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El Chagas es una enfermedad infecciosa desatendida causada por el protozoario Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Esta enfermedad está asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad, considerándose endémica en toda la región de América, con la mayor carga de morbilidad en Argentina, Bolivia y Paraguay1-3. Las dos principales vías de transmisión del Chagas son la vectorial, a través de triatominos endémicos de áreas rurales, y la congénita, de la madre infectada al recién nacido2,3. Dado que el vector no es endémico de zonas urbanas, la principal vía de transmisión en estas zonas es la congénita3. Sin embargo, la transmisión vectorial ha sido la más importante en la pasada década2-3. En los últimos años, los países endémicos han redoblado esfuerzos para reducir la transmisión vectorial del Chagas, haciendo que la transmisión congénita se convierta en la principal vía de transmisión, especialmente en áreas urbanas4-6. El tratamiento tripanocida en mujeres en edad fértil ha demostrado prevenir eficazmente la transmisión congénita7. Además, el tratamiento de recién nacidos con transmisión congénita ha demostrado ser altamente eficaz en eliminar la infección y así prevenir complicaciones cardiacas graves en edades tempranas8-10. El diagnóstico oportuno de la enfermedad de Chagas es importante para el tratamiento adecuado de la enfermedad y la disminución del riesgo de contraer cualquiera de las manifestaciones crónicas antes mencionadas. Además, el tratamiento oportuno en recién nacidos puede eliminar la infección por completo si este es proporcionado de manera adecuada11-13.
Durante la pandemia del COVID-19, hubo una sobre saturación de los sistemas de salud a nivel global, disminuyeron así los diagnósticos y tratamientos de otras enfermedades 14. Bolivia no fue la excepción, ya que el COVID-19 impactó gravemente la salud pública, colapsando un sistema sanitario con recursos limitados. Las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria quedaron evidentes, y las enfermedades desatendidas fueron las que tuvieron mayor impacto 15. El Chagas como una de estas enfermedades desatendidas, enfrentó una disminución en la atención debido a la pandemia de COVID-1916. La priorización de recursos para la emergencia sanitaria afectó programas de salud y generó aplazamientos en servicios de rutina, mientras el temor al contagio por SARS-CoV-2 limitó las consultas médicas 13,14. Para Bolivia, se ha documentado que la pandemia afectó la continuidad de servicios habituales, incluidos los materno-infantiles, en un contexto de sobrecarga del sistema17. En particular, un informe reciente de la OPS sobre Chagas en las Américas concluye que, durante la pandemia, los programas de prevención y control sufrieron la suspensión de actividades regulares, la reasignación de funciones y recursos e incluso desfinanciamiento, y menciona que no se tienen estudios que muestren el verdadero impacto de la pandemia en la prevención y control de la enfermedad de Chagas en Bolivia18. En este contexto, resulta imprescindible evaluar cómo estas disrupciones afectaron el tamizaje y la cobertura diagnóstica de la enfermedad de Chagas en mujeres gestantes y recién nacidos en Bolivia, para identificar brechas y orientar estrategias de control en la transmisión congénita. Es así como permanece abierta la interrogante de cómo, y con qué magnitud, la pandemia alteró la cascada de atención del Chagas en Bolivia, una enfermedad ya históricamente desatendida.
Este artículo tiene como objetivos evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en el tamizaje y cobertura del diagnóstico de mujeres gestantes y recién nacidos para la enfermedad de Chagas en tres departamentos endémicos de Bolivia, antes, durante y después de la crisis sanitaria, y hacer una proyección de la tendencia de tamizaje en madres y recién nacidos, bajo las mismas condiciones encontradas en estos periodos, para los siguientes años. La información obtenida a través de las Unidades departamentales de prevención y control de enfermedades proporcionará información para comprender cómo la cuarentena afectó la detección y el manejo de nuevos casos de Chagas en el contexto de la transmisión congénita.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio cuantitativo de enfoque deductivo, observacional y retrospectivo, de series temporales de tipo ecológico, con unidad de análisis mensual por departamento (tres departamentos endémicos de Bolivia). Se definieron tres periodos; pre-pandemia (2018 a 2019), pandemia (2020 a 2021), y post-pandemia (2022), en concordancia con los hitos nacionales e internacionales de la emergencia sanitaria.
Datos
Los datos utilizados en este análisis provinieron de la base de datos del tamizaje de mujeres gestantes y recién nacidos otorgadas por las Unidades departamentales de prevención y control de enfermedades del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Para este análisis se utilizaron datos de los tres departamentos con mayor prevalencia de Chagas en Bolivia, de los años 2018 a 2022. La recolección de los datos se realizó a través de la tabulación de planillas otorgadas por las autoridades pertinentes generados en cada Centro de Salud u Hospital de los departamentos de estudio. Se incluyó a todas las mujeres y recién nacidos que hayan sido atendidos por el sistema de salud en los periodos del estudio, por lo que el muestreo fue de tipo censal. Los criterios de inclusión fueron que los participantes hayan recibido el diagnóstico de serológico de Chagas según las normas del Programa Nacional de Chagas. Se excluyeron los datos de controles serológicos mediante HAI y ELISA realizados en neonatos de 6 a 11 meses de edad. Se utilizaron las planillas oficiales del Programa Nacional de Chagas, de uso obligatorio y con definiciones operativas estandarizadas 19-20. La validez y confiabilidad se aseguran dado que hemos accedido a las planillas finales de cada departamento, revisadas y aprobadas por las autoridades del Programa de Chagas de cada departamento incluido, y por las autoridades nacionales del programa Para este estudio aplicamos duplicación madre-recién nacido, chequeos de rango y secuencia temporal, cuantificación de faltantes y revisión de atípicos con los equipos departamentales. Todos los datos fueron obtenidos con autorización de la autoridad a cargo, a solicitud formal y presentación del protocolo del presente estudio.
El diagnóstico de Chagas se realizó mediante pruebas microscópicas (micro método) y serológicas ELISA y Hemaglutinación indirecta [HAI]) a través de sangre de cordón umbilical y/o sangre periférica. Las pruebas fueron realizadas en laboratorios de establecimientos de salud autorizados, los cuales reportan regularmente los diagnósticos de la enfermedad de Chagas a las Unidades Departamentales de Salud. La metodología de diagnóstico utilizada por los centros de salud y hospitales están acordes a los lineamientos del programa Nacional de Chagas de Bolivia.
Con el objetivo de realizar un análisis epidemiológico del tamizaje, la cobertura diagnóstica y la detección de casos positivos en madres y recién nacidos con enfermedad de Chagas, los datos fueron estratificados en los tres períodos temporales mencionados en el punto anterior (pre-pandemia, pandemia, y post-pandemia). La estratificación del análisis en estos períodos permite evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en el tamizaje y la cobertura de la enfermedad de Chagas. La prepandemia representa la línea basal, con un funcionamiento regular de los servicios de salud. Durante la pandemia, se saturó el sistema de salud limitando el acceso a la atención médica, incluyendo la disminución en la asistencia de gestantes y recién nacidos a los controles de prenatales, lo que pudo afectar el tamizaje y la cobertura diagnóstica de Chagas. Finalmente, el período post-pandemia permite evaluar la recuperación de los servicios de salud, identificar cambios en la cobertura o en la detección de casos y analizar tendencias para optimizar la vigilancia epidemiológica y la respuesta en futuras crisis sanitarias.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados por departamento (Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca). El análisis se realizó en función del número de mujeres gestantes y recién nacidos tamizados y diagnosticados con Chagas en cada período. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas con el objetivo de comparar las variaciones en la cobertura diagnóstica entre los distintos períodos.
Los datos de nivel de cobertura se calcularon tomando como referencia las madres positivas para Chagas y restando a los recién nacidos tamizados para Chagas, identificando así a los recién nacidos no tamizados. Se realizó una regresión logística, donde los recién nacidos no tamizados fueron considerados como “casos” y el periodo más antiguo fue considerado como basal. Se analizaron tres comparaciones: pre-pandemia vs. pandemia, pre-pandemia vs. post-pandemia, y pandemia vs. postpandemia, en cada departamento (Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca). El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando SPSS v.27 (IBM Corp, Armonk, NY).
Consideraciones éticas
El estudio no tuvo el aval de un comité de ética ya que realizó un análisis de datos secundarios, con autorización de las autoridades de Salud de los departamentos incluidos. Las planillas utilizadas estaban codificadas y no tenían ningún tipo de información personal o de contacto de los pacientes.
Resultados
Descripción de los datos
El análisis de la detección de Chagas en madres embarazadas y recién nacidos en los tres departamentos estudiados (Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca) mostró una reducción en el tamizaje en la pandemia, con una recuperación en la post-pandemia (Tabla 1). La detección en mujeres embarazadas disminuyó de 78 966 casos en la pre-pandemia a 68 338 en la pandemia y 45 266 en la post-pandemia en Santa Cruz. La detección de casos positivos también mostró una disminución (15,2% en la pre-pandemia, 13,6 % en la pandemia y 10,8% en la post-pandemia).
Tabla 1. Tamizaje de Chagas en madres y recién nacidos en antes, durante, y después de la pandemia en tres departamentos de Bolivia.
Tabla 2. Comparación de la brecha de control a madres y recién nacidos entre los diferentes periodos de la pandemia en tres departamentos de Bolivia.
Regresión logística tomando el periodo más antiguo como no expuesto y la no cobertura como caso
En los recién nacidos, se observó un comportamiento similar, que mostró una disminución de 9 666 exámenes de detección en la pre-pandemia a 4 182 en la post-pandemia. Se evidenció una tendencia similar en la detección de casos positivos de Chagas.
Por otro lado, en Cochabamba, la cobertura en mujeres embarazadas disminuyó de 138 175 en la pre-pandemia a 58 946 en la post-pandemia, con una disminución en los casos positivos del 9,9% al 7,12%. La disminución en la detección fue más marcada en los recién nacidos, con 5 482 casos en la pre-pandemia a 1 640 en la post-pandemia. Finalmente, en Chuquisaca, se observó una disminución similar, con una disminución en el tamizaje de mujeres embarazadas de 35 779 en la pre-pandemia a 14 414 en la post-pandemia, y una reducción de los casos positivos del 21,1% al 14,1%. En los recién nacidos, la cobertura cayó de 4 303 en la pre-pandemia a 1 246 en la post-pandemia, con una ligera reducción en la positividad.
Comparación de la brecha de control al nacimiento entre períodos
La brecha de control al nacimiento se calculó tomando a las madres positivas para Chagas como controles y restando los recién nacidos tamizados para identificar a los no tamizados. Esta es una métrica adicional propuesta, y no pretende sustituir las definiciones oficiales 20. Se empleó regresión logística, clasificando el periodo más antiguo como base y la ausencia de tamizaje como caso (Tabla 2). En Santa Cruz, la cobertura disminuyó significativamente de pre-pandemia a pandemia (OR: 0,27, p<0,001) y de pre-pandemia a post-pandemia (OR: 0,712, p<0,001), pero aumentó entre pandemia y post-pandemia (OR: 2,6, p<0,001). En Cochabamba, no se observaron cambios significativos. En Chuquisaca, la cobertura aumentó de pre-pandemia a pandemia (OR: 1,09, p=0,017) pero disminuyó de pre-pandemia a post-pandemia (OR: 0,76, p<0,001) y de pandemia a postpandemia (OR: 0,83, p<0,001).
Tendencias en el tamizaje de Chagas en madres y recién nacidos
Las figuras 1 y 2 nos muestran los datos de la evolución del número de madres embarazadas y recién nacidos tamizados para Chagas en los tres departamentos de interés (Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca) durante los períodos prepandémicos, pandémicos y post-pandémicos. La figura 1 muestra el tamizaje de recién nacidos en los tres periodos en los departamentos estudiados y muestra que el tamizaje tiene una tendencia a la disminución desde la pre-pandemia hacia la post-pandemia. Esta tendencia se presenta en los tres departamentos estudiados, con una disminución más acentuada en Santa Cruz entre la pandemia y la post-pandemia. Por otro lado, la figura 2 nos muestra el tamizaje en mujeres gestantes donde se puede evidenciar un comportamiento similar al tamizaje de los recién nacidos. Sin embargo, la disminución en el tamizaje entre pandemia y post-pandemia presenta una disminución mayor en comparación entre la pre-pandemia y la pandemia.
Figura 1. Tendencia de tamizaje de Recién Nacidos diagnosticados en Santa Cruz, Chuquisaca y Cochabamba, en pre-pandemia (2018-2019), pandemia (2020-2021) y post-pandemia (2022).
Tendencias proyectadas en el tamizaje
La tabla 3 muestra los modelos predictivos para el tamizaje de mujeres gestantes y recién nacidos para los tres departamentos a partir del año siguiente al periodo post-pandemia (2023 - 2026). Esta predicción está realizada bajo la suposición de que no habría cambios en el comportamiento del tamizaje en los departamentos estudiados. Para 2023-2025, se proyecta una reducción continua en el número de mujeres gestantes y recién nacidos tamizados en los tres departamentos, con valores negativos en la tendencia para 2025 y 2026, indicando un posible colapso en la cobertura del tamizaje si no se implementan estrategias de recuperación. En Santa Cruz, la proyección estima para 2025, no habría un tamizaje en mujeres gestantes (-3 272) y recién nacidos (-3 391). En Cochabamba, se espera una reducción aún mayor, con un tamizaje inexistente desde el 2024 (-20 283 para mujeres gestantes y -2 202 para recién nacidos). En Chuquisaca, la tendencia es similar, con una disminución progresiva hasta 2026.
Discusión
La pandemia de COVID-19 ha afectado significativamente la cobertura de la detección de la enfermedad de Chagas en Bolivia. Durante la pandemia, la reasignación de recursos para la atención del COVID-19, la menor asistencia a los controles prenatales y las restricciones de movilidad contribuyeron a una disminución de la cobertura de detección. Nuestros datos muestran que el porcentaje de madres positivas no mostró cambios significativos, por lo que la transmisión vertical se mantuvo por debajo del 3% en los tres departamentos. Esta baja tasa de transmisión podría deberse a un sub-diagnóstico debido a la disminución general del tamizaje tanto en madres como en los recién nacidos. Nuestros datos muestran una reducción marcada del tamizaj e en gestantes y recién nacidos en los tres departamentos, con recuperación incompleta en el pospandemia. Este patrón es concordante con los informes de la OMS sobre la continuidad de servicios esenciales (2020-2023), que documentan caídas en la atención materno-infantil y recuperación parcial posterior 21-22, y con evidencia multicéntrica que reporta disrupciones del uso de servicios maternos en países de ingresos bajos y medios durante 2020 23. Asimismo, el análisis regional de OPS sobre Chagas describe suspensión/reducción de actividades programáticas y la necesidad de restablecerlas con urgencia, en línea con lo observado en Bolivia 18.
Más allá de la reducción global del tamizaje, el comportamiento del control neonatal exhibió heterogeneidad territorial marcada entre departamentos, lo que condiciona la interpretación de los resultados. Este estudio muestra que la pandemia tuvo un impacto en la brecha de control de Chagas neonatal, siendo esta heterogénea entre departamentos (reducción inicial y repunte en Santa Cruz; estabilidad en Cochabamba; patrón mixto en Chuquisaca). Esta heterogeneidad es coherente con informes regionales que muestran interrupciones desiguales de servicios para embarazadas y recién nacidos en la Región (Proyecto ISLAC 2020) 24 y con la evidencia de disrupciones operativas en programas de Chagas descritas por OPS18. No identificamos contradicciones sustantivas; más bien, nuestros resultados matizan el grado de afectación según contexto local. Estos hallazgos subrayan la necesidad de enfoques específicos para fortalecer la brecha de control en cada región, considerando las disparidades locales en la recuperación del sistema de salud tras la pandemia.
Al comparar los departamentos, emergen contrastes operativos que sugieren que la capacidad instalada y la densidad poblacional modulaban la magnitud del impacto observado. Nuestros resultados describen una disminución del tamizaje en gestantes y recién nacidos en los tres departamentos, en línea con las disrupciones generalizadas de los servicios materno- infantiles documentadas por la OMS durante 2020-2021 y con revisiones que reportan caídas significativas en controles prenatales y partos institucionales en países de ingresos medios, con recuperación solo parcial posterior 21-22. El descenso más pronunciado en Santa Cruz frente a un descenso más estable en Chuquisaca sugiere que la tensión de recursos y la densidad poblacional condicionaron la capacidad de respuesta. Esto esta relacionado con evaluaciones de resiliencia y brechas estructurales en sistemas de salud de ALC (recursos humanos, infraestructura) 25. La menor afluencia a establecimientos para diagnóstico y seguimiento pudo subestimar la verdadera carga en niños y adolescentes, un patrón también descrito en la literatura sobre uso de servicios materno-infantiles durante la COVID-19 23-26. Además, la interrupción de coberturas en el periodo neonatal se asocia en la región con rebrotes de coqueluche tras el descenso de la vacunación durante la pandemia, lo que refuerza la necesidad de sostener los programas de prevención y pesquisa en las madres y recién nacidos 27-28. Finalmente, diferencias en acceso, geografía e infraestructura explican la recuperación heterogénea observada entre departamentos, consistente con evaluaciones regionales sobre resiliencia y brechas del sistema de salud en América Latina 25. Así mismo, la prevalencia de Chagas en mujeres gestantes reportada en este estudio y la tasa de transmisión vertical no ha cambiado significativamente en el periodo estudiado. Sin embargo, investigaciones en los mismos periodos de tiempo reportan prevalencias de 21-33% en mujeres es estado de gestación 4,10. Estos mismos estudios describen que la tasa de transmisión vertical es de 5-6% 4. La diferencia observada en las tasas de transmisión vertical entre los estudios independientes y el presente análisis podría explicarse, al menos en parte, por las limitaciones del método diagnóstico utilizado en el programa nacional de Chagas. En Bolivia, el Programa Nacional de Chagas emplea el micrométodo como técnica diagnóstica oficial en recién nacidos, el cual presenta una sensibilidad inferior en comparación con los métodos serológicos o moleculares empleados en estudios independientes 19,20. En este contexto, la baja tasa de transmisión vertical reportada podría reflejar un subdiagnóstico de casos neonatales de Chagas, más que una disminución real en la transmisión congénita.
En línea con el proyecto regional (2021-2025), que advierte el desplazamiento de las enfermedades desatendidas durante la pandemia y con análisis sobre las consecuencias del “neglect” en salud global 15,29, un estudio en Santa Cruz documentó en la fase inicial de la pandemia mayor morbilidad cardíaca y renal en adultos con Chagas 30. En paralelo al aumento de complicaciones crónicas observado en Bolivia, la literatura reporta que el impacto psicosocial de la pandemia redujo la demanda espontánea de servicios preventivos y pudo desincentivar controles prenatales y pediátricos 29, un patrón coherente con la disminución sostenida del tamizaje que documentamos en gestantes y recién nacidos en los tres departamentos. Nuestras proyecciones prolongan esa tendencia; los valores negativos estimados para 2025-2026 no deben interpretarse literalmente, sino como una señal de insostenibilidad bajo los supuestos actuales y un llamado a intervenir. Esta interpretación se alinea con análisis globales que muestran que los países con mayor preparación en seguridad sanitaria preservaron mejor la cobertura de servicios esenciales durante la pandemia por ello, y a la luz de nuestros hallazgos, fortalecer la atención primaria y la vigilancia epidemiológica resulta clave para sostener la continuidad de servicios y evitar la desatención de la transmisión congénita de la enfermedad de Chagas en futuras crisis 25.
Este estudio tiene limitaciones: utiliza datos secundarios agregados (con posibles errores y faltantes), un diseño ecológico que impide ajustar por factores individuales y podría subcaptar al subsector privado; además, existe riesgo de subregistro por la saturación del sistema y el uso del micrométodo en recién nacidos, de menor sensibilidad. El modelo predictivo se basa en series cortas, no incorpora covariables exógenas y no impone cotas en cero, por lo que los valores negativos deben leerse como señales de insostenibilidad, no como pronósticos literales; las proyecciones son orientativas. Aun así, estas limitaciones no alteran las conclusiones centrales: los descensos y patrones diferenciales son consistentes entre departamentos, se corroboran con fuentes programáticas y se mantienen tras controles de calidad, por lo que nuestras inferencias, centradas en tendencias relativas, son apropiadas y robustas.
Conclusión
La pandemia de COVID-19 contrajo de forma marcada la cobertura de tamizaje materno-infantil para Chagas en Bolivia y lo hizo de manera heterogénea entre departamentos, con brechas persistentes, especialmente en Chuquisaca, pese a señales de recuperación parcial. La baja transmisión vertical aparente probablemente refleja subdiagnóstico por coberturas reducidas y por el uso del micrométodo neonatal, de menor sensibilidad. Estos hallazgos exigen una respuesta inmediata: recuperar y estabilizar la cobertura en atención y controles prenatales y en recién nacidos con monitoreo por series temporales a nivel departamental; actualizar el algoritmo neonatal incorporando métodos más sensibles (qPCR/LAMP) y asegurar confirmación oportuna; expandir el tratamiento tripanocida en mujeres en edad fértil; y fortalecer la resiliencia del primer nivel con planes de continuidad para contextos de crisis. Con estas acciones, el sistema podrá sostener la prevención y la pesquisa del binomio madre-hijo y avanzar hacia la eliminación de la transmisión congénita de la enfermedad de Chagas.
