciente presenta episodios repetitivos de otitis, sinusitis e infecciones invasoras.

Las citoquinas mejoran el sistema inmunocelular (interleucina-2 y interferón gamma).

Terapia antiretroviral inicial

Existen datos sugerentes que los niños desde el nacimiento hasta los doce meses de vida responden favorablemente a la terapia antiretroviral, especialmente cuando se implementa inmediatamente después de diagnosticada la infección. En niños mayores ó adolescente, identificada la infección, la terapia antiretroviral se basa en la carga viral, recuento de linfocitos CD4+ y estado clínico.

Terapia profiláctica

La prevención de infecciones oportunistas ha cobrado mucha importancia. Cuando el recuento de CD4+ se encuentra en la categoría 3, los pacientes deben iniciar prevención contra NPC, infecciones invasoras por citomegalovirus y Mycobacterium avium-intracellular. La profilaxis contra criptococo es controversial.

Inmunizaciones

Los esquemas de vacunación estándar están indicados en pacientes infectados por VIH, incluyendo la vacuna contra influenza, si el recuento de CD4+ no se encuentra muy bajo. Las vacunas que contienen virus vivo no deben ser administradas a niños con recuentos bajos de CD4+.

Pronóstico

Desde el advenimiento de los nuevos agentes antivirales muy pocos niños infectados con VIH progresan a SIDA, lo cual refleja la habilidad de mantener un adecuado número de células CD4+. Muchos pacientes con enfermedad avanzada incrementan el recuento de CD4+ para evitar infecciones oportunistas adicionales. Todos los enfermos con cifras bajas de CD4+ requieren profilaxis contra infecciones oportunistas junto a la terapia retroviral.