ACTUALIZACIONES

El enfoque neonatal de la estrategia "Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia" (AIEPI)

Integrated management of neonatal illnesses

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*, Dr. Dilberth Cordero Valdivia**

* Jefe Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina UMSA
** Oficial Técnico. BASICS. Bolivia
Casilla de Correo 4076 La Paz - Bolivia · E-mail: empg766@hotmail.com

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Introducción

La atención adecuada y correcta del neonato al nacimiento, puede evitar millones de muertes neonatales en los países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte de un recién nacido en un país en desarrollo, es 30 veces mayor que en un país desarrollado. La mortalidad neonatal mundial representa aproximadamente 2/3 de los ocho millones de muertes que ocurren en menores de un año de edad y 1/3 de las muertes que se producen en niños menores de cinco años. El 98% de todas las muertes neonatales ocurren en países en desarrollo y la mayoría se deben a infecciones, asfixia y bajo peso al nacer.

En Bolivia, en el curso de los últimos 15 años, se ha observado una reducción progresiva de la mortalidad de la niñez, a expensas de la mortalidad del niño mayor a un mes de edad; sin embargo, es evidente que la reducción de la mortalidad neonatal no ha acompañado este ritmo, es más, en porcentaje incluso se ha incrementado. Cuadro # 1

En general, la reducción de la mortalidad neonatal y en particular la mortalidad neonatal temprana (que ocurre durante los primeros 7 días de vida extrauterina) representa un verdadero reto en el campo de la salud pública, tanto que se la conoce como "mortalidad dura".

Se ha demostrado que medidas e intervenciones simples de cuidado inmediato al recién nacido pueden prevenir disminuir su morbilidad y mortalidad, impactando sobre las tasas de mortalidad infantil y de la niñez.

Estas medidas no requieren de una parafernalia tecnológica ni complicada, son económicas y de mucho sentido común; las principales son:

• Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales (cadena del calor), incluye el apego precoz, contacto piel a piel, etc.

• Succionar en forma adecuada la vía aérea.

• Limpiar el cordón umbilical con alcohol, colorante triple, etc.

• Aplicar ungüento oftálmico como profilaxis ocular.

• Administrar vitamina K para evitar sangrados.

• Iniciar lactancia materna inmediata y exclusiva (para evitar hipoglucemia, además de los otros importantes beneficios implicados en esta importante práctica).

• Identificar señales de peligro: asfixia, trauma obstétrico, distermia, letargia, vómitos, convulsiones, ictericia, cianosis, etc.

Son pocos, los recién nacidos, que requieren medidas más complejas, tales como la reanimación; sin embargo es importante que el personal de salud esté entrenado, capacitado y preparado para realizarla.

Por otra parte, es fundamental que el enfoque neonatal vaya más allá de tareas tan precisas como las antes mencionadas, considerando una verdadera integración con los programas orientados hacia la salud sexual y reproductiva de las mujeres y un trabajo muy serio en el fortalecimiento de la red de servicios, tanto en estructura como en funcionamiento, además de un reforzamiento del sistema de información, que permita tomar decisiones apropiadas y oportunas.

Tomando en cuenta las consideraciones descritas y muchas otras, el Ministerio de Salud (Unidad Nacional de Atención a las Personas), OPS/OMS, BASICS II, PROSIN, Sociedad Boliviana de Pediatría y representantes de Facultades de Medicina (UMSA, UMSFX), han desarrollado el Cuadro de Procedimientos de la estrategia AIEPI Neonatal, el cual tomó como referencia inicial una versión genérica presentada por la OPS el año 2001.

Presentamos en forma sucinta el contenido técnico de los cuadros de procedimientos de la estrategia AIEPI neonatal y su aplicabilidad, para que el lector se familiariza con esta propuesta y reconocer que Bolivia es el primer país en la región de Latinoamérica y El Caribe, que tiene una propuesta de AIEPI neonatal, la cual está enfocada principalmente hacia establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención, lo cual no excluye que establecimientos de salud de mayor complejidad, se beneficien de su contenido, aunque probablemente, los colegas que trabajan en estos lugares encontrarán insuficiencia en relación a esquemas terapéuticos o exámenes complementarios; en este sentido la Sociedad Boliviana de Pediatría, junto con el Ministerio de Salud y el Proyecto "Saving Newborn Lives", trabajarán en el desarrollo de materiales de capacitación orientados hacia el nivel hospitalario, como complemento de la estrategia AIEPI neonatal.

Principios generales

Mencionamos los siguientes:

• Es necesario mejorar la capacidad resolutiva del personal de salud de primer nivel de atención, para manejar en forma correcta la atención del recién nacido, empleando algoritmos que permitan la rápida toma de decisiones, considerando "clasificaciones" en vez de diagnósticos precisos y difíciles de establecer en un primer nivel de atención médica.
• Los establecimientos de salud del primer nivel, están en general, poco equipados y no tienen acceso a exámenes complementarios.
• La mortalidad neonatal temprana es responsable de más de la mitad de muertes neonatales.
• Las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal son:
  • Asfixia perinatal
  • Infecciones
  • Peso Bajo al nacer
  Son causas coadyuvantes:
  • Hipotermia
  • Hipoglucemia
  • Trauma al nacer

Contenido del AIEPI neonatal

Tomando en consideración los prinicipios citados, la estrategia del AIEPI neonatal considera los siguientes aspectos:

1. Evaluación del riesgo perinatal

2. Atención inmediata y reanimación neonatal

3. Evaluación de la condición al nacer

4. Evaluación y manejo de la infección neonatal

5. Evaluación y manejo de la hipotermia e hipoglucemia

6. Evaluación y manejo de la ictericia

7. Identificación y manejo de los problemas de alimentación y bajo peso para su edad gestacional

8. Lineamientos de transporte del recién nacido crítico

9. Tablas para evaluación de edad gestacional, cuidados del recién nacido en casa, signos de peligro, dosis de medicamentos, parámetros para reevaluación y seguimiento, etc.

Vale la pena remarcar algunos aspectos en relación al contenido:

Evaluación del riesgo perinatal: El enfoque consiste en identificar las condiciones maternas que pueden, eventualmente, afectar al recién nacido. En base a la evaluación de la madre, se define si existe alto riesgo para el recién nacido y/o la madre o bajo riesgo. En el primer grupo la conducta ideal es la referencia hospitalaria, pero cuando el parto es inminente, debe ser antendido anticipando la necesidad de reanimación neonatal.

Enfermedad neonatal grave o condicion grave al nacer: Esta es una situación crítica., que conlleva el riesgo inmediato de muerte. Se basa en la identificación de signos tales como dificultad respiratoria, letargia, convulsiones, etc; ó antecedentes como ruptura prematura de membranas, reanimación neonatal, etc. En esta condición el recién nacido debe ser referido urgentemente al hospital, cumpliendo los lineamientos de estabilización para el transporte y en caso necesario, inicio de antibióticos.

Lactancia materna: Es uno de los temas más enfatizados durante la capacitación. Se incorporan contenidos teóricos y prácticos para estimular sistemáticamente el inicio de la lactancia precoz en los primeros 30 minutos después del nacimiento y lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, incidiendo en las técnicas correctas de amamantamiento.

Métodos de seguimiento y reevaluación: Se han incorporado cortes de tiempo en los cuales los neonatos deben ser citados, de acuerdo a cada clasificación, para seguimiento, manejo general, control en la administración de medicamentos o verificación de necesidad de referencia hospitalaria.

Consideraciones finales

El AIEPI neonatal, llena un vacío en la estrategia, ya que enfoca de manera precisa, los principales problemas del recién nacido hasta los siete días de vida, a partir de esta edad y hasta los 2 meses cumplidos, la estrategia AIEPI ya dispone del correspondiente cuadro de procedimientos.

Esperamos que los colegas pediatras, otros médicos y personal de salud en general, se familiaricen con este enfoque de riesgo neonatal y que apoyen y enriquezcan esta iniciativa, para lograr disminuir en forma efectiva la morbilidad y mortalidad neonatal en nuestro país.

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