Reporte de caso

Paciente masculino de 50 años con HI derecho desde hace 5 años. Al examen físico se constata una hernia inguinal gigante (HIG) de 30 cm de diámetro, irreductible (figura 1A y 1B). Fue valorado por nutrición por obesidad grado III (Peso de 108 kg, talla 164cm), índice de masa corporal (IMC) de 40,2, logrando en cuatro meses bajar su IMC a 36,1. Al referir dolores más frecuentes se planifica la cirugía.

Figura 1. (A) Hernia inguinoescrotal derecha con el paciente en posición de acostado. (B) Hernia inguinoescrotal derecha con el paciente de pie. 

Hallazgos quirúrgicos: HIG que contenía 175cm de intestino delgado y apéndice cecal de 21,2cm sin compromiso vascular (figura 2A y 2B). Se realizó apendicectomía practicando la maniobra de Horsley para que el muñón apendicular quedara cubierto por el meso apéndice. El intestino fue invaginado hacia la cavidad abdominal sin percibir resistencia que nos hubiera hecho sospechar de una presión intraabdominal aumentada. Se practicó la maniobra de Ombrédanne al seccionar el saco inguinoescrotal de forma circunferencial. La parte proximal se disecó hasta el anillo inguinal profundo donde se liga y corta. Al extremo distal del saco a nivel del borde seccionado se le aplicó una sutura tipo subject para evitar la hidrocele posterior.¹³ La pared posterior se reforzó con puntos separados con sutura de polipropileno 1, del arco aponeurótico del transverso hasta el ligamento inguinal. Al quedar algo holgado el anillo inguinal profundo, se reforzó la plastia del anillo con la maniobra de Camayd^13,14. Se tuvo la precaución al anudar los puntos, de no englobar ningún nervio para evitar la inguinodinia. En la nueva pared posterior se colocó una malla de polipropileno, libre de tención, la cual se fija con sutura de polipropileno 2/0.

Figura 2. (A) Se visualiza el contenido del saco herniario constituido por 175 cm de asas intestinales delgadas y el apéndice cecal. (B) Se puede apreciar el gran tamaño del apéndice cecal que midió 21,2 cm de longitud. 

El paciente evolucionó satisfactoriamente y a las 48 horas se prescribe el alta hospitalaria. El estudio anatomopatológico del apéndice cecal fue normal. Después de 3 años de operado se mantiene sin recidiva.

Discusión

Las HIG son muy raras y surgen después de varios años de negligencia. Su prevalencia no se conoce bien debido a que la mayoría de las publicaciones son estudios de casos^6-8,15.

En 1736 Claudius Amyand operó la primera apendicitis perforada en una HI a un niño de 11 años^1,16; desde entonces las HA tienen una incidencia entre 0,1% y 1,3% de todas las HI. La patogénesis de la apendicitis en la HA según Jhonson et al, se debe a una compresión extrínseca en algunos casos, ocasionando obstrucción funcional en la luz. Su incidencia es de 0,07% a 0,13% hallándose generalmente del lado derecho^5,10,12,16.

El temor a la cirugía, el desconocimiento de las complicaciones, cirugías previas, y problemas psicosociales; así como, problemas derivados de los sistemas de salud, cuando no provee los insumos necesarios y los pacientes no puedan asumir los costos, son causas que inciden en la aparición de las HIG⁷.

Las HIG pueden ocasionar dolor abdominal crónico, obesidad, lesiones cutáneas, oclusión intestinal, perforación intestinal, pérdida a domicilio del contenido herniario, y dificultad en la sexualidad, afectando la calidad de vida del paciente^8,9. En el caso de la HA y apéndice cecal normal, el paciente tiene solo las manifestaciones clínicas de la hernia, y el diagnóstico se realiza en el acto quirúrgico. Los pacientes con HA y apendicitis aguda (AA), suelen tener una sintomatología diversa: dolor epigástrico que migra a fosa iliaca derecha, dolor escrotal, eritema y edema cutáneo, irreductibilidad de la hernia, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre^5,17. En estos casos el diagnóstico de HA se sospecha por la sintomatología, confirmándose con la ecografía o la tomografía computarizada⁵.

Existen diversas clasificaciones de las HI, pero la de Nyhus es sencilla, fácil y práctica¹⁸. El paciente se clasificó como tipo IIIB por ser una hernia inguinoescrotal gigante. La clasificación de Trakarnsagna divide a las HIG en 3 grados, al trazar tres líneas imaginarias: grado I, si sobrepasan la línea que pasa por la mitad del muslo; grado III, si sobrepasa la línea a nivel del borde superior de la rótula; y grado II, si se encuentra entre las líneas mencionadas^3,8. En el 2007, Lasanoff y Basson clasificaron las HA en: tipo 1: apéndice normal, tipo 2: AA en saco herniario sin peritonitis, tipo 3: AA en saco herniario con peritonitis cuando el proceso séptico se ha extendido a la cavidad abdominal, y tipo 4: AA en saco herniario complicada con enfermedad abdominal^5,12,16. En el paciente operado la hernia fue de grado I en la clasificación de Trakarnsagna, y de tipo I en la clasificación de Lasanoff y Basson.

A pesar de todos los avances logrados, el tratamiento de las HIG es un desafío para el cirujano, por la distorsión de la anatomía existente y por la pérdida a domicilio de los órganos localizados en el saco herniario que puede llegar a ocasionar. Se debe realizar una evaluación integral para seleccionar la técnica quirúrgica. De necesitar incrementar la capacidad de la cavidad abdominal para prevenir el síndrome compartimental, existen varias alternativas en la fase preoperatoria como: neumoperitoneo, la aplicación de toxina botulínica, y la colocación de expansores tisulares de silicona entre los músculos oblicuos. También están las técnicas realizadas en el transquirúrgico como: la separación de componente, por incisiones de descarga, o resecando contenido herniario de segmento de intestino o el omento mayor, estas últimas asociadas a mayor riesgo de complicaciones, como la dehiscencia anastomótica^8,15. Otra opción terapéutica factible sería el abordaje laparoscópico¹⁵. Nuestro paciente no requirió neumoperitoneo por ser una HIG tipo I. Además, al bajar de peso el abdomen quedó suave y depresible, y las pruebas funcionales respiratorias fueron normales. Se decidió realizar una técnica combinada de herniorrafia tipo Bassini y hernioplastia de Lichtenstein. Esta combinación de técnicas le da una mayor solidez a la pared posterior, según lo descrito por Farshid S. y cols⁷, además, al realizar la maniobra de Ombrédanne y la de Camayd, se logra una reparación más completa. La maniobra de Camayd fue necesaria porque después que se realizó la técnica de Bassini quedó gran dilatación por encima del cordón espermático. Emilio Camayd Zogbe en 1983 desarrolló esta técnica para realizar una plastia del anillo inguinal profundo. Se desinserta una parte del músculo oblicuo menor de la cintilla iliopubiana a nivel del anillo inguinal profundo, se identifica la fascia transversa y el reborde que conforman el anillo, dando tres puntos con sutura de polipropileno por encima. Posteriormente con sutura de vicryl 2/0 se fija nuevamente el músculo oblicuo menor a la arcada, quedando reconstruido el anillo^13,14.

En los casos de HA el tratamiento es variable, y la clasificación de Lasanoff y Basson da pautas para la toma de decisión, aunque en la actualidad siguen existiendo controversias en algunos casos. En la HA tipo 1 se realiza hernioplastia y la apendicectomía solo la recomiendan en pacientes jóvenes o niños¹². En el resto de las edades la apendicectomía es un procedimiento factible, siempre que se evite el derrame fecal, para que la malla implantada resulte segura^11,16. Otros autores también realizan apendicectomía, cuando existe riesgo de adquirir apendicitis aguda por la manipulación, al existir adherencias entre el apéndice y el saco herniario¹⁶. En este caso se decidió realizar la apendicectomía por estar fijo el ciego muy cerca del anillo inguinal profundo, y de requerir una cirugía ulterior por AA, sería de alto riesgo por la posición en la que quedaría el apéndice cecal.

En la HA tipo 2 se realiza herniorrafía y apendicectomía por vía inguinal^12,16. Si el campo quirúrgico está relativamente limpio se justifica el uso de malla protésica, de lo contrario la hernia se repararía utilizando los tejidos endógenos^11,16,19. En las guías WSES otorga una alta recomendación al uso de malla sintética en hernias con heridas limpias-contaminadas¹⁶. En la HA tipo 3 se realiza laparotomía, apendicectomía y herniorrafia; mientras que en la HA tipo 4 se hace laparotomía, apendicectomía herniorrafia y tratamiento de la enfermedad asociada^12,16. En las HA tipo 3 y 4 la mayoría de los autores concuerdan en no colocar malla^5,17,19, ²⁰.

Se concluye que la hernia gigante de Amyand es una rareza. La combinación de las técnicas de Bassini y Lichtennstein asociadas a las maniobras de Ombrédanne y Camayd es una estrategia adecuada para lograr una reparación de la HIG grado I. La clasificación de Losanoff y Basson orienta al cirujano a elegir una conducta, no obstante, en determinados casos de HA tipo I y II es recomendable realizar apendicectomía y hernioplastia, dependiendo de las condiciones del sitio quirúrgico, del estado del paciente, del equipo quirúrgico y la técnica a realizar. En las HA tipo 3 y 4 si hay un mayor consenso de realizar herniorrafia.