Según los datos actuales de GLOBOCAN 2020¹, el cáncer de cuello uterino ocupa una de las primeras posiciones en términos de incidencia y mortalidad en las mujeres. El tratamiento para este tipo de enfermedades se realiza con radioterapia externa o braquiterapia. La braquiterapia es una técnica donde se coloca una fuente de radiación sobre o cerca del tumor canceroso. Este tipo de radiación solo se recorre una distancia muy corta². El tipo de braquiterapia más utilizado para tratar este tipo de cáncer se conoce como braquiterapia intracavitaria, modalidad que consiste en insertar un aplicador ubicado en la vagina y el cuello uterino para suministrar la dosis³.

El tratamiento de braquiterapia ginecológica ha ido cambiando con el tiempo desde el concepto de prescripción puntual de dosis a volúmenes de tratamiento guiado por imágenes tomográficas 3D, es por esto que será de mucha importancia la evaluación dosimétrica de los planes de tratamiento en pacientes con cáncer cervicouterino para los Médicos a la hora de prescribir los tratamientos de braquiterapia, para los Físicos Médicos que realizan la planificación de tratamientos, y por sobre todo para los pacientes que serán beneficiados con el estudio.

Figura 1. Primera sesión de braquiterapia HDR del paciente 22, a) Curva de isodosis para CTV-HR, b) Curva de isodosis normalizada al 100% en el punto A. (línea azul representa 100% de la isodosis) 

*De la Figura 1(a) se observa que las isodosis del 100% abarca menor volumen de tejido mientras que en (b) se observa mayor cobertura de volumen.

Desde la publicación en 1985 de la ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements)⁴, los tratamientos de braquiterapia para cáncer cervicouterino han experimentado algunos cambios, desde la prescripción de dosis puntual basada en imágenes bidimensionales, hasta la implementación progresiva de la utilización de la tomografía computacional (TC) y la resonancia magnética (RM) por recomendación del Grupo Europeo de Curieterapia y Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología (GEC-ESTRO)⁵. Estas recomendaciones han sido también recogidas por la Sociedad Americana de Braquiterapia (ABS)^6,7. Analizaron el efecto de la braquiterapia convencional 2D en comparación con la braquiterapia guiada por resonancia magnética 3D con y sin el uso de agujas intersticiales en el control local, donde realizaron un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer de cuello uterino en estadios IB-IVA comprobadas por biopsia, tratadas con radiación primaria o quimiorradiación, seguida de braquiterapia entre enero de 1997 y julio de 2016. Los criterios de valoración fueron control local, supervivencia global, y toxicidad. Encontraron que la técnica 3D mostró una tendencia a un mejor control local y supervivencia global en comparación con la técnica 2D. En Quito-Ecuador⁸, autores concluyeron que la planificación 3D reduce significativamente la dosis absorbida entregada a la vejiga y con respecto a la dosis irradiada al recto no se produce cambios estadísticos en la planificación 2D⁹and the remaining 20 patients received CT-based IGBT (the IGBT group Analizaron los resultados clínicos de la radioterapia para el cáncer de cuello uterino utilizando braquiterapia 2D y braquiterapia 3D basada en tomografía computarizada (TC). Incluyeron pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB-IVA tratados entre abril de 2008 y abril de 2014. Se evaluó un total de 58 pacientes. Los primeros 38 pacientes recibieron un plan de tratamiento 2D y los 20 pacientes restantes recibieron un tratamiento 3D. La dosis obtenida en el punto A tendió a ser menor en la planificación 3D, aunque la dosis mínima al 90% (D90) del CTV fue equivalente en ambos grupos. Concluyeron en este estudio retrospectivo, que el CTV D90 fue igual en ambos grupos y el recto fue significativamente menor en el grupo 3D¹⁰. Analizaron la distribución de dosis obtenida durante la planificación de braquiterapia 2D y por resonancia magnética 3D en pacientes con carcinoma de cuello uterino avanzado. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dosis máximas en la vejiga y el recto, entre la planificación 2D y la planificación 3D. Llegaron a la conclusión de que la planificación basada en radiografías 2D puede proporcionar buenas estimaciones de dosis para la vejiga y el recto. La incapacidad de visualizar el tejido tumoral durante la planificación 2D no ofrece ninguna opción para adaptar la distribución de la dosis al volumen del tumor y la anatomía del paciente, lo que conlleva a un posible tratamiento insuficiente o excesivo en algunos pacientes¹¹.

Evaluaron los efectos de la braquiterapia guiada por imágenes tridimensionales (3D) en comparación con la braquiterapia bidimensional (2D) y realizaron búsquedas en diversas revistas científicas sobre los efectos en los resultados clínicos, los análisis demostraron que el efecto en la supervivencia general resultó presentar un menor riesgo en braquiterapia 3D, concluyendo que su estudio puede sugerir un beneficio con la braquiterapia 3D.

Con todo, en el presente estudio surgió la siguiente pregunta ¿Es posible evaluar si la técnica de prescripción de dosis puntual, punto A, es adecuado para la estimación de dosis en el CTV-HR, utilizando la braquiterapia ginecológica guiada por imágenes tridimensionales?, donde se tiene por objetivo evaluar si el método de prescripción puntual (punto A) de dosis en sus tratamientos es adecuado para la estimación de dosis en el CTV-HR.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

La investigación planteada es de tipo no experimental por que realizó un estudio sin intervención en los efectos, con el fin de comparar los resultados de las dos técnicas de tratamiento. Dependiendo del número de mediciones, se propuso un estudio transversal múltiple, ya que cada plan de tratamiento se utilizará una vez en la medición y se tomarán dos muestras de 140 planes de tratamiento (evaluación de dosis puntual punto “A” y evaluación de dosis en volumen CTV-HR).

Además, presenta un diseño retrospectivo y analítico.

Población y muestra

La población consiste en 35 pacientes con cáncer cervicouterino estadio IB2-IVA tratados a lo largo de los años 2019 al 2021 en el Instituto Peruano de Oncología y Radioterapia.

Instrumentos de recolección de datos

Para la recolección de datos se utilizó el Oncentra Brachy Software V 4.5.3 como el sistema de planificación de tratamiento para Braquiterapia y el equipo de carga diferida remota Flexitron marca Elekta como sistema de braquiterapia. Además del aplicador ginecológico Fletcher CT/MR Applicator Set marca Elekta, del tomógrafo GE Hangwei Medical Systems modelo Discovery RT y del software Microsoft Excel 2013.

Procedimientos de la recolección de datos

Se recopilaron los tratamientos realizados a pacientes con cáncer cervicouterino estadio IB2-IVA, tratados entre los años 2019 y 2021 en el Instituto Peruano de Oncología y Radioterapia.

Determinación de los parámetros de tratamientos El procedimiento utilizó las imágenes obtenidas por el tomógrafo GE Hangwei Medical Systems con cortes axiales de 2,5 mm para luego llevar a cabo las respectivas planificaciones en el Sistema de planificación de tratamiento Oncocentra, con el equipo de carga diferida remota Flexitron con la fuente de Ir-192 y el aplicador ginecológico Fletcher para el tratamiento.

La dosis absorbida prescrita fue de cuatro fracciones de 7 Gy.

Reconstrucción de los Puntos “A”

Utilizando las definiciones de los puntos “A”, se ubicaron los puntos en las planificaciones realizadas en el programa ONCENTRA BRACHY SOFTWARE V 4.5.3, para el respectivo cálculo de dosis.

Evaluación de la dosis absorbida en EQD2

Se emplearon las fórmulas conocidas del modelo matemático EQD2 para el cálculo de la dosis en el punto “A” promedio y para el D90 CTV-HR. Fueron trabajadas al fraccionamiento de 2 Gy por fracción.

Normalización de la dosis al punto “A”

Teniendo la dosis absorbida en el punto “A”, ésta fue normalizada a la isodosis del 100% que corresponde a la dosis prescrita de 7 Gy (9,92 Gy en EQD2), para evaluarlo como parámetro de tratamiento.

Impacto del uso del punto “A” como parámetro dosimétrico en el paciente 22

Para el análisis comparativo entre prescripción de tratamiento a un volumen (CTV-HR) y prescripción a punto “A”, se tomó como referencia al paciente 22 para la cual se obtuvieron las dosis en EQD2 por cada sesión de braquiterapia HDR, Tabla 1.

Tabla 1. Prescripción de dosis en EQD2 por cada sesión de braquiterapia HDR a diferentes volúmenes del paciente 22. 

*Se muestran las dosis a los diferentes volúmenes, estos valores representan las dosis de tratamiento que recibió la paciente

El resumen de tratamiento (BERT + Braquiterapia HDR) que recibió la paciente 22 se observa en la Tabla 2.

Tabla 2. Resumen de tratamiento para la paciente 22 (EBRT + Braquiterapia HDR) con dosis de prescripción al volumen del CTV-HR. 

*Se observa que cumple con los criterios de cobertura y tolerancia del protocolo EMBRACE II

Se normalizó el punto “A” a 7 Gy (9,92 Gy en EQD2) para lo cual las dosis a los demás volúmenes se observan en la Tabla 3.

Tabla 3. Dosis a los diferentes volúmenes del paciente 22 con las dosis normalizadas al 100% de isodosis en punto A. 

*Observamos que las dosis de todos los volúmenes aumentaron en comparación a los valores mostrados en la Tabla 1.

Se muestra en la Tabla 4 el resumen de tratamiento (BERT + Braquiterapia HDR) que recibiría la paciente 22 si se realiza la braquiterapia con prescripción de dosis puntual al punto “A”.

Tabla 4. Resumen de tratamiento para la paciente 22 (EBRT + Braquiterapia HDR) con dosis de prescripción a Punto A 

*Se observa que no se cumple con los criterios de tolerancia para órganos de riesgo del protocolo EMBRACE II, sin embargo, cumple por exceso en cuanto a cobertura del CTV-HR.

Para analizar gráficamente se tomó una sesión de HDR del paciente 22 antes y después de normalizarla, ver Figura 1. Para una mejor comprensión del uso del punto “A” como parámetro de tratamiento en este caso, se muestran las curvas de isodosis.

Análisis de datos

Se usó el software Excel para comparar los datos obtenidos de las dosis del punto A normalizado a la isodosis del 100% de la dosis prescrita con la distribución de dosis del CTV-HR.

Resultados

Cálculo de Dosis al punto “A” en EQD2

Se aplicó el fraccionamiento a EQD2 trabajando con α⁄β=10 Gy para tumores y se sumó la dosis por EBRT (50 Gy en EQD2) donde se obtuvieron los resultados de la Figura 2.

*Resultados de la dosis en el punto A por HDR y la dosis total por HDR + EBRT, evaluado en EQD2

Figura 2. Dosis absorbida en punto A (HDR Y EBRT+HDR) 

Cálculo de Dosis al CTV-HR en EQD2

Se aplicó el fraccionamiento a EQD2 trabajando con α⁄β=10 Gy, obteniéndose los resultados de la Figura 3.

* Resultados de la dosis en el CTV-HR por HDR y la dosis total por HDR + EBRT, evaluado en EQD2

Figura 3. Dosis absorbida al CTV (HDR Y EBRT+HDR) 

Comparativa entre dosis al punto “A” y el CTV-HR

Se aplicó el fraccionamiento a EQD2 trabajando con α⁄β=10 Gy, obteniéndose los resultados de la Figura 4.

* Comportamiento de la dosis de en el punto A y el CTV-HR en EQD2

Figura 4. Dosis absorbida por paciente (Gy) 

Normalización al 100% de la isodosis en el punto “A”

Para la normalización se llevó al punto “A” el 100% de la isodosis que por 4 fracciones en EQD2 fue 39,67 Gy y a esto se sumó los 50 Gy que se obtuvo en EQD2 mediante EBRT observándose los resultados en la Figura 5.

* Dosis absorbida total (EBRT+HDR) al CTV -HR(D90%) para los 35 pacientes con el 100% de la isodosis en el punto A.

Figura 5. Dosis absorbida por paciente normalizada a la isodosis del 100% en el punto A 

De lo obtenido en la Figura 5 se aplicaron los parámetros aceptables al CTV-HR(D90%) del protocolo EMBRACE II, donde la dosis absorbida en EQD2 (Gy) sin usar el Punto “A” como parámetro dosimétrico fue de 88,82 ±2,53 Gy y usando el Punto “A” como parámetro dosimétrico 99,3±5,85 Gy, cumpliendo dentro de lo aceptable los pacientes que tengan la dosis al CTV-HR(D90%) entre 80-95Gy, donde el 20% de los pacientes cumplieron con dicho criterio y el 80% no.