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La estenosis pieloureteral (EPU) es una estrechez a nivel de la unión ureteropiélica que implica dificultad en el paso al flujo de orina. Presenta diferentes etiologías extrínseca e intrínseca, abarcando anomalías anatómicas y funcionales. Las causas extrínsecas son producidas, con mayor frecuencia, por compresión por cruce vascular, generalmente por un vaso polar1.
La EPU tiene una incidencia de 1 en 500 nacidos vivos, más frecuente en varones, y más descrita en el riñón izquierdo2.
En cuanto al diagnóstico, la obstrucción producida por la EPU suele ser tardía y empeora con el tiempo, con sintomatología caracterizada por dolor lumbar en el 75%, episodios de infección urinaria en el 13%3.
El empleo de técnicas mínimamente invasivas ha generado diversos avances en el tratamiento y recuperación de la función renal en estos pacientes, actualmente la pieloplastia laparoscópica es la técnica con mejores tasas de éxito a largo plazo2, misma que presenta mejores resultados al compararse con pielotomia endoscópica y resultados equivalentes en cuanto a tasa de éxito cuando se compara con cirugía abierta3,4.
Caso clínico
Paciente masculino, de 16 años de edad, es transferido por cuadro de dolor lumbar derecho, de moderada intensidad, con antecedentes de múltiples eventos de infecciones urinarias desde los 8 años de edad, tratadas con antibióticos, llegando en varias oportunidades a requerir internación por alzas térmicas, por pielonefritis, razón por la cual acude a Caja Nacional de Salud, Regional Oruro, donde le realizan estudios de gabinete: ultrasonido renal y vías urinarias con reporte de Hidronefrosis Bilateral Grado III izquierda y Grado IV derecha y posteriormente se realiza Urografía excretora con reporte de Estenosis Pieloureteral Bilateral, razón por la que se le solicita urotomografia contrastada confirmando el diagnostico de estenosis ureteropiélica bilateral, con hidronefrosis bilateral severa (Figura 1,2), se solicita, además, Gammagrafia Renal con DMSA y DTPA con reporte de diagnóstico de función diferencial con curva obstructiva y Tasa de Filtrado Glomerular 131,5 ml/min, derecho: 73 ml/min, izquierdo 58,0 ml/min (Figura 3, 4).
Se revisa antecedentes perinatales, donde la madre reporta que se le informo de Hidronefrosis durante el 3er trimestre del embarazo, y posteriormente no realizo controles con especialista.
Al examen físico del paciente se evidencia dolor lumbar bilateral a nivel de fosa renal, predominante mente del lado izquierdo.
Se informa a familiar sobre diagnóstico y tratamiento. Luego de consentimiento por parte de familiares, se programa procedimiento quirúrgico en dos tiempos: Pieloplastia laparoscópica izquierda desmembrada de Tipo Anderson Hynes, evidenciando área de estenosis de aproximadamente 15 mm de origen intrínseco, con colocación de catéter JJ izquierdo (Figura 5, 6), siendo el paciente dado de alta a las 24 horas del postquirúrgico, con 3 heridas de puertos laparoscópicos, con dolor leve en heridas de puertos laparoscópicos y citado para retiro de catéter en dos semanas posteriores al procedimiento quirúrgico. Posteriormente se programa segundo tiempo quirúrgico al mes de la primera intervención siendo el paciente intervenido por la misma técnica: Pieloplastia desmembrada, salvo que se encontró la presencia de un vaso polar que producía compresión de la unión pieloureteral, realizándose liberación del vaso, sección del uréter, especulación del uréter, corte y reducción de la pelvis renal y posterior anastomosis sobre el vaso aberrante. Se realiza ecografía de control al primer mes del procedimiento quirúrgico, posterior al retiro del catéter JJ, evidenciando reducción de la hidronefrosis, con jets ureterales presentes, sin dolor.
Discusión
Las causas más importantes de EPU son las de origen intrínseco, sin embargo, la compresión por vasos polares es relativamente frecuente. Se presenta en niños mayores como en nuestro caso típicamente apareciendo con cuadro de tipo cólico. Actualmente y gracias a las técnicas mínimamente invasivas tanto laparoscópica como robótica, permiten detectar mejor los vasos que irrigan el riñón y su relación con la pelvis renal. La disposición varía mucho entre personas, y existen muchas variantes anatómicas que pueden justificar la compresión a dicho nivel4,6. Sampaio estudió 546 riñones cadavéricos, encontrando un 65 % de los casos de vasos aberrantes en contacto con la pelvis renal, pero solo un 6,8 % de los mismos presentaba obstrucción4.
Se puede decir que hasta hace pocos años la Pieloplastia abierta era el Gold Estándar en cuanto a resolución de EPU con tasa de éxito mayor a 90 %, con intención de mejorar las tasas de complicaciones y las molestias producidas por el abordaje a través de la zona lumbar se desarrollaron técnicas retrogradas y anterógradas que presentaron tasas de resolución más pobres. Sin embargo, desde la primera Pieloplastia realizada por Schuessler se invirtió la tendencia ya que demostró superioridad respecto a la técnica abierta hasta convertirse en el Estándar, debido a las tasas de éxito similares a la cirugía abierta y las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo, con menor tiempo de hospitalización y recuperación5. A pesar de que todo parecen ventajas, se requiere un mayor entrenamiento porque se requiere habilidades en sutura intracorporea que representa mayor complejidad al momento de realizar este tipo de cirugías, además que es una vía que no proporciona sensación táctil y dificulta la manipulación de instrumentos como el Catéter JJ5.
Conclusión
La Pieloplastia en sus diferentes formas, es considerada un estándar en el tratamiento de EPU, procedimiento con escasas complicaciones. Actualmente con el advenimiento de la tecnología en cirugía laparoscópica y robótica a mejorado las deficiencias que presentaba el procedimiento, sin embargo, es un procedimiento que debe seguir siendo realizado por profesionales con experiencia y en hospitales de entrenamiento controlado.
