Material y métodos

El diseño de la investigación fue de tipo fenomenológico-interpretativo, de enfoque cualitativo y alcance descriptivo. Este abordaje permite comprender en profundidad las vivencias subjetivas de un fenómeno desde las voces de los participantes. La muestra fue intencionada, constituida por 40 mujeres y cinco hombres de 475 profesionales de enfermería con experiencia en el área asistencial que participaron en la validación de la escala de angustia moral en el contexto colombiano y que fue realizada entre el 2021 y el 2024. Las características generales de los participantes se describen en la tabla 1.

La técnica de recolección de información fue la entrevista semiestructurada, la cual posibilita obtener descripciones detalladas de las experiencias de los participantes. Adicionalmente, se emplearon relatos escritos sobre vivencias representativas asociadas a cuatro unidades de análisis, a saber: a. experiencias profesionales asociadas a angustia moral; b. expresión cognitiva, conductual y emocional de la angustia moral; c. factores asociados al manejo de la angustia moral; y, d. procesos formativos y estrategias asociadas al autocuidado.

En cuanto al análisis, las entrevistas y relatos fueron transcritos y se identificaron unidades de significado a través del proceso de las tres T: Traducir, Traslapar, Teorizar¹⁸. Posteriormente, las unidades se articularon en categorías conceptuales mayores. Finalmente, se establecieron lecturas intercategoriales e intrasujeto para comprender de manera relacional los hallazgos y erigir esquemas interpretativos sobre esta problemática en la formación y experiencia inicial de los profesionales de enfermería.

Tabla 1. Características participantes 

Resultados

A continuación, se presentan los resultados en cada una de las unidades de análisis planteadas, se incluyen algunas de las verbalizaciones de los participantes codificadas con la letra E de 1 a 45.

a. Experiencias profesionales asociadas a angustia moral

Las experiencias profesionales vinculadas a la angustia moral entre los profesionales de enfermería se manifiestan como episodios críticos, siendo recurrente la sensación de restricción ante la escasez de recursos, generando un dilema entre el conocimiento ético y las limitaciones operativas, “Cuando voy y pido algo para el servicio, para el paciente, y me dicen no hay, o será que si se necesita, o mejor, usted si pide, nos va a quebrar, me siento atrapada entre lo que sé que es correcto y lo que puedo hacer” (E23).

Además, se percibe una angustia significativa derivada de la falta de respaldo del equipo en circunstancias éticamente complejas, impactando no solo la toma de decisiones, sino también la confianza profesional, “Nosotros aquí estamos solos, si algo sale bien, es trabajo del médico o del gestor del servicio, pero si algo sale mal, eso son los enfermeros, yo por lo menos me siento solo, no sé a quién acudir sin ser señalado o de flojo, o de novato” (E36).

Asimismo, se evidencian conflictos entre los valores personales y las decisiones administrativas, suscitando una angustia moral substancial, “yo me pongo a pensar, ¿para esto me forme?, ¿esto fue lo que me enseñaron en la casa?, toda la lora que me dieron en la universidad, ¿para hacer esto?, y miro a los demás como tan frescos [tranquilos], que pienso el problema es mío, y eso me retumba todo el tiempo, creo que por eso duermo tan mal” (E12).

Puede afirmarse que, respecto a las experiencias profesionales asociadas a angustia moral, los participantes describieron eventos estresantes como la imposibilidad de brindar un tratamiento por restricciones institucionales (E1, E5, E12); ser testigos de negligencias de colegas sin poder reportarlas (E7, E23, E30); dar malas noticias a pacientes sin el entrenamiento adecuado (E3, E15, E21); entre otros incidentes que les generaron frustración e impotencia.

b. Expresión cognitiva, conductual y emocional de la angustia moral

Las dimensiones cognitiva, conductual y emocional de la angustia moral se manifiestan en formas diversas y complejas.

Cognitivamente, los profesionales experimentan una constante revisión de la coherencia ética de sus decisiones “yo todo el tiempo me estoy cuestionando, me digo ¡qué estoy haciendo!, ¡cómo es posible esta vaina!, pero miro para los lados y todos igual, pienso y pienso qué hacer y lo único que saco es una migraña” (E7), asociado a la tensión entre reconocer los recursos que se requieren para una atención de calidad y valorar críticamente con lo que se cuenta, “Me sentía en shock, no podía creer que no había más camas en UCI” (E5).

Conductualmente, se observa una evitación de situaciones propensas a dilemas éticos para minimizar el malestar, “yo ya tengo una super técnica, hacerme la boba, si me piden A hago A, si me dicen que eso es rojo, aunque yo sé que es azul, digo es rojo, suena fácil, pero es frustrante tener un título que solo me sirva para decir ¡Si señor!” (E18).

Emocionalmente, la angustia se traduce en sentimientos persistentes de frustración y tristeza que trascienden el entorno laboral, “mire con decirle solo una cosa de esta semana, llegue a mi casa, con un nudo en la garganta, quizás de todo lo que no puedo decir aquí en el servicio, y mi perro ladró para que lo sacará y me puse a llorar, pensé hasta el perro me da órdenes, imagínese el nivel de sensibilidad en el que estoy” (E31); “Lloraba cada noche luego de salir del hospital” (E12). Sumado a esto se identificaron conductas de evitación, aislamiento de colegas e irritabilidad, “No quería volver a mi próximo turno por la angustia de revivir eso” (E24).

c. Factores asociados al manejo de la angustia moral

Los factores que más surgen en el discurso de los participantes están asociados a los procesos de comunicación, las dinámicas institucionales y la valoración del aporte que la enfermería hace en la calidad de vida de los pacientes.

Se reconoce que la comunicación abierta y la supervisión adecuada son factores cruciales para abordar efectivamente la angustia moral, “tener con quien contar alivia mucho, por ejemplo, cuando tenemos al jefe X en el servicio, el tramita todo, con las de trabajo social si falta algo lo consigue, entonces uno sabe que los turnos con él se pueden hacer bien” (E9); en general se enfatiza mucho en que se facilitan los procesos y procedimientos cuando se cuenta con una buena actitud por parte de los superiores y se asume el trabajo en equipo. (E1, E9, E17; E42)

La falta de apoyo institucional fue determinante: “Sentí que debía enfrentar esto sola, no había protocolos ni a quién acudir” (E17). Otros factores relevantes fueron el autocuidado previo y la contención familiar: “Meditar me ayudaba a calmar mi mente luego de un evento así” (E38); “Hablar con mi madre era mi válvula de escape” (E43).

Por otro lado, la carencia de políticas institucionales claras o la ambivalencia en la aplicación de las mismas, emerge como un factor contribuyente a la incertidumbre, complicando el manejo adecuado de la angustia, “si desde el principio, cuando a uno lo contratan le dicen, estas son las restricciones, esto no se puede hacer, uno decide si se vincula o no, pero si te dicen haz el trabajo de la mejor manera pero no te brindan los recursos, ni el apoyo, pues uno queda como sin saber qué hacer” (E27).

En cuanto a uno de los factores que los profesionales consideran más favorece la gestión emocional esta la percepción de tener un impacto positivo en la vida del paciente, esto emerge como un contrapeso significativo para mitigar la angustia moral, “saber que ayude, que hice que esa persona, esa familia saliera mejor, porque le brinde información, porque ejercí éticamente mi profesión, eso es maravilloso, cuando dicen jefe gracias, jefe usted me ayuda, entonces yo digo, cumplí, todo esto valió la pena” (E42).

d. Procesos formativos y estrategias asociadas al autocuidado:

En el ámbito de la formación y el autocuidado, la voz de los profesionales destaca la necesidad de enfoques específicos. La inclusión de simulaciones éticas en la formación es propuesta como una estrategia esencial para preparar a los profesionales de enfermería ante situaciones éticamente complejas, “clase de ética tuvimos en la universidad, pero una cosa es leer los principios en un libro y otra vivirlos, ojalá esa materia fuera más práctica” (E14); “por mucha clase de ética, nada lo prepara a uno para dar respuesta a lo que pasa aquí todos los días, esas clases deberían ser en campo, con eso así uno entiende más porque a veces el gremio tiene fama de inhumano, y es que no todo está en nuestras manos” (E22)

La promoción activa del autocuidado, integrada como eje central en la formación continua, surge como imperativa para fortalecer la resiliencia emocional ante desafíos éticos recurrentes “¿Cómo puedo cuidar bien a otros si ni siquiera tengo tiempo y espacio para cuidar de mí misma dentro de este sistema de salud?” (E11), “... el discurso que se tiene en las facultades es que la enfermería se especializa en el cuidado del otro, nosotras somos quienes recibimos todo, más lo malo de los servicios en salud que lo bueno, de allí que sea necesario que nos formen en el cuidado de nosotras mismas, en el establecer una línea de cuidado, en saber canalizar nuestros sentimientos frente a todo lo que acontece” (E7).

Asimismo, se aboga por la implementación de espacios de reflexión y apoyo entre colegas como estrategia valiosa para gestionar la angustia moral de manera colectiva “sería buenísimo tener un par, para uno poder hablar, ser escuchado, sin ser juzgado” (E38), “.lo otro es poder desde la Universidad aprender a pedir ayuda, a reconocer los límites, a saber, hasta dónde puedo y cómo elaboro lo que no está a mi alcance” (E25).

Sobre los procesos formativos, la mayoría de las participantes expresó no haber recibido preparación suficiente sobre manejo de dilemas éticos (E6, E28, E39) o estrategias de autocuidado (E2, E19, E33), “Tuve que aprender sobre autocuidado cuando ya estaba agobiada” (E11).

En síntesis, se revelan profundas vivencias de angustia moral ante eventos críticos en los profesionales de enfermería, ligados de forma particular a tres grandes condiciones, la primera de ellas, relacionada con las circunstancias del sistema de salud y las dinámicas institucionales que se considera, muchas veces no se alinean con el beneficio del paciente. La segunda vinculada a vacíos formativos respecto a procesos de gestión emocional, prácticas de autocuidado y establecimiento de límites funcionales para asumir una postura de promoción y prevención en el campo de la salud mental, y de manejo de situaciones asociadas a dilemas éticos y manejo del estrés. Por último, la necesidad de reconocer y pedir ayuda para evitar que la insatisfacción y angustia se acumule al punto de un desborde emocional.

Al sumar lo anterior se encuentra en las voces de los profesionales participantes un llamado hacia una formación integral que contemple las competencias emocionales y éticas necesarias en la práctica de enfermería, y una articulación intersectorial entre salud y educación.

Discusión

Respecto a las situaciones generadoras de angustia moral, los hallazgos concuerdan con lo planteado por Bedoya¹⁹, Macaya & Aranda²⁰, Cardoso & Freire²¹ sobre los detonantes de este fenómeno en enfermería, como la falta de recursos, errores en los tratamientos, dilemas éticos, y la tensión entre valores personales y dinámicas institucionales. Asimismo, la impotencia, frustración e incertidumbre descrita reafirma lo planteado por Corley, Minick, Elswick, & Jacobs² sobre la angustia moral como experiencia perturbadora ante un evento estresante, donde los propios valores profesionales se ven comprometidos al no poder cambiar o aportar a las condiciones del paciente.

La identificación de las experiencias profesionales que generan angustia moral entre los profesionales de enfermería resuena con las teorías existentes sobre la ética en la atención médica²², haciendo evidente el conflicto ético arraigado en la distribución justa de recursos, la calidad como horizonte de sentido en la atención alineándose con lo propuesto por Beauchamp & Childress²³, con sus principios de respeto a la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, los cuales son una serie de orientaciones morales en la toma de decisiones en situaciones médicas concretas que impliquen dilemas éticos.

La percepción de falta de respaldo del equipo revela la importancia de la ética organizacional, donde la falta de apoyo puede erosionar la integridad moral individual, concordando con lo remarcado por Jameton²⁴, sobre la angustia moral en contextos de equipo.

La manifestación de la angustia moral en sus dimensiones cognitiva, conductual y emocional subraya la complejidad del fenómeno, corroborando lo planteado en la literatura existente, que la conceptualiza como un conflicto interior que puede resultar en evitación conductual y afectar el bienestar emocional. La constante revisión cognitiva refleja la lucha por la coherencia ética, resonando con lo argumentado por Rest²⁵, sobre la importancia de mantener la congruencia moral al contemplar cuatro componentes: interpretación de la situación, cálculo de lo que se debería hacer, evaluación de los diferentes cursos de acción y la ejecución de un plan de acción.

Estas expresiones reflejan las dimensiones de agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización personal que conllevan al síndrome de burnout producto de la angustia moral, según lo descrito por Corley, Minick, Elswick, & Jacobs².

Las verbalizaciones dan cuenta de pensamientos y emociones intrusivos, comportamientos de evitación, así como sensación de fracaso profesional frente a la imposibilidad de resolver dilemas éticos en el ejercicio, impactando su salud mental, en concordancia con Whitehead, et al.⁵ y, Lotfi-Bejestani, et al.⁶.

Sobre los factores asociados al manejo de la angustia moral, estos hallazgos relevan el rol primordial del apoyo institucional, social y de prácticas de autocuidado previas para mitigar estos efectos, reforzando los planteamientos de Whitehead, et al.⁵, en torno a que la falta de recursos organizacionales exacerba la angustia moral crónica o recurrente en el personal de enfermería.

Estos factores también encuentran respaldo en la necesidad del apoyo social y acompañamiento, con el fin de prevenir la presentación del residuo moral, definido como lo que se produce “cuando las personas sienten que han dejado que algo afecte gravemente a sus valores esenciales”²⁶.

La comunicación abierta y la supervisión adecuada, destacadas por los participantes, refuerzan la importancia de las relaciones interpersonales y la orientación ética en el entorno laboral. La falta de políticas claras destaca la relevancia de las estructuras institucionales como factor de riesgo o protección en el desarrollo de angustia moral.

En el ámbito formativo y de autocuidado, la discusión se enriquece al contrastar lo planteado por los participantes cuando indican de manera reiterativa la necesidad de desarrollar estrategias desde su proceso pregradual que unan los componentes éticos en contextos prácticos y de autocuidado, asunto que han puesto en relevancia diversos autores^14,27.

La inclusión de simulaciones éticas refleja la influencia de lo propuesto por Benner²⁸, que aboga por la experiencia práctica en la formación profesional. La promoción del autocuidado pone de relieve la discusión sobre la importancia de la atención a uno mismo en la práctica de enfermería y de otras áreas de las ciencias de la salud. La propuesta de espacios de reflexión y apoyo coincide con la necesidad de generar intervenciones grupales e individuales para gestionar la angustia moral.

Finalmente, en materia formativa, se ratifica lo expuesto por Deschenes & van Kessel¹⁴, respecto a las limitadas estrategias pedagógicas existentes en las escuelas de enfermería para encarar los desafíos éticos y el consiguiente malestar moral implicados en el cuidado clínico, demandando modelos que integren lo reflexivo, vivencial y dialógico en pro de un adecuado desarrollo del carácter moral y resiliencia en los futuros profesionales.

En conclusión, puede afirmarse que la angustia moral se erige como un desafío urgente de encarar en el campo de la ética del cuidado y la salud mental de las y los profesionales de enfermería, y por extensión a sus colegas en salud y ciencias sociales que abordan a sujetos con dificultades físicas y psicológicas.

Como fenómeno creciente, sus implicaciones están aún por dimensionarse cabalmente en la región latinoamericana y el país. Se requieren más y mejores investigaciones de corte cualitativo que sigan develando sus determinantes, impactos y modulaciones en nuestros contextos particulares. Ello sentará bases para el diseño de intervenciones situadas y orientadas a la protección de quienes inician una vocación de servicio tan necesaria y a la vez tan exigente como lo es el cuidado de la vida y el sufrimiento humano.

Urge así repensar los modelos pedagógicos en enfermería para la formación de un nuevo tipo de profesional, más consciente de sus propios procesos internos, empático con la vulnerabilidad humana, y habilitado para lidiar constructivamente con la complejidad moral implicada en su trabajo. Hoy las universidades están llamadas a formar sujetos éticos, capaces de preservarse y reconstruirse frente a los embates que esta labor supone. Esto demandará innovaciones curriculares y, la generación de espacios protectores de cuidado mutuo y reflexión dialógica que permitan ensayar y madurar este delicado ejercicio de esperanza y resiliencia.

Se trata, en definitiva, de concebir la excelencia profesional articulando de modo fluido las competencias clínicas y tecnológicas con las humanas, sociopolíticas y existenciales que se ponen en juego a la hora de aliviar el sufrimiento y acompañar los tránsitos de la vida. Si no dignificamos todas las dimensiones de este noble ejercicio de cuidado, seguiremos expuestos como sociedad a sus sombras más dolorosas.

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño muestral, por lo que se requieren estudios más amplios para ratificar estos hallazgos con representatividad nacional, conservando el enfoque cualitativo.

No obstante, se buscó cumplir con los criterios de rigor metodológico asociados a: la autenticidad de los resultados a partir de la triangulación realizada y el evidenciar el fenómeno tal y como es percibido por los sujetos participantes; en segundo lugar la reflexividad presente en todo el proceso de la investigación, y por último la adecuación teórico epistemológica.

Los resultados a partir de las voces de los participantes, aportan conocimientos relevantes para el campo de la salud y educativo, al revelar la necesidad de modelos formativos que aborden las competencias éticas, socioemocionales y de autocuidado vinculadas al manejo de dilemas morales y el consiguiente malestar psicológico.

Considerando los hallazgos y limitaciones del presente estudio, se recomienda que investigaciones futuras en este campo amplíen la muestra al contexto latinoamericano para corroborar la prevalencia y manifestaciones de la angustia moral en diferentes sistemas de salud. Además, sería valioso incluir enfoques cuantitativos o métodos mixtos que permitan medir la incidencia de la angustia moral y su correlación con variables como el tiempo de experiencia profesional, la carga laboral y el apoyo organizacional percibido. Estas investigaciones también podrían centrarse en evaluar la efectividad de intervenciones específicas en el currículo, tales como simulaciones de dilemas éticos y talleres de autocuidado. A la luz de trabajos previos estas estrategias podrían fortalecer la resiliencia y la salud mental de los profesionales de enfermería en sus primeros años de práctica.