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Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría

On-line version ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. vol.41 no.3 La Paz Aug. 2002

 

RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*

Uso clínico e interpretación de las pruebas de anticuerpos contra Streptococcus Grupo A: una guía práctica para pediatras y médicos generales

Shet A, Kaplan EL. Pediatr Infect Dis J 2002;21:420-6.

* Compiladores: Dres. Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel



El estreptococo beta hemolítico Grupo A (SBHA) es un microorganismo que comúnmente afecta la garganta y piel. Es muy frecuente en niños, sobretodo entre los 5 y 12 años de edad y quienes contraen el agente pueden complicarse con fiebre reumática ó glomerulonefritis.

Los síntomas clásicos de tonsilofaringitis por SBHA son fiebre, dolor de garganta, adenomegalias cervicales, eritema y exudado, sin embargo no todos estos signos están presentes a la vez, lo que suele dificultar el diagnóstico; junto a esto, un cultivo positivo con SBHA no puede distinguir entre estado de portador e infección aguda. Los portadores pueden albergar el agente en la vía respiratoria alta en forma asintomática, estos individuos no se encuentran verdaderamente infectados y parece que tienen menor riesgo de complicaciones no supurativas, así mismo, ellos no experimentan elevación de anticuerpos contra estreptococo cuando se comparan títulos en sueros obtenidos en la fase aguda o convalecencia de la enfermedad.

El SBHA es responsable de un buen número de infecciones de piel, tejidos profundos, bacteremia, síndrome de choque tóxico y otros padecimientos. El diagnóstico generalmente es clínico, pero requiere confirmación laboratorial mediante pruebas de detección rápida de antígenos o aislamiento del microorganismo mediante cultivo. El artículo revisa todas las pruebas de anticuerpos estreptocócicos y provee una guía para su interpretación.


La respuesta inmune a infecciones por estreptococos Grupo A

El SBHA produce antígenos tanto celulares como extracelulares (estreptolisina O, desoxirribonucleasa B, estreptoquinasa, hialuronidasa) y estos estimulan la producción de anticuerpos específicos. La respuesta inmune es influenciada por múltiples factores; la edad es determinante, ya que los niños entre 6 y 15 años tienen títulos altos de anticuerpos, comparado con niños menores o adultos. En áreas geográficas donde la infección estreptocócica es frecuente, obviamente los títulos de anticuerpos también serán altos. Otros factores importantes son los cambios estacionales, sitio de la infección (hay mayor respuesta antigénica en las infecciones respiratorias que en las de piel) y empleo de antimicrobianos (menor respuesta al instaurar tratamiento temprano).

Existen títulos normales de anticuerpos estreptocócicos universalmente aplicables?. La respuesta es no!, porque es dependiente de la población, edad y el área geográfica, en consecuencia cada región debe establecer el "límite máximo normal" para las diferentes edades, sin embargo, con el propósito de uniformar criterios se ha sugerido que los títulos no deberían sobrepasar el 20% de la población general.

Prueba de anti-estreptolisina "O". De las dos hemolisinas (O y S) producidas por el estreptococo Grupo A sólo la "O" (STO) es antigénica y actúa como toxina citolítica, con propiedades biológicas que incluyen hemólisis de eritrocitos y otras células eucarióticas. El anticuerpo generado por esta tóxina, la antiestreptolisina O (ASTO), es ampliamente utilizada y la mejor estandarizada de todas las pruebas disponibles; este anticuerpo no ejerce ningún rol protector sobre el huésped.

En pacientes con infecciones por SBHA, la ASTO usualmente es demostrable después de una semana, con una respuesta máxima entre tres y seis semanas; su declinación al concluir una infección no complicada no ha sido bien definida, sin embargo esta se inicia seis a ocho semanas después de la infección, aunque en algunos pacientes los títulos pueden quedar elevados por tiempo indefinido. La significación de la persistencia del anticuerpo no ha quedado del todo esclarecida, sobretodo en niños con infecciones no complicadas, hecho que motiva confusión en los clínicos. Existe mayor información sobre la dinámica del ASTO en niños con fiebre reumática, habiéndose observado elevación persistente en 16% de los pacientes hasta un año después, en ausencia de infecciones recurrentes demostrables.

Como mencionamos antes, la naturaleza de la infección es fundamental para la elevación del ASTO; las infecciones respiratorias determinan mayores títulos del anticuerpo que las infecciones en piel, debido a que el colesterol presente en las estructuras dérmicas se une a la molécula de STO, disminuyendo su antigenicidad. Existen situaciones en las que el antígeno puede elevarse falsamente, es el caso del mieloma múltiple, hipergammaglobulinemia o cuando el factor reumatoide se encuentra altamente incrementado en sangre. Otro hecho destacable es que los estreptococos Grupo C y G también producen estreptolisina O, de tal forma que las infecciones por estos agentes podrían acompañarse de ASTO elevado.

Prueba de anti-DNasa B. El SBHA fabrica cuatro anti-DNasas (A, B, C y D), sin embargo el antiDNasa B es el que genera mayor respuesta inmune en los humanos; su concentración se eleva a la segunda semana después de la infección, alcanzando valores pico entre seis y ocho semanas, y tienden a mantenerse elevadas por períodos mayores a la ASTO. La influencia sobre la respuesta inmune a la DNasa B estreptocócica es similar a la STO respecto a la edad, área geográfica y estación del año. Las infecciones dérmicas provocan una respuesta mucho mayor en comparación con la STO y las enfermedades hepáticas, mieloma múltiple o estados de hipercolesterolemia e hipergammaglobulinemia no parecen influir sobre los títulos de anti-DNasa B. Un título falso negativo puede ocurrir en la pancreatitis hemorrágica.

La prueba de anti-DNasa B es más confiable que ASTO para confirmar la existencia de infecciones de piel por SBHA y es especialmente útil en pacientes bajo sospecha de glomerulonefritis después de una piodermitis; la prueba también es muy útil en pacientes bajo sospecha de fiebre reumática con ASTO normal.

Otras pruebas extracelulares del estreptococo Grupo A. La hialuronidasa anti-estreptocócica, estreptoquinasa y la nicotinamida-adenina-dinucleotidasa son enzimas con poder antigénico, sin embargo la determinación de sus anticuerpos no son comúnmente empleados para investigar infecciones por SBHA. El test de Streptozyma ha ganado popularidad en los últimos años; se trata de una prueba de hemaglutinación basada sobre la aglutinación de eritrocitos cubiertos con varios antígenos extracelulares del estreptococo. El mayor inconveniente de este recurso laboratorial es que los resultados son inconsistentemente específicos.

Antígenos somáticos del estreptococo Grupo A. El carbohidrato grupo A esta presente en la pared celular del SBHA y constituye el elemento base para la clasificación de Lancefield. Estudios en sueros de pacientes con fiebre reumática y glomerulonefritis revelan títulos altos de anti-carbohidrato A una a tres semanas después de la infección aguda y declinan a niveles normales seis a 12 meses después, sin embargo en aquellos pacientes con valvulopatía reumática, estos valores suelen estar presentes ocho años o más. Esta prueba es generalmente empleada con fines de investigación o referencia laboratorial y tiene uso clínico limitado.


Conclusiones

La elevación del título de anticuerpos en el suero obtenido en la fase aguda y de convalecencia representa una prueba inequívoca de infección estreptocócica pasada; sin embargo, no siempre es posible parear los sueros, de tal forma que una muestra única con títulos elevados resulta ser evidencia de infección estreptocócica previa. Junto con las manifestaciones clínicas, las pruebas serológicas constituyen un poyo útil para el diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis.

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