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La fascitis necrosante es una infección de los tejidos blandos que provoca la destrucción progresiva de la fascias muscular y tejido celular subcutáneo1. Se caracterizan por la destrucción tisular fulminante, signos sistémicos de toxicidad y alta mortalidad2. Esta infección generalmente se propaga a lo largo de las fascias debido a su suministro de sangre relativamente deficiente. Sin embargo, el tejido muscular con frecuencia se salva debido a su abundante suministro de sangre3. La fascitis necrosante puede categorizarse según la microbiología, sitio anatómico afectado y gravedad sistémica2. Una de sus presentaciones es en las zonas del perineo, perianal y genitales con una infección polimicrobiana, la llamada gangrena de Fournier (GF), originada por patologías urológicas, proctológicas y/o ginecológicas. El diagnóstico debe ser preciso y asociado a desbridamiento quirúrgico precoz para un mejor pronóstico2,4; y junto con antibioticoterapia de amplio espectro son la clave principal para un tratamiento exitoso5,6. La necrosis y la debridación quirúrgica dejan un lecho cruento, solución de continuidad y defectos de gran magnitud que, junto a un proceso de granulación paulatino condicionan a una recuperación tisular prolongada y de bastante sufrimiento en el paciente7.
Los factores locales de la herida que interfieren con la cicatrización normal incluyen el edema tisular, el exudado excesivo, la humedad (el líquido estancado presenta factores citogenéticos que impiden la cicatrización de heridas), la mala aposición tisular y la infección3. Existe una gran discusión en la literatura, sobre el manejo de defectos grandes y el cierre de heridas para mejorar el control infeccioso local, acelerar la granulación y disminuir el dolor y estancia hospitalaria del paciente8. Entre las opciones actuales para el tratamiento destaca una técnica para mejorar la limpieza y granulación del área cruenta mediante el uso del dispositivo de cierre asistido por vacío, VAC (Vacuum Assisted Closure)6, sistema que expone la herida a subpresión atmosférica que teóricamente fomenta la migración de células inflamatorias y fibroblastos2,9, mantiene la desecación, hermeticidad y coaptación tisular propicios y estables para el proceso de la cicatrización7.
Describimos el manejo y la técnica de la terapia VAC implementado artesanalmente en una serie de casos de pacientes masculinos con diagnóstico de GF de origen urológico. La implementación artesanal del VAC, es en respuesta a los escasos recursos económicos de los pacientes que generalmente son afectados por la GF en nuestro medio. Proponiendo así una opción aplicable segura, replicable (cumpliendo los principios básicos de la terapia VAC) y más económica para entornos en los que no se cuenta con todo el sistema tecnológico VAC.
Metodología
Durante el año 2022, se realizó un estudio de serie de casos respecto a la implementación de sistema VAC artesanal como parte del manejo en la GF de origen urológico.
Resultados
Todos los pacientes fueron de sexo masculino y acudieron al servicio de emergencias debutando con GF: (Tabla 1)
Caso 1: Paciente masculino de 65 años de edad, antecedente de síntomas urinarios bajos obstructivos (SUBO) severos manejado con medicina natural. Presentó cuadro clínico compatible a absceso hemiescrotal izquierdo con evolución aproximada de 3 semanas automedicado sin manejo médico. Al examen físico datos clínicos de GF, qSOFA 2 (Figura1).
Caso 2: Paciente masculino de 40 de años, con antecedente de enolismo, tabaquismo y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 5 años con tratamiento de metformina sin controles. Refiere disminución de chorro urinario progresivo y esfuerzo a la micción en el último mes. Al interrogatorio dirigido confirma trauma perineal en horcajadas hace 2 meses junto a uretrorragia por la que no acudió a evaluación médica. Al examen físico presenta retención aguda de orina acompañado de datos compatibles a GF qSOFA 2 (Figura 2). El paciente requirió además cistostomía percutánea.
Caso 3: Paciente masculino de 58 años antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial hace más de 20 años, y SUBO severos manejados por medicina natural. Cursó con retención aguda de orina manejado por cateterismo uretral en centro de primer nivel de provincia, pero inmediatamente presentó uretrorragia dificultando más la derivación urinaria por lo que decidieron evacuar orina por punción suprapúbica y referencia a tercer nivel. Sin embargo, paciente lo rechazó y decidió continuar con medicina natural: le aplicaron productos no especificados dentro de la uretra sin mejoría y progresando secreción fétida por uretra y escroto. A las 3 semanas desarrolló cuadro clínico compatible a fístula uretro-perineal más gangrena de Fournier y qSOFA 3 (Figura 3)
Caso 4: Paciente masculino de 72 años año de edad, con antecedentes de SUBO severos hace 8 años con automanejo a base de mate de hierbas, hace 5 meses incontinencia urinaria por rebosamiento. Las últimas 2 semanas aumento de volumen de todo el escroto, doloroso incapacitante para la deambulación y acompañado con alzas térmicas no cuantificadas. Al examen físico presenta datos compatibles de GF y qSOFA 3 (Figura 4)
Caso 5: Paciente masculino de 48 años de edad, con antecedente de presentar EVANS 15 y tumefacción e induración progresiva del testículo izquierdo hace 8 semanas de evolución, acompañado de disuria y blenorrea. No acudió a atención médica y refirió uso de pastas en escroto realizado por curandero de su localidad, qSOFA 2 (figura 5)
Entre las pruebas de laboratorio más significativas reportaron: (Tabla 1)
A todos los pacientes se realizó debridación quirúrgica del tejido necrótico en quirófano en menos de 6 horas desde la evaluación en emergencias; toma de muestra para cultivo bacteriano e instalación de VAC artesanal, descrito a continuación:
Una vez obtenido el lecho macroscópicamente sin datos de necrosis, infección, de esfacelo y fibrina, procedemos al aseo quirúrgico antiséptico prolijo, cambio de nuevos campos quirúrgicos, limpieza con tintura de benjuí de la piel sana periférica alrededor del lecho. A seguir, preparamos las esponjas macroporosas de densidad intermedia previamente esterilizadas, que son colocadas en varias capas (2 a 3) para cubrir todo el espesor de la herida. Identificamos la mejor zona de declive para colocación de sonda para aspiración entre las capas de la esponja (para que colapsen y absorban en lo mayor posible la exudación estimada). Finalmente, con paño estéril de yodo sellamos herméticamente todo el lecho con cuidado especial de producir un vacío que se graduó en promedio a -100 mmHg y comprobando la hermeticidad efectiva y succión progresiva del exudado que puede desembocar a un sistema ambulatorio de aspiración (durante la deambulación) o central de aspiración hospitalaria (durante el reposo) (Figura 6). De la primera instalación y los recambios del sistema se puede utilizar de 1 a 2 sondas de aspiración (con o sin aumentos manuales de fenestraciones tubulares) e intercambios de sondas de menor calibre como nasogástricas de diferentes diámetros durante la granulación progresiva. El primer recambio del VAC artesanal se realizó a los tres días, los siguientes recambios se realizaron en relación a las características del líquido drenado, siendo lo mínimo de 3 días. Además, en cada recambio, se realizó aproximación y afrontamiento de bordes del lecho con prolene 1-0 con puntos tipo “colchonero”, ayudando al cierre hermético del sistema.
Figura 6. A. desbridacion extensa B. apliacion de esponjas esteriles macroporosas C. sellado con con Iodine sterile drape y cierre primario D. Terapia de heridas con presión negativa o terapia de cierre asistida por vacío en el postoperatorio Manejo de la gangrena de Fournier. E. tejido de granulación saludable en toda la herida
El costo promedio de los insumos utilizados no superaron los 10 dólares por recambio.
Los 5 pacientes estuvieron hospitalizados en un promedio de 12 días, y fueron dados de alta con buena evolución, para continuar curaciones ambulatoriamente.
Discusión
La gangrena o enfermedad de Fournier es una entidad clínica de origen infeccioso que afecta los tejidos blandos del periné, genitales y/o zona perianal. Se caracteriza por la presencia de necrosis tisular local, con una progresión rápida hasta 1,5 cm/hora a través de las fascias regionales de Colles, Dartos y Scarpa asociada a una toxicidad sistémica importante10. Dentro de los principales factores predisponentes se encuentran las condiciones infecciosas y/o cualquier condición que disminuya la inmunidad del huésped, entre los más comunes son la diabetes mellitus (DM) en 20-70%, exceso de alcohol en 20-50%2,11 y el VIH. En nuestro caso 4 de los pacientes tenían diagnóstico de DM, sin control ni seguimiento de su patología. También se asocia desnutrición, edad avanzada, el tamaño de la zona necrótica y la estancia hospitalaria5,8.
Respecto a la etiología urológica representa el 20-40%, se incluyen: obstrucción de la salida vesical (estenosis uretrales, HPO entre las más comunes), infección crónica del tracto urinario, vejiga neurogénica, epididimitis e instrumentación reciente8, en nuestra serie de casos tienen antecedentes clínicos de dos pacientes con absceso de escroto, uno con estenosis de uretra , un paciente con crecimiento de próstata y SUBO severos y uno con epididimitis
Con relación a los parámetros de laboratorio anormales al ingreso también se ha observado que tienen un impacto significativo sobre la mortalidad. La puntuación Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) (Tabla 1)12 que utiliza indicadores de riesgo de necrotización y predictivos de peor pronóstico son importantes para estratificar: una puntuación LRINEC superior a 8 es fuertemente predictivo de GF8,10 (Tabla 1)13. Con relación a nuestros pacientes todos ingresaron con puntuación mayor o igual 8.
En relación al tratamiento la gangrena de Fournier requiere un tratamiento multimodal: en primer lugar el desbridamiento quirúrgico agresivo y oportuno, manejo metabólico e hidroelectrolítico, antibioticoterapia de amplio espectro, apoyo nutricional e incluso cuidados intensivos (UTI) para una estabilización hemodinámica. En nuestra serie de casos ningún paciente requirió UTI. El desbridamiento quirúrgico temprano (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso), se asocia a una supervivencia significativamente aumentada, más aún con una intervención dentro de las primeras seis horas 1,4; nuestra conducta cumple con la intervención quirúrgica lo más temprano posible junto con la implementación artesanal del sistema VAC desde el primer desbridamiento anteriormente descrito.
El sistema VAC está disponible comercialmente desde 1995: expone la herida a subpresión atmosférica (presión negativa) durante un período prolongado para promover la cicatrización, y el transporte de fluidos, desde el lecho de la herida y desde el espacio intersticial reduciendo el edema6,11,14. Es utilizado para el manejo de heridas agudas o crónicas, aplicadas inmediatamente después del desbridamiento quirúrgico y ofrece las siguientes ventajas clínicas descritas en la literatura: recambios de apósitos con menos frecuencia (menos episodios de dolor), control analgésico de forma preventiva, adaptabilidad a cualquier zona corporal y mantenimiento posicional de la herida que permite la motilidad del paciente; puede permitir modos menos complejos de cirugía reconstructiva y reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida en pacientes diabéticos7,15; es decir, promueve calidad de vida intrahospitalaria del paciente y simplifica el cuidado posoperatorio de la herida16.
Se coloca una esponja de espuma de éter de poliuretano de poro abierto que se ajuste al tamaño de la zona cruenta16,17, teniendo cuidado de que no se extienda más allá del margen de la herida, utilizando cubierta adhesiva semioclusiva17, un sistema de recolección de fluidos y una bomba de succión que proporciona continuamente presión negativa5,18, por lo que líquido se elimina, se recomienda una presión entre -50 y -125 mmHg2,5 lo que reduce el volumen de la espuma hasta en un 80%16 desarrollando isquemia relativa inicial que estimula la liberación de factores de crecimiento y otros agentes vasoactivos, lo que da como resultado un aumento de la granulación eliminando la contaminación bacteriana, exudados y desechos en comparación con los tradicionales vendaje2,7, además de fomentar la migración de células inflamatorias en la región de la herida14,18. Los recambios son aconsejados cada 48 a 120 horas (dos a cinco días), según la situación clínica, y el control del dolor es más eficaz cuando se administra analgesia antes del recambio19. Sin embargo, es imprescindible evitar el uso sobre órganos expuestos, vasos sanguíneos o injertos vasculares (riesgo de hemorragias y fístulas); es necesario contar con una capa intermedia ya sea de tejido viable, de granulación o un colgajo o injerto de tejido que proporcione cobertura; está contraindicado utilizarlo en neoplasias al ser el tejido más friable y propenso a sangrar. Cuando hay estructuras frágiles dentro de la herida, deben protegerse con una capa de interposición (malla o gasa de vaselina) colocada debajo de la espuma, que debe deslizarse fácilmente sobre el tejido17. Siempre tener presente alergia a adhesivos y/o fragilidad de la piel debido a la edad o condiciones dermatológicas y reconocer uso crónico de corticosteroides o trastornos del colágeno. Importantísimo evaluar si la herida es/está isquémica porque no ha demostrado ningún beneficio en ellos. Y por último, se recomienda cuidar las fuerzas de cizallamiento en el margen de la herida pueden provocar avulsión y necrosis de la piel17.
En nuestra ciudad debido a los altos costos la comercialización del sistema VAC y su provisión no continua, dificulta el uso para pacientes de escasos recursos económicos que en general son la población más susceptible para desarrollar gangrena de Fournier. Todos los principios descritos fueron ejecutados y respetados en la implementación artesanal del sistema VAC. En nuestra serie de casos observamos granulación progresiva sin reinfección y el confort del paciente comparables a lo descrito en la literatura y el tiempo de hospitalización fue en promedio de 12 días, tiempo similar a los pacientes de Peláez et al20, primera experiencia boliviana publicada en 2018 en el uso de todo el equipo y dispositivo tecnológico VAC en 162 pacientes20.
El sistema VAC es generalmente seguro y bien tolerado por los pacientes, las complicaciones pueden incluir sangrado, reinfección, dolor crónico y daño a órganos subyacentes y posiblemente la muerte cuando no se consideran la terapia sistémica e integral de contención. Por lo que, los pacientes deben ser monitoreados con frecuencia en un entorno de atención apropiado por un personal capacitado, debido a que las fugas o bloqueos en el sistema son comunes y el sangrado es potencialmente la complicación más importante21.
Por lo tanto, la implementación artesanal del VAC llega a ser útil en una población vulnerable para el desarrollo de la granulación, mejora la calidad de estancia hospitalaria del paciente (menor dolor, molestias y mayor movilidad), puede reducir la necesidad de piel y/o colgajo adicional (cirugía de injerto) y otorga la posibilidad de una cirugía reconstructiva temprana; cabe destacar la importancia de recambio del sistema de al menos cada 72 horas2,8,10,14
Conclusiones
La implementación artesanal del VAC en esta serie de pacientes, en circunstancias condicionadas por la falta de recursos económicos, nos permite disponer de una alternativa de manejo en pacientes afectados en zonas anatómicas muy delicadas que abarca la GF. Si se cumple los conceptos de la terapia VAC, se reduce el número de intervenciones de aseos quirúrgicos, utilización de insumos de antisepsia, la cantidad de medicación y soluciones administradas, la estancia hospitalaria y las molestias y dolor del paciente de acuerdo con la literatura4,5. La experiencia con el uso de esta técnica artesanal del VAC nos permitió manejar de mejor forma la GF y restablecer la funcionalidad más temprana del paciente; pudiendo ser también replicable en GF de origen proctológico o ginecológico y en otras fascitis necrotizantes donde las áreas cruentas no son tan complejas como lo son el periné y los genitales.
