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El cáncer de piel representa en frecuencia la neoplasia más comun, aproximadamente con 3.5 millones de casos de cáncer no melanocitico, el 80 % del total corresponde a carcinoma basocelular (CBC) en USA cada año1.
Los reportes sobre CBC remontan hace más de 4000 años en el antiguo Egipto. durante el siglo XIV fue nombrado como “noli-me-tangere” que se traduce como “no me toques”. El Dr. Arthur Jacob lo denominó “ulcus rodens” en 1827, por la similitud que tenia con una mordedura de rata, el mismo lo describe como una úlcera de crecimiento muy lento en la cara, que no se puede curar sin su exeresis y sin afección linfática. Posteriormente en 1903, fue denominado “epitelioma basocelular o de células basales” por el Dr. Krompecher, el término carcinoma basocelular (CBC) o Carcinoma de Células Basales fue aceptada por los dermatólogos anglosajones, para resaltar de que se trataba de una neoplasia maligna1,4. Desde 1974 el termino de carcinoma basocelular se mantiene por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia epitelial maligna originada en las células madre que se encuentran en la epidermis, en la capa basal, de crecimiento lento y poca capacidad de metástasis, con una tasa metastásica de <0,1%, por lo tanto, con buen pronóstico6-8; sin embargo, en su evolución natural puede generar grandes deformidades por destrucción tisular, afectando extensiones grandes de tejidos blandos, cartílago y hueso.
Varios factores están asociados al CBC, pero la radiación UV se constituye como principal factor de riesgo para esta neoplasia cutánea, dependiendo del momento, patrón y la cantidad de radiación ultravioleta, esta induce una acción de inmunosupresión de la piel, comprometiendo la actividad de las células dendríticas en su actividad antitumoral1,9,10.
La piel clara, el cabello rojo o rubio y el color de ojos claro se asocian con el CBC como factores de riesgo independientes debido a una mayor susceptibilidad al daño ultravioleta11,12.
Tiene mayor prevalencia en personas mayores de 65 años. En mujeres se observa esta neoplasia mayormente en área frontal y región peri orbitaria, y en los hombres se localiza en el pabellón auricular, área geniana y cuello; en ambos generos puede llegar a producirse una mayor afección en nariz y surcos naso genianos2. Las lesiones de mayor tamaño se observan en lesiones de larga data de evolución que tienen diagnóstico tardío, estas se asocian a un mal pronóstico y mayor morbilidad quirúrgica1.
Esta neoplasia se divide en cuatro tipos según anatomía patológica. El tipo nodular es el más frecuente, (50-54 %)2, caracterizado por presentarse como una pápula o nódulo translúcido, con aspecto “perlado”, color piel o rojizo, con presencia de telangiectasias en la superficie,se presenta como una lesión bien delimitada de consistencia firme5; al crecer puede ulcerarse y sangrar.
Actualmente existen diversos métodos no invasivos que podrían orientar el diagnóstico del CBC, sin embargo, es fundamental la toma de biopsia para obtener de forma verídica el diagnóstico de carcinoma basocelular. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de islotes o cordones de células basales con núcleos ovalados basófilos, con características clásicas de células localizadas en la periferia se describen en “empalizada” rodeadas de un estroma fibro-mucinoso1, marcando positivo en inmunohisto química para MNF116, citoqueratina 5/6 y citoqueratina 17, además, el anticuerpo monoclonal BerEP4 que diferencia el CBC del Carcinoma de Células escamosas. Son denominados de histología mixta aquellas neoplasias que comprenden varios patrones histopatológicos, y su comportamiento biológico se determina segun el patrón histológico más agresivo14.
En Bolivia, de acuerdo con datos provenientes del Ministerio de Salud, las personas que radican en las zonas andinas del país tienen mayor probabilidad de padecer de este tipo de neoplasia, siendo La Paz, El Alto, Oruro y Potosí los lugares de mayor riesgo. La incidencia de este tipo de neoplasia a nivel nacional en hombres es de 20,9 por cada 100 personas. En las mujeres es de 27,6 por cada 100 personas, afectando al género femenino con mayor prevalencia5.
Presentación de casos
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 93 años de edad, que se presentó con una úlcera grande en región frontal, la misma habría empezado como una lesión costrosa siete años antes, incrementando de tamaño progresivamente y sin lograr su cicatrización. Al examen físico, se evidenció una úlcera redondeada de +/- 5 cm de diámetro, con bordes irregulares, sangrantes y de consistencia friable.
La biopsia concluyó que se trataba de carcinoma basocelular tipo sólido y nodular ulcerado que invadía hasta dermis reticular profunda con moderada elastosis solar. El informe de la tomografía computarizada contrastada reportó: partes blandas con lesión correspondiente a foco tumoral en región frontal de calota craneal, en cortes axiales se instaura en periostio siguiendo trayecto longitudinal superior a 0.8 mm situándose en la línea media de la región mencionada, sin extenderse a esta. Sin evidencia de extensión metastásica.
Se realizó excéresis con márgenes oncológicos de 1 cm; en el intraoperatorio se observó compromiso de una pequeña zona de periostio, realizándose electro fulguración y legrado de la misma. Se utilizó colgajo romboidal frontotemporal para cobertura de zona cruenta y autoinjerto de piel de espesor total. Para cobertura de área donadora del colgajo se obtuvo piel de región inguinal.
El estudio histopatológico reportó carcinoma basocelular tipo nodular ulcerado que invade hasta dermis reticular profunda con marcada elastosis solar, márgenes quirúrgicos laterales, contralaterales y profundos libres de lesión neoplásica. A los nueve meses de seguimiento no presentó datos de recidiva. Las imágenes pre y posoperatorias se muestran en la Figura 1.
Caso 2
Paciente de sexo femenino de 82 años de edad, sin antecedentes patológicos de base. Cuadro clínico de tres años de evolución caracterizado por la presencia de lesión nodular en hemilabio superior izquierdo, inicialmente puntiforme, de crecimiento progresivo, con sangrado intermitente. Al examen físico, en labio superior lado izquierdo se observó lesión exófitica de +/- 6 centímetros de diámetro, sangrante al contacto, de consistencia friable y que comprometía todo el espesor del tercio izquierdo del labio superior, con extensión hasta la narina y surco naso geniano de mismo lado.
Se realizó cirugía delimitando gráficamente límites oncológicos de 1 cm de la lesión, retirando el tercio superior izquierdo de segmento labial de espesor total, incluyendo base alar izquierda. Se tallaron dos colgajos para la reparación de zona cruenta: colgajo de avance de labio derecho y naso geniano de base inferior de lado izquierdo. En el mismo procedimiento se realizó reconstrucción del musculo orbicular del labio superior de manera satisfactoria.
El estudio histopatológico reportó carcinoma basocelular tipo metatípico; márgenes quirúrgicos laterales, contralaterales y profundos libres de lesión neoplásica. Al año de seguimiento no presentó recidiva. Imágenes de las lesiones y reconstrucción en la Figura 2.
Caso 3
Masculino de 74 años de edad, con antecedente de haber sido sometido a intervención quirúrgica de lesiones cancerosas en rostro en la ciudad de La Paz cinco años antes de la valoración en nuestro hospital, sin realizar seguimiento. Tras la valoración se realizó exéresis de lesión en el ala de la nariz y del pabellón auricular del lado derecho, más colgajo nasal. El resultado histopatológico reportó cáncer de piel de tipo carcinoma basocelular nodular que invadía dermis reticular, márgenes laterales libres, margen profundo libre y elastosis solar moderada.
A los seis meses el paciente retornó con una lesión ulcerada e hiperpigmentada en ángulo lateral de ojo izquierdo. Se realizó exeresis de la lesión, con reporte histopatológico de carcinoma basocelular mixto ulcerado (infiltrante y adenoide), margen externo, inferior y profundo comprometidos con neoplasia.
Fue transferido al Servicio de Oncología clínica, donde se propuso radioterapia. Dos meses después el paciente fue intervenido nuevamente por cirugía plástica para ampliación de bordes quirúrgicos e injerto de mucosa oral a ángulo interno de ojo izquierdo.
El reporte histopatológico indicó: remanente microscópico de carcinoma basocelular, con nuevos márgenes libres de neoplasia; ampliación de margen cutáneo con remanentes microscópicos de carcinoma basocelular y nuevos márgenes libres de neoplasia. Al año de vigilancia no se observó datos de recidiva, ni requirió radioterapia. Las imágenes se muestran en la Figura 3.
Discusión
El cáncer de piel es la neoplasia más común, y su frecuencia en la población de edad avanzada está asociada al aumento en la esperanza de vida. Otro factor de riesgo para neoplasias cutáneas es la exposición prolongada y continua a luz ultravioleta. Por otro lado, el fenotipo también es considerado un factor de riesgo muy importante25-27.
Las principales guías internacionales (American Cancer Society, American Journal of Clinical Dermatology, International Agency for Research on Cancer), clasifican la reseccion quirurgica como tratamiento de elección, debido a que consigue un elevado porcentaje de curación comparado con otras técnicas. La desventaja de la técnica operatoria es la misma que de cualquier procedimiento quirúrgico (sangrado, infecciones, cicatrización lenta de la herida), además de presentar la posibilidad de alterar la estética de la piel1. La cirugía en muchos casos representa un reto para el cirujano reconstructivo, especialmente cuando este se localiza en lugares críticos, siendo indispensable tener la experiencia y conocimiento para poder realizar colgajos locales e injertos de piel, y de esta forma evitar secuelas que vayan a deformar la estética de los pacientes.
La cirugía convencional consiste en la resección de la neoplasia con márgenes libres de tumor. Estos márgenes deberían ser de 10 mm en el caso de CBC de alto riesgo, como se considera el Área H: «área de la máscara» (zona central del rostro, cejas, párpados, nariz, labios, región peri orbitaria, barbilla, mandíbula, áreas pre y retroauriculares), manos y pies, genitales, mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello, y de 2 a 4 mm de margen cuando se trate de un CBC de bajo riesgo, tronco y extremidades15-17 Otros autores mencionan que la cirugía debe extirpar la totalidad de la neoplasia dejando márgenes laterales libres de lesión de 2-5 mm en CBC primarios y de 5 a 10 mm en CBC recurrentes; en márgenes profundos la resección debe realizarse hasta llegar al tejido celular subcutáneo y si hubiese compromiso de capas profundas se debe extender la resección hasta fascia muscular2. La intervención quirúrgica es considerada el tratamiento de elección de los carcinomas basocelulares porque permite obtener mayor porcentaje de curación comparado con otros tipos de tratamientos, además facilita el control histológico de los márgenes del tumor15. La recurrencia en las neoplasias totalmente extirpadas varía según el margen afectado. Se ha informado que esta técnica logra tasas de recurrencia a 5 años de 0,8% a 17,4% para el CBC, con tasas de recurrencia más bajas asociadas con tumores de bajo riesgo y tasas de recurrencia más altas asociadas con tumores de alto riesgo18,19. La Cirugía de Mohs, conocida también como cirugía micrográfica de Mohs, fue descrita por Frederic Mohs en 1941, es una técnica quirúrgica que permite el control histológico de los bordes, es utilizada para eliminar tumores cutáneos de alto riesgo15.Las limitaciones de esta técnica son: la formación especializada necesaria para su realización, mayor tiempo quirúrgico y costos elevados asociados al procedimiento15, ya que durante el procedimiento el cirujano debe extirpar capas de piel y observarlas al microscopio20. La evidencia disponible para CBC de alto riesgo primario demostró que no existen diferencias significativas entre la cirugía micrográfica de Mohs y la cirugía convencional, excepto para las recurrencias, Mohs también se ha asociado con una preservación significativa del tejido en comparación con la escisión estándar21 ambas tienen excelentes resultados oncológicos22,23.
El estudio histopatológico es de gran utilidad para poder identificar el tipo de neoplasia a la cual nos enfrentamos, antes de la intervención quirúrgica, y de este modo determinar márgenes quirúrgicos que serán tomados en cuenta durante la intervención quirúrgica, los cuales deberían resultar libres de neoplasia en un control posquirúrgico6. En los casos presentados, el estudio de histopatología mostró márgenes quirúrgicos libres de lesión neoplásica, y en el seguimiento a largo plazo no se encontró datos de recidiva.
Conclusión
El carcinoma basocelular es la neoplasia de piel más frecuente a nivel mundial. Pese a que su comportamiento suele ser benigno, la capacidad de invasión a nivel local puede condicionar un impacto relevante en la estética y la función del área afectada.
El diagnóstico de este tipo de lesiones es importante para un abordaje sistemático de la patología, así como para tratamiento oportuno.
Los casos clínicos presentados corresponden a neoplasia maligna de células basales de larga evolución, que representaron un reto reconstructivo por tratarse de lesiones amplias localizadas en zonas críticas.
La cirugía plástica para lesiones neoplásicas de estas características mediante técnicas reconstructivas permite obtener resultados satisfactorios que preservan la estética y la funcionalidad para el paciente, que son corroboradas por los estudios de histopatología.
