RESÚMENES DE LA LITERATURA PEDIÁTRICA

Tratamiento de la fiebre tifoidea en niños

Stephens I, Levine MM. Pediatr Infect Dis J 2002;21:157—9.

La fiebre tifoidea (FT) es una infección aguda generalizada del sistema retículoendotelial, tejido linfoide intestinal y vesícula biliar, causada por Salmonella entérica serovar Typhi (S. Typhi). La transmisión ocurre cuando individuos susceptibles ingieren agua o alimentos sólidos contaminados con la bacteria; se trata de una enfermedad endémica que afecta predominantemente a niños entre 5 y 19 años de edad, aunque ahora se reconoce que la bacteremia en menores de 2 años es común en áreas endémicas.

El período de incubación es de 8 a 14 días con un rango de 3 a 60 días. La enfermedad se inicia con fiebre, síntomas constitucionales, cefalea y dolor abdominal; los pacientes pueden presentar anorexia y letargia; ~ 20% de los lactantes cursan con diarrea, en tanto que los adolescentes y adultos presentan constipación. Los signos clínicos incluyen sensibilidad abdominal, hepatoesplenomegalia y cambios en el estado mental; la roseola tífica está presente en 5 a 20% de los casos.

La bacteremia sostenida o intermitente es una característica importante de la FT. Las complicaciones se observan con mayor frecuencia en niños > 5 años de edad e incluyen perforación o hemorragia intestinal, derrame pleural, meningitis, encefalopatía, hepatitis y nefritis. Los factores de riesgo de complicación en adultos son: dolor abdominal, hipoalbuminemia, tensión arterial < 100mmHg, y evidencia laboratorial de coagulación intravascular diseminada.

Tratamiento

El manejo del paciente con fiebre tifoidea se basa en cinco puntos: 1) elaborar diagnóstico clínico presuntivo en base a síntomas, examen físico y pruebas laboratoriales; 2) cultivo de especimenes clínicos para confirmar el diagnóstico; 3) pronta iniciación de terapia antimicrobiana apropiada; 4) monitoreo cuidadoso para detectar complicaciones; 5) investigación epidemiológica para identificar contactos y estado de portador crónico.

La confirmación bacteriológica de la FT se basa en el aislamiento de S. Typhi en sangre, heces, médula ósea, líquido duodenal y biopsia de piel (roseola tífica). La pruebas serológicas como la reacción de Widal aportan evidencias sugerentes de infección por este microorganismo en pacientes no vacunados o en áreas no endémicas, pero tiene escasa utilidad en adolescentes y adultos que habitan medios endémicos.

La mayoría de los pacientes deben ser tratados en su domicilio; la hospitalización se reserva para los enfermos severamente comprometidos o con complicaciones. El cloranfenicol oral fue totalmente efectivo para el tratamiento de la fiebre tifoidea hasta el año 1970, cuando se detectaron cepas resistentes en Latinoamérica y en el sudeste asiático. En el periodo 1973-1989 la amoxicilina y trimetoprima-sulfametoxazol fueron efectivas por vía oral hasta que cepas multiresistentes se hicieron prevalentes en Asia y el noreste africano (~ 1989). En la década del 90 las fluoroquinolonas probaron ser agentes altamente efectivos en el tratamiento de la fiebre tifoidea; la ciprofloxacina es particularmente efectiva para minimizar la falla terapéutica, recaídas y ocurrencias de portadores crónicos.

En áreas donde la S. Typhi multiresistente es poco común (Latinoamérica) existen varias elecciones para tratar la tifoidea por vía oral, éstas incluyen 14 días de amoxicilina (100 mg/kg/d dividido en 4 dosis; límite máximo en adolescentes 1 g cada 6 horas), trimetoprima-sulfametoxazol (8 mg/kg de trimetoprima y 40 mg/kg de sulfametoxazol en 2 dosis cada 12 horas) o cloranfenicol (50 mg/kg/d dividido en 3 a 4 dosis; dosis máxima 750 mg cada 6 horas). Cuando es necesaria la terapia parenteral, debe administrarse cloranfenicol o ampicilina.

En regiones donde la S. Typhi es multiresistente, la fiebre tifoidea debe tratarse con fluoroquinolonas, incluso en pacientes pediátricos. La ciprofloxacina oral 20-30 mg/kg/d dividido en 2 dosis cada 12 horas (la dosis en adolescentes y adultos 750 mg cada 12 horas) es altamente efectiva. Cefixima (20 mg/kg/d dividido en 2 dosis por 14 días) es menos efectiva en pacientes infectados por S. Typhi multiresistente. Si el paciente no ha respondido a la terapia con fluoroquinolonas o cefixima, debe recibir ceftriaxona parenteral (80 mg/kg/d dosis única diaria) por 14 días. Por el otro lado, ceftriaxona también está indicada en aquellos niños que no pueden ser tratados por vía oral debido a la severidad de la enfermedad, complicaciones abdominales u obnobilación.

En las formas severas de la fiebre tifoidea manifestadas por estupor, coma o choque, está indicada dexametazona parenteral a 3 mg/kg como dosis inicial, seguida de 1 mg/kg cada 6 horas por espacio de 2 días.

Escaso número de pacientes que cursaron con fiebre tifoidea se convierten en portadores crónicos a nivel de vesícula biliar (definida como excreción >1 año). Debido a que la tendencia a volverse portador se relaciona con estado premórbido de la vesícula biliar, esta condición es muy rara en niños menores.