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La tuberculosis (TB) es considerada una de las enfermedades infecciosas de más extensa distribución en el mundo. Según informe del Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas, en 2021 se reportaron 7 140 casos de Tuberculosis nuevos y previamente tratados, siendo Santa Cruz, La Paz y Cochabamba los departamentos que reportan el 79,5% de los casos a nivel nacional1,2.
La prevalencia de TB renal en Cochabamba ha mostrado una tendencia estable 2 a 4 casos por año representado de 1 a 3% de la cantidad total de tuberculosis extrapulmonar confirmados por las diferentes pruebas diagnósticas, en los últimos años. el 2024 la prevalencia acumulada de 0,2 por 100 000 habitantes, la enfermedad en el contexto local y nacional tiene un comportamiento asociado al descenso de las coberturas de vacunación de la BCG3.
En el departamento de Cochabamba de enero a octubre 2024, se presentaron un total de 1,097 casos de tuberculosis, de los cuales 904 (82,4%) representan a tuberculosis pulmonar, la tuberculosis extra pulmonar presenta el 193 (17,6%) de los casos de tuberculosis y una forma de afectación extrapulmonar es la tuberculosis renal 7 (3,6%) casos reportados. La tuberculosis renal presenta evolución lenta, en fases iniciales puede ser asintomática, pero con el tiempo cuando la enfermedad se extiende por diseminación hematógena del bacilo presenta compromiso renal, la misma es con frecuencia unilateral, es más frecuente en adultos, en especial de sexo masculino1,4-7.
Es reconocido el problema de las limitaciones y difícil diagnóstico de la tuberculosis renal a menudo por su localización en sitios del organismo de acceso complicado, dependiendo de la probabilidad de encontrar escasa población bacilar en los sitios de infección, lo que causa peor pronóstico que las formas pulmonares, con clínica insidiosa acompañada por disuria y hematuria macroscópica como síntomas más frecuentes, lo que puede demorar el diagnóstico, incluso por años1,8-10.
Es importante tener en cuenta la tuberculosis renal como diagnóstico diferencial en casos de tumor renal, infección por Chlamydia trachomatis o presencia de Hiperplasia Prostática Benigna especialmente en pacientes con infecciones urinarias recurrentes o refractarias al tratamiento, sobre todo en aquellos con infección por VIH11.
Establecer el diagnóstico es todo un reto, la presentación clínica de esta patología es inespecífica, el papel del laboratorio clínico juega un rol principal en la detección de tuberculosis renal, recalcando la importancia del análisis de esta patología para intervenciones oportunas y que impacten en la morbimortalidad4,12.
Presentación del caso
Paciente masculino de 45 años de edad, que acude durante los meses anteriores y en varias ocasiones, por dolor lumbar, disuria y hematuria macroscópica, pero sin alteraciones significativas en las determinaciones hematológicas. Tabla 1.
Sin antecedentes familiares, a la exploración física presenta buen estado general, afebril, bien perfundido e hidratado, no refiere tos o expectoración, episodios de gripe, hemodinamia y estado nutricional estable.
Personal de limpieza de una institución, reside Vinto, Cochabamba.
Material y métodos
Tinción Ziehl-Neelsen
El cultivo y tinción de orina es la primera medida diagnóstica para la detección de tuberculosis renal13.
La tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), conocida como tinción de Ziehl-Neelsen, es una técnica de laboratorio para la detección de Mycobacterium tuberculosis u otro tipo de Mycobacterias en muestra de orina se detalla la metodología paso a paso.
Obtención de la muestra
Para intensificar el rendimiento diagnóstico del bacilo BAAR en la muestra de orina se recomienda solicitar al paciente tres muestras de orina seriadas, la obtención es en forma espontánea, recolectar la muestra matinal de segundo chorro después de un aseo genital prolijo y en un volumen no inferior a 50 ml.
En relación al envase para la recolección de la muestra debe tener una capacidad de 100 ml, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la recolección directa y estéril.
Preparación de la muestra
Una vez obtenida la muestra se realiza la centrifugación de 10 ml de orina a 2500 R.P.M por 5 minutos, desechar el sobrenadante, homogeneizar la muestra, colocar una o dos gotas con una pipeta Pasteur desechable del sedimento de orina en el portaobjetos nuevo, no extender la muestra, posteriormente secar a 37 °C o a temperatura ambiente hasta el día siguiente.
Coloración
Colocar el portaobjetos sobre las varillas de tinción, insertar el papel filtro sobre cada muestra, cubrir con el reactivo de fucsina fenicada la muestra y proceder a calentar por debajo de la lámina con la flama del mechero hasta la emisión de vapores. no hacer hervir. repetir 2 veces más, enjuagar con agua destilada, decolorar con alcohol acido por 30 segundos a 1 minuto, no exceder 2 minutos, lavar con agua corriente, cubrir con azul de metileno por el tiempo de 1 minuto, lavar con agua corriente, secar y observar al microscopio, se utilizó el microscopio binocular marca Olympus modelo CX33RTFS2 se realizó la lectura con el objetivo de inmersión 100X. Figura 1.
Figura 2. Tinción Sternheimer-Malbin para sedimento urinario, (Flechas rojas) se observa numerosos leucocitos, (flechas azules) la presencia de eritrocitos en la muestra de orina. Observación con objetivos de 100x y 40x.
Evidenciamos que los resultados del hemograma demuestran parámetros dentro de rangos normales con variaciones ligeras, evaluados en diferentes ocasiones, a pesar de la presencia de una hemorragia activa en el paciente. Tabla 1.
Los resultados del perfil renal se encuentran dentro de los valores de referencia normales, registrados en momentos diferentes, indican una función renal normal que no muestran signos de insuficiencia renal. Por otro lado, los resultados reportados de la prueba de Chlamydia trachomatis indican que no se encontró evidencia de infección, en cuanto a los valores de PSA se encontraron dentro de los rangos normales. Tabla 2.
Posteriormente se confirmó la presencia de ADN de M. tuberculosis por PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa), el reactivo empleado Geneprof y el equipo de PCR en tiempo real QuantStudio 5 que presenta confirmación rápida y detallada y el cultivo asegura la confirmación definitiva y la información necesaria para el tratamiento adecuado.
Diagnostico laboratorial
El abordaje diagnóstico de laboratorio realizó diferentes analíticas, los cuales presentaron los hallazgos relacionados con la tuberculosis renal, basados en los datos recolectados durante el estudio.
La tuberculosis renal es una forma extrapulmonar que representa una condición significativa debido a sus complicaciones potenciales y a su capacidad para afectar gravemente los riñones y el tracto urinario, representa aproximadamente 8 casos diagnosticados en el 202310,3.
Se reportaron edad media de 44,1 años, del cual 61.1% son hombres, el paciente de nuestro estudio es masculino de 45 años es comparable con los estudios previos, lo que permite una comparación y contraste de los resultados obtenidos14
En la investigación realizada en Cochabamba - Bolivia, menciona la presentación clínica de síntomas de su población de estudio del tracto urinario inferior fueron más frecuentes dolor lumbar (38,89%) y hematuria (38,89%), seguido de disuria (27,78%), según nuestro estudio determinamos como más importante y causa de atención medica la hematuria, cabe mencionar que, los resultados del hemograma muestran parámetros analizados en tiempos diferentes, los mismos que se encuentran dentro de los rangos normales, a pesar de la presencia de una lesión renal en el paciente. Este hallazgo es significativo porque sugiere que, aunque el paciente tiene una lesión renal, su función hematológica no se ha visto comprometida15.
El análisis de la muestra de orina indica la presencia de hematuria, evidencia piuría estéril, el cultivo microbiológico convencional medido en varias oportunidades reporto ningún tipo de crecimiento bacteriano o fúngico. Tabla 3.
Se evidencia el hallazgo de Muranaka T. hematuria y leucocituria en un caso clínico producido por Chlamydia trachomatis, en otro estudio realizado por Martínez P. con características similares en la muestra de orina, menciona que existe presencia de hematuria inicial hasta el 20% de los pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna, estas experiencias demuestran que estos síntomas pueden ser causados por muchas otras infecciones del tracto urinario o problemas renales, no son específicos de tuberculosis renal16,17.
La evaluación de la función renal a través de la cuantificación de creatinina y urea, verificamos según los datos obtenidos, que no existe relación significativa con la patología en vista de que no se encontraron valores elevados, a pesar que coexistía infección y daño renal, producido por Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR). Tabla 2
Otros estudios documentaron en el parcial de orina leucocituria, sin bacteriuria, en un paciente varón de 43 años, diagnosticado con tuberculosis renal, al igual que el caso clínico presentado en este estudio, la esterilidad de la orina podría ser por la localización específica de la infección en el tejido renal sin liberación de bacterias al tracto urinario donde la orina del paciente resultó estéril en múltiples análisis18. Para concluir, el papel del Laboratorio Clínico es importante en el análisis de esta patología, cuando se presentan sedimentos de orina con valores anormales eritrocitos, piuria estéril. (Figura 2) y los cultivos negativos para otros gérmenes, estos hallazgos anormales deben alertar al personal bioquímico para realizar análisis más detallados y explorar la variabilidad en la presentación clínica de la tuberculosis renal. Tabla 3. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha debido a la naturaleza insidiosa de la enfermedad y la falta de especificidad de los síntomas, por este motivo el diagnóstico se realiza de forma tardía o no se realiza, causando complicaciones graves, para evitar el desarrollo prolongado de la tuberculosis renal es fundamental mejorar las estrategias diagnósticas y el uso de pruebas específicas como: baciloscopia, cultivo de orina y pruebas de PCR para detectar Mycobacterium tuberculosis en el sistema urinario.
