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Dentro de las variadas patologías del Sistema Nervioso Central (SNC), las dos entidades clínicas más importantes, por su frecuencia de aparición son las meningitis y encefalitis1,2.
La meningitis es una inflamación de las meninges y del espacio subaracnoideo que también puede afectar la corteza cerebral y el parénquima debido a la estrecha relación anatómica entre el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) y el cerebro. La inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo conduce a la tríada clásica de síntomas de meningitis (dolor de cabeza, fiebre y rigidez del cuello) y a pleocitosis (aumento del recuento de células, en particular de leucocitos) en el LCR. La meningitis aguda puede ser causada por una amplia variedad de agentes infecciosos, pero también puede ser una manifestación de enfermedades no infecciosas3,4.
El diagnóstico diferencial es amplio las causas comunes son de origen bacteriano y viral, aunque también existen otras causas no comunes como ser las de origen micótico y otras. La Meningitis Viral (MV) es la más frecuente y se distingue de la Meningitis Bacteriana (MB) por la presencia de inflamación con cultivos bacterianos negativos5. Para diferenciar la MV de la MB todos los casos sospechosos deben ser remitidos a una punción lumbar y el posterior análisis del LCR incluyendo el análisis citoquímico, cultivos bacteriológicos y la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) 6. Por lo tanto, las pruebas de laboratorio diagnósticas disponibles para diferenciar la MV y MB se pueden dividir en métodos microbiológicos centrados en la detección patógeno y biomarcadores de la respuesta del huésped como ser la producción de anticuerpos6.
En el caso de la MV el cultivo tiene limitaciones; son lentos, caros y de bajo rendimiento por lo que otras técnicas han venido a reemplazarlos, en este caso los ensayos moleculares como el PCR múltiple ofrecen una alternativa para diagnosticar infecciones del SNC8. Los métodos de diagnóstico molecular han permitido la identificación del agente etiológico debido a que en muchos casos las muestras de LCR son insuficientes, las concentraciones virales son bajas lo cual dificulta la detección precisa por otras técnicas8. El diagnóstico molecular es robusto debido a que los virus invaden el SNC por tres vías: penetración de la barrera hemato encefálica, transporte axonal y entrada mediada por el caballo de Troya, dejando diferentes rastros detectables estas técnicas moleculares8. El diagnóstico precoz de las infecciones agudas del SNC impacta directamente en el pronóstico, por lo tanto, el uso de estas técnicas adquiere gran relevancia en el uso clínico debido a su rapidez y alta sensibilidad, permitiendo la identificación de varios agentes de forma simultánea, ya que no requiere la presencia de agentes vivos, y su capacidad de detección se ve menos afectada tras la administración de tratamiento antibiótico9.
En el laboratorio del Hospital Clínico Viedma (HCV) los cultivos bacteriológicos de LCR constituyen el 35% del total de cultivos de ese porcentaje el 90% son negativos. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar la correlación entre el resultado del análisis citoquímico de LCR y el RT-PCR múltiple para permitir un mejor diagnóstico de los agentes causales de meningitis desde la gestión 2023 hasta el primer semestre de la gestión 2025 en el HCV.
Los objetivos específicos serán determinar la prevalencia de virus y bacterias detectadas por medio del panel de meningitis por RT-PCR en muestras de LCR; determinar el diagnostico más frecuente y determinar la correlación entre el patógeno detectado y el diagnostico.
Material y métodos
Este estudio se realizó en el HCV de la ciudad de Cochabamba - Bolivia durante la gestión 2023, 2024 y el primer semestre de la gestión 2025.
Tipo de estudio: es un estudio de tipo descriptivo transversal retrospectivo; el universo incluyo a todos los pacientes mayores de18 años con solicitud de panel meníngeo por RT-PCR múltiple, la muestra corresponde a las 556 muestras de LCR que cumplieron los criterios de aceptación y rechazo; el muestreo fue por conveniencia.
Criterios de inclusión y exclusión: Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años de edad con una solicitud de panel meníngeo por la técnica de RT-PCR múltiple, que tengan o no un resultado del análisis citoquímico del LCR.
El LCR fue recolectado por punción lumbar por el personal médico y luego depositado en un frasco estéril en un volumen mínimo de 1ml, posteriormente la muestra fue enviada al laboratorio y conservada a 8 ºC hasta su posterior procesamiento.
Extracción de los ácidos nucleicos: En una primera etapa se realizó la preparación de la muestra para lo cual se centrifugo 1 ml de LCR a 13.000 rpm por 25 min, después de este procedimiento se obtuvo 200 ul del sedimento, luego se procedió a extraer los ácidos nucleicos virales ADN y ARN por el método de extracción en columna. La extracción de ADN/ARN viral se usó el kit (Viral nucleic extraction kit II - Geneaid). Solo se extrajo ADN bacteriano por el método en columna, en aquellas muestras que tenían un citoquímico con pleocitosis y predominio de polimorfonucleares (PMN), para la extracción del ADN bacteriano se usó el kit (Geneproof PathogenFree DNA isolation kit- GeneProof).
PCR en tiempo real: La reacción de amplificación se llevó a cabo en un termociclador QuantStudio™ 5 Real Time PCR instrument; el protocolo de amplificación fue el siguiente: un ciclo de 2 min a 95ºC y 45 ciclos de 10 segundos a 95ºC/50 segundos a 69ºC. Para la detección de virus usó el kit de Viral Meningitis Panel - Real time PCR Detection reagents - CERTEST que detecta el virus citomegalovirus (CMV), virus epstein barr (EBV), herpes virus 1 (HSV1), herpes virus 2 (HSV2), human herpes virus 6 (HHV6), human herpes virus 7 (HHV7), human herpes virus 8 (HHV8), varicella zoster virus (VZV), parechovirus, enterovirus, adenovirus, virus de las paperas, parvovirus B19. Para la detección de bacterias se usó el kit que detecta H. Influenzae, N. Meningitidis y S. pneumoniae Real time PCR Detection kit - CERTEST. El mix de PCR se preparó siguiendo las instrucciones del fabricante; brevemente cada pocillo que contiene el mix de PCR liofilizado se reconstituyo con 15 ul del buffer de rehidratación; a este mix de PCR se añadió 5 ul de ADN/ARN viral extraído o ADN bacteriano extraído. La amplificación y la interpretación de los resultados siguió las instrucciones del fabricante, se consideró como detectadas las muestras con un Cycle Threshold (Ct) < 40. Todos los resultados fueron validados observando la amplificación del control interno de amplificación, control de extracción, así como la amplificación del control negativo y positivo provisto por los kits.
Instrumento de recolección de datos: el instrumento de recolección de datos fue una hoja de Excel Microsoft, 2010 a partir de la cual se estructuro, registro y organizo sistemáticamente toda la información necesaria para llevar a cabo el análisis de este estudio; la técnica de recolección fue la revisión de los registros de los resultados laboratoriales.
Análisis estadístico: El tamaño de la muestra estudiada permitió estimar una proporción poblacional esperada del 50%, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error de ±5 puntos porcentuales. Los intervalos de confianza para las proporciones se calcularon utilizando el método de Wilson. Se realizo la Prueba exacta de Fisher para el análisis de las asociaciones estadísticamente significativa entre el patógeno y el diagnóstico.
Consideraciones éticas: Este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital Clínico Viedma.
Resultados
Durante el periodo de estudio se analizaron 556 muestras de las cuales 124 correspondían a la gestión 2023, 271 a la gestión 2024 y 161 al primer semestre de la gestión 2025. La media de la edad de los pacientes fue de 44 años ± 18,7.
En una primera instancia se relacionó el recuento total de leucocitos y el porcentaje de leucocitos mononucleares (MN) o PMN para determinar si se procedía a correr un panel de meningitis viral (PMV) o un panel de meningitis bacteriano (PMB). En este sentido, aquellos LCR con un recuento de 8 células/ul y diferencial de uno que otro linfocito se consideraron como LCR normal; aquellos con recuento de <300 células/ul y con predominio de leucocitos MN se consideró como una probable MV y aquellos LCR con un recuento superior a 1000 células/ul con predominio de PMN se consideraron como una probable MB10,11. La relación entre el recuento de leucocitos y el tipo de meningitis fue estadísticamente significativa p<0,000001. En este estudio no se consideró la meningitis causada por Micobacterium tuberculoso (MTB) ni aquella con una sospecha de meningitis causada por Criptococos debido a que los paneles de meningitis que usamos no incluyen la detección de ninguno de estos dos patógenos. Basados en estos criterios de clasificación se obtuvieron los siguientes resultados: 307 muestras correspondían un citoquímico normal representado el 55,22% (IC 95%: 51,08%-59,35%); 141 muestras correspondían a un citoquímico con una probable meningitis viral 25,36% (IC 95%: 25,36%: 21,74 - 28,98%); 12 muestras correspondían a una probable meningitis de origen bacteriano 2,16% (IC 95%: 0,95% - 3,37%) y 96 muestras no contaban con un citoquímico y no pudieron ser clasificadas que representaron el 17,3%. A las 556 muestras se corrió el PMV y solo a 12 muestras se corrió el PMB; después de correr el PMV y/o el PMB. En 447 muestras (80,4%) no se detectó ningún patógeno y en 109 muestras se detectó algún patógeno siendo el porcentaje de detección de 19,6% (CI 95%: 16,3% - 22,9%) con un margen de error de ±3,3%.
Cuando se realizó la correlación entre los resultados del citoquímico y los resultados del PMV o el PMB se observó que 275 muestras con un citoquímico normal tenían un resultado no detectado, 32 muestras con citoquímico normal detectaron algún patógeno; en referencia a aquellos citoquímicos con un patrón viral 86 muestras fueron no detectadas y 55 muestras fueron detectadas; para aquellos citoquímicos con un patrón bacteriológico 6 muestras fueron no detectados y 4 muestras fueron detectadas (Figura 1A). La tasa de detección por tipo de meningitis con un IC 95% muestra un 10,9% de tasa de detección en LCR normal, 39,3% fue la tasa de detección en LCR con perfil viral; 37,4% la tasa de detección en los LCR con perfil bacteriano y un 20,0% fue la tasa de detección en LCR con ausencia de citoquímico (Figura 1B). La relación entre el tipo de meningitis y la detección de algún patógeno fue altamente significativa p<0,001.
Figura 1A. Número de casos detectados y no detectados en muestras de LCR versus el tipo de meningitis usando el panel de meningitis por RT-PCR en tiempo real.
Figura 1B. Tasa de Detección de patógenos en muestras de LCR versus el tipo de meningitis usando el panel de meningitis por RT- PCR en tiempo real.
El virus detectado con mayor frecuencia por el PMV fue EBV: 63/123 (51,22% CI: 42,48%-59,88%, ME: ±8,7%) seguido de CMV: 14/123 (11,38% CI:6,9%-18,2%. ME: ±5,65%) el resto de los patógenos detectados se indica en la Tabla 1A; la bacteria detectada con mayor frecuencia por el PMB fue S. pneumoniae: 5/123 (4.07%, CI: 1.75%-9.16%, ME: ±3.71%); N. Meningitidis y histeria monocitogenes (LMT) se detectaron solo una vez; 1/123 (0,81%, CI: 0,14%-4,46%, ME: ±2,16%) Tabla 1B. La detección de N. meningitidis se confirmó con la plataforma del Filmarray (BIOFIRE). La distribución de casos por número de gérmenes indica que el 2,2% corresponden a coinfecciones causadas por dos gérmenes Figura 2. Al respecto las coinfecciones representan el 11,93%, CI: 7,10% - 19,34%, ME: ±6,12%; la asociación más frecuente fue EBV+CMV (5 casos, 38,46%), EBV se detectó en el 84,6% de las coinfecciones. Sobre el total de las muestras el 80,9% no detecto ningún germen; el 17,8% represento coinfecciones virales, el 0,9 % represento coinfecciones entre virus y bacterias y el 0,4% coinfecciones entre bacterias. La muestra el porcentaje de la coinfección entre dos gérmenes y 3 gérmenes.
En cuanto al diagnóstico fue diverso, y por tal motivo se los agrupo considerando aquellos diagnósticos que se encuentren más relacionados con posibles causas de meningitis. El síndrome meníngeo (91 pacientes), meningitis (50 pacientes) y síndrome convulsivo (46 pacientes) fueron los diagnósticos más frecuentes. Tomando en cuenta las 123 muestras detectadas los diagnósticos que se observaron con mayor frecuencia se detallan en la Tabla 2A que incluye el porcentaje de detección con un IC del 95% y el margen de error; en diagnostico más frecuente fue el de meningitis/síndrome meníngeo representando el 29,27%.
En la Tabla 2B se presenta la distribución diagnostica por patógeno en porcentaje, resaltar que el diagnostico de meningitis/síndrome meníngeo tiene porcentajes altos de ParvovirusB19, HHV7, CMV y EBV en porcentajes superiores del 20%.
Este estudio también tomo en cuenta los resultados de los cultivos bacteriológicos de los LCR; de las 556 muestras procesadas para PMV y PMB, 12 muestras fueron positivas y 408 muestras fueron negativas a las 72 hrs de incubación y 136 muestras no tenían solicitud de cultivo bacteriano. Las bacterias reportadas fueron las siguientes: 2 muestras positivas para S. pneumoniae, 1 muestra positiva para L. monocitogenes y 9 muestras fueron positivas para Criptococo distribuidos de la siguiente manera: C. neoformans 7 muestras, C. gatti 1 muestra y 1 muestra para Criptococos spp; la identificación de los Criptococos se realizó utilizando el VITEK 2 Compact, un sistema automatizado para la identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana (ID/AST) en el caso de las levaduras se usó la tarjeta YST y para el análisis de la susceptibilidad antifúngica se usó la tarjeta AST- YS08. Cuando correlacionamos los resultados positivos de los cultivos bacteriológicos y los resultados detectados del PMV y PMB se observó que 2 muestras mostraron una coinfección entre C. neoformans y Criptococo sp con EBV respectivamente, en 1 muestra se observó coinfección entre S. pneumoniae y EBV y en 1 muestra se encontró coinfección entre S. pneumoniae con Adenovirus.
También se correlaciono los resultados obtenidos de Genexpert para MTB con aquellos obtenidos con el PMV y el PMB; de las 556 muestras analizadas 141 muestras no tenían solicitud para procesar Genexpert; 385 muestras fueron no detectadas para Genexpert y 28 muestras fueron detectadas para MTB; de estas 28 muestras 16 muestras fueron negativas para el PMV y el PMB y 12 muestras mostraron coinfecciones, en este sentido se observó que 4 muestras positivas para MTB mostraron coinfección con CMV, 4 muestras con EBV, 1 muestra con CMV/EBV, 1 muestra con HHV7, 1 muestra con HHV7/EBV y 1 muestra con S. pneumoniae.
Este estudio incluyo 43 pacientes viviendo con SIDA (PVVS), en este sentido se diferenció entre el diagnostico de meningitis y el diagnostico de meningitis en pacientes PVVS. De los 27 pacientes PVVS que fueron diagnosticados con meningitis en 12 muestras se detectaron virus como ser: EBV, CMV, VZV, Parvovirus B19, HSV2 y en 15 de estas muestras no se detectó ningún patógeno. Por último, de los 16 pacientes con criptococosis meníngea; 11 muestras fueron no detectados y 5 muestras fueron detectados con virus como EBV, CMV, HHV6, HHV7 y Parvovirus B19.
Discusión
Para el diagnóstico de las infecciones del SNC y en particular para determinar el probable agente causal de meningitis hoy en día se utilizan diversas metodologías como ser los paneles moleculares debido a que la mayor parte de las MV son de difícil diagnostico12. En este estudio, del total de muestras analizadas por RT-PCR múltiple la positividad fue del 19,6%; de este porcentaje total el 83,5 % correspondían a meningitis de origen viral. En el estudio realizado por Guevara Prado en un reporte de caso de un paciente con MV señalo que en adultos los enterovirus, HSV-2 y VZV son los principales agentes responsables de meningitis en adultos13. En este estudio no se detectó enterovirus; siendo HSV-2 y VZV detectado en un 4%, esta diferencia posiblemente se deba a factores del huésped, factores ambientales y socioeconómicos de cada población en particular en este sentido Peuchmar et al, en un estudio de revisión de casos causados por EBV de los últimos 25 años señala que este virus representa la séptima causa más común de encefalitis en adultos en esta revisión la prevalencia del virus fue del 87% del total de casos estudiados14. En nuestro estudio EBV fue detectado con mayor frecuencia en un 51,2% del total de casos en adultos; en un estudio de cohorte de pacientes chinos se detectó EBV en un 23,6%15. Además, en el estudio clínico epidemiológico descriptivo de Lagarejos et al reporto que EBV se detectó en un 81,5% en pacientes inmunodeprimidos, de este total 16 pacientes tenían HIV16; más aún el mismo autor señaló que un 55,6% de pacientes con HIV estaban coinfectados con EBV y otro patógeno como C. neoformans estos resultados coinciden con nuestros hallazgos en los cuales pacientes con Criptococosis meníngea estaban coinfectados con herpes virus y parvovirus B19, este tipo de coinfecciones está vinculado a inmunosupresión ya sea de tipo infeccioso, trasplante de órganos y enfermedades oncológicas entre otros factores. Nuestros resultados demuestran una prevalencia del 12,07% de coinfección entre HIV y EBV; comparando el estudio de Lagarejos et al y nuestro estudio los porcentajes son diferentes probablemente debido al tamaño de la muestra y el tipo de pacientes que forman parte de cada estudio. Es claro que EBV es un patógeno cuya infección primaria ocurre a temprana edad en países subdesarrollados que puede reactivarse en estados de inmunosupresión; es probable que en el contexto de los pacientes que se atiende en el HCV la alta prevalencia de EBV como causante de meningitis se debe a reactivación del virus más que a una infección primaria del mismo en adultos por lo tanto la asociación entre EBV e infecciones del SNC en adultos depende del estado inmunológico del huésped así como factores socioeconómicos. Respecto a la MB fue S. pneumoniae que se detectó en un 4,07% del total de las muestras, este porcentaje varia cuando correlacionamos respecto al total de LCR con un predominio de PMN, en este caso del total de 6 muestras detectadas 4 muestras fueron detectadas para esta bacteria representando el 66,7% este porcentaje es alto comparado con otros estudios previamente reportados. Por ejemplo, Zeighami et al reporto un 36,5% de S. penumoniae como patógena causal de MB; nuestros resultados coinciden respecto a la bacteria detectada y no así en los porcentajes probablemente debido a que en nuestro estudio solo se corrió el LCR con predominio de PMN. Este mismo estudio demostró que las pruebas moleculares tenían una mejor sensibilidad que el cultivo (52% vs el 46%)17, nuestros resultados coinciden el PMB fue capaz de detectar no solo S, pneumoniae sino N. meningitidis y L. monocitogenes mientras que el cultivo bacteriológico en este estudio solo detecto Criptococcos y S. pneumoniae, no hallamos concordancia significativa entre ambos métodos ya que el PMB no incluye la detección de Criptococcos. Sin embargo, nuestro resultado coincide con otros reportes donde S. pneumoniae es la principal bacteria causante de MB, importante tomar en cuenta que solo el 44% de adultos presentan la clásica triada de los síntomas de MB18. Las meningitis causadas por coinfecciones entre bacterias y virus son poco frecuentes, aunque pueden estar subdiagnosticadas y más importante aún el tipo de virus presente en la coinfección podría predisponer a los pacientes a adquirir una meningitis bacteriana19. En un reporte de caso por Chiang et al señaló que la coinfección entre N. meningitidis y HSV2 con historia de meningitis asépticas recurrentes lo predispuso al parecer a adquirir un MB19. En este estudio este tipo de coinfección represento el 0,9 % de los casos detectados, la coinfección más frecuente fue S. pneumoniae y EBV desafortunadamente no se tiene el dato de recurrencia de meningitis asépticas en estos pacientes sin embargo será necesario prestar atención a estos pacientes porque probablemente tienden a ser más susceptibles a adquirir una MB principalmente en un contexto hospitalario. Respecto a las coinfecciones entre virus nosotros encontramos una prevalencia del 17,8%, la coinfección más frecuente fue CMV y EBV en pacientes adultos, ambos virus causan infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos, se han reportado coinfecciones entre CMV y HSV2 en este tipo de pacientes20. Aunque también se ha reportado un caso de coinfección entre CMV y HSV2 en paciente inmunocompetente21. Basados en este reporte y en nuestros hallazgos las coinfecciones virales se ven influenciadas por la ubicación geográfica, viajes e historial de exposiciones, contacto con animales, estado de salud de personas cercanas, contacto con personas enfermas, ocupación, prácticas sexuales, consumo de drogas y estado de salud incluyendo vacunaciones, condiciones médicas y medicamentos, así como posible inmunosupresión debido al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), medicamentos u otras causas21. Uno de los hallazgos más importantes en este estudio es la relación entre el recuento de leucocitos, el predominio del tipo celular y el resultado del PMV o PMB. Según Dyckhoff-Shen et al en el estudio titulado Caracterización y espectro de diagnóstico de pacientes con pleocitosis en LCR la etiología más común en una pleocitosis es la infecciosa con un 34% siendo un 20% el que corresponde a patógeno detectado y 14% a no detectado; de acuerdo a nuestros resultados la taza de detección en aquellos citoquímicos normales fue del 10% y la etiología de la meningitis fue viral, la tasa de detección en aquellos citoquímicos con perfil viral y bacteriano fue del 39,3% y 37,4% ambos estudios coinciden en cuanto al porcentaje de detección. Este resultado coincide con la idea que la pleocitosis en LCR no solo tiene una etiología infecciosa, también puede ser atribuido a enfermedades autoinmunes y neoplásicas22. En la actualidad el estudio del LCR está cobrando importancia en el ámbito del diagnóstico y la investigación, el recuento de células del LCR y el examen citomorfológico han sido parámetros diagnósticos centrales, la pleocitosis del LCR es in signo característico de la neuroinflamación orientándonos a etiologías infecciosas, autoinmunes y malignas23. Numerosos estudios señalan que el predominio de leucocitos MN es indicativo de una MV descartando otras etiologías como la tuberculosa; de la misma manera en las meningitis bacterianas existe un claro predominio de leucocitos PMN. Sin embargo, en un reporte de caso por Dyckhoff- Shen et al se describió una meningitis bacteriana acusada por N. meningitidis sin pleocitosis o ninguna anomalía en el LCR24. De manera interesante este estudio reporto un caso de MB causada por N. meningitidis con un recuento bajo de leucocitos y predominio de MN posiblemente debido a un tratamiento antibiótico previo o la eficacia de la respuesta inmune como ha sido reportado previamente24. Por lo tanto, es importante que cuando se tenga una fuerte sospecha clínica de MB se debe repetir la punción lumbar para descartar la misma y buscar otro tipo de etiología. Nuestros resultados evidencian que la pleocitosis es un buen predictor para determinar la etiología de la meningitis, en este estudio la correlación entre la presencia de leucocitos NM o PMN fue estadísticamente significativa con el tipo de meningitis.
Conclusiones
En el contexto departamental y nacional la mayoría de los centros de salud sean de primer, segundo y tercer nivel solo cuentan con una herramienta laboratorial que es el análisis citoquímico de LCR, por lo tanto, determinar la concentración de algunos elementos del LCR como ser la pleocitosis y la celularidad aún sigue siendo la prueba de elección para determinar la etiología de la meningitis o en su caso para descartarla junto con la clínica del paciente. En este estudio los hallazgos laboratoriales nos permiten señalar que los resultados del análisis citoquímico del LCR son cruciales para direccionar el manejo del paciente y las conductas a tomar. Por otro lado, nuestros resultados nos permiten definir qué tipo de análisis laboratorial nos permitirá identificar el agente etiológico, cuando el LCR tiene pleocitosis con predominio de PMN será conveniente realizar un cultivo bacteriano o un PMB si es posible para aumentar la sensibilidad en la detección de bacterias exigentes como de N. meningitidis. En el caso del LCR con predominio de MN la prueba de elección será la detección molecular de aquellos posibles virus causantes de la MV, es evidente que realizar un cultivo bacteriológico en este tipo de citoquímicos solo retrasa el resultado del paciente o en su defecto ayuda a descartar la etiología bacteriana. En conclusión, la respuesta rápida en términos de diagnosticar la etiología de la meningitis es esencial, por lo tanto, elegir la prueba laboratorial adecuada permitirá brindarle al paciente un diagnóstico oportuno bien direccionado que facilitará al equipo de salud predecir el pronóstico, mejorar la atención, reducir el uso de antibióticos, disminuir la duración de la estadía en el hospital y sobre todo ayudará a prevenir una mayor propagación de la infección.
