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La estrongiloidiasis es una enfermedad desatendida causada por el parásito Strongyloides stercoralis. Suele permanecer asintomática o paucisintomática durante décadas en personas inmunocompetentes, pero puede provocar cuadros graves con altas tasas de mortalidad en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular1. El diagnóstico de la estrongiloidiasis se basa en una combinación de pruebas coproparasitológicas y serológicas por detección de anticuerpos específicos. No existe un “estándar de oro” para el diagnóstico de la estrongiloidiasis, ya que ninguna prueba tiene una sensibilidad y especificidad óptimas. Incluso las pruebas de biología molecular no tienen un rendimiento máximo, a pesar y usualmente no son disponibles por, su alto costo en países que tienen recursos escasos.
El diagnóstico de la estrongiloidiasis se ve dificultado por la sensibilidad subóptima de las pruebas fecales. Sin embargo, la sensibilidad de las pruebas coproparasitológicas varía según la inmunidad del paciente. En pacientes inmunosuprimidos, la concentración de larvas en las heces aumenta, lo que mejora la sensibilidad de las técnicas coproparasitológicas.
La serología, que detecta los anticuerpos contra S. stercoralis, es un método muy útil en la práctica clínica. Existen varias técnicas: ensayos inmuno enzimáticos tipo ELISA, de inmunofluorescencia indirecta (IFAT), o ensayo de sistemas de inmunoprecipitación con luciferasa (LIPS), que detectan anticuerpos séricos, y que utilizan una variedad de antígenos diferentes (antígenos recombinantes o de S. stercoralis o de S. ratti). Reacciones cruzadas con otros nemátodos, como la filariasis o esquistosomiasis, pueden disminuir la especificidad2. Un panel de cinco pruebas serológicas diferentes, incluidos los dos kits disponibles comercialmente, tienen una sensibilidad entre el 71 y el 95% y una especificidad entre 87 y 100%; estos valores se calcularon con una estándar de referencia que incluye también sujetos de zonas tropicales y coinfectados con otras infecciones parasitarias3. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evaluaron la sensibilidad de las pruebas serológicas se realizaron en poblaciones inmunocompetentes. Los pocos estudios que han evaluado la sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos tienen además un pequeño tamaño muestral. Schaffel y coll estudiaron en Brasil el papel del ELISA en 22 pacientes con enfermedades hematológicas y confirmación de la estrongiloidiasis por la presencia de larvas en las heces. Encontraron una sensibilidad del 68%4. Luvira y coll lo estudiaron en Tailandia en siete pacientes inmunocomprometidos igualmente con presencia de larvas de estrongiloidiasis en las heces. Encontraron una sensibilidad del 43%5. Estos escasos datos apoyan una hipótesis que alega que el deterioro de las defensas inmunitarias disminuye la sensibilidad de las pruebas serológicas, siendo que una inmunidad reducida conlleva una menor síntesis de anticuerpos2,5.
El objetivo del estudio fue de evaluar la sensibilidad de una prueba ELISA comercial en pacientes inmunodeprimidos en Bolivia.
Materiales y métodos
El presente estudio observacional es de tipo cuantitativo, transversal. Se realizó un estudio serológico en Bolivia en nueve instituciones: en Santa Cruz en el “Instituto Oncológico del Oriente Boliviano (IOOB)”, en el “Centro Departamental de Vigilancia y Referencia de VIH/Sida (CDVIR)” y en el Centro de Enfermedades Reumatológicas Kramer; en Cochabamba en los servicios de infectología, de reumatología, de hematología y de oncología del Hospital Clínico Viedma, en el Instituto Nacional de Oncología de Tiquipaya y en la Clínica los Olivos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: hombres o mujeres mayores de 18 años, que padecían patologías que predisponían a un síndrome de hiperinfestación o de estrongiloidiasis diseminada (neoplasia (hematológica o de órgano sólido), enfermedad reumatológica indicando la prescripción de medicamentos inmunosupresores o infección por el VIH). Los criterios de exclusión fueron: un tratamiento antiparasitario en los últimos seis meses, un estado clínico que dificulte la supervivencia a corto plazo, o una incapacidad para dar su consentimiento informado. El cálculo del tamaño muestral y el perfil sociodemográfico y clínico de la población se describen en detalle en una publicación de PlosNTD1.
Análisis de laboratorio
Exámenes de heces: se analizaron dos muestras de heces frescas de cada participante utilizando cuatro técnicas parasitológicas (Examen Directo, Ritchie, Baermann y Cultivo en placa de agar-agar).
Serología ELISA para Strongyloides: para las serologías, los sueros separados de la sangre recién extraída se almacenaron a -20° antes de la prueba. Los IgG se detectaron mediante un ensayo inmunoenzimático según los procedimientos recomendados por el fabricante ( Bordier Affinity Products ). Esta prueba comercial detecta anticuerpos IgG utilizando antígenos somáticos de larvas de Strongyloides ratti. Utilizando una metodología fiable, Bisoffi et coll. han evaluado la sensibilidad (91%) y la especificidad (94%) de esta prueba serológica con una estándar de referencia que incluía también sujetos de zonas tropicales y coinfectados con otras infecciones parasitarias3.
Recolección de datos y análisis estadísticas
Se recogieron variables epidemiológicas, sociodemográficas y clínicas mediante un cuestionario estructurado. El estándar de referencia para estimar la sensibilidad de la técnica serológica fue el grupo de 88 participantes que tenían larvas de S. stercoralis detectadas con al menos una técnica coproparasitológica positiva. La sensibilidad de la prueba serológica se calculó como la proporción de resultados positivos con respecto a la población de referencia. Se utilizó la prueba Chi-cuadrado para comparar la sensibilidad según el grado de inmunosupresión. Un valor de p < 0,05 se aceptó como estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas
Todos los pacientes eran adultos, fueron informados personalmente de la finalidad del estudio y dieron su consentimiento por escrito para participar en el estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Colegio Médico de Santa Cruz, el Comité de Bioética de la Universidad Mayor de San Simón de Cochabamba y el Comité de Ética de Investigación de los Hospitales Universitarios de Ginebra, Suiza (CER 11-171). Los participantes fueron tratados para la estrongiloidiasis gratuitamente con dos dosis de ivermectina (200 μg/kg).
Resultados
De los 88 pacientes con al menos una técnica coproparasitológica positiva, la edad media fue de 41,3 años (DE: 13,5), y el 54,5% fueron mujeres. En cuanto a las patologías relacionadas con el riesgo de padecer una estrongiloidiasis grave, 41 estaban infectados por el VIH, 8 tenían una enfermedad reumatológica, 28 un cáncer y 11 una enfermedad hematológica (Tabla 1).
En total, 61 tienen una serología positiva, lo que corresponde a una sensibilidad de 77,3% (CI95%: 67,7-85,1). De los pacientes HIV+ con menos de 300 CD4, HIV+ con más de 300 CD4 y los que tienen una enfermedad oncológica, hematológica o reumatológica (con serología VIH negativa o desconocida), 64,5% (20/31), 90,0% (9/10) y 83,0% (39/47) tienen la serología positiva, respectivamente.
La sensibilidad en los pacientes HIV+ con CD4<300 es de 64,5% (20/31) y en el grupo de pacientes HIV+ con CD4>300 o que tienen una enfermedad oncológica, hematológica o reumatológica con serología VIH negativa o desconocida, la sensibilidad fue de 84,2% (48/57) (p=0,035) (Figura 1).
Discusión
La sensibilidad de la serología para detectar la estrongiloidiasis es del 77,3% dentro de una población de pacientes con diversos grados de inmuno depresión. Esta más baja que la sensibilidad identificada en personas inmunocompetentes por Bisoffi y coll, que demostraron una sensibilidad de 91% utilizando una metodología robusta con una estándar de referencia que incluía también sujetos de zonas tropicales y coinfectados con otras infecciones parasitarias3. La sensibilidad del ELISA es inversamente proporcional al grado de inmunosupresión. En la población de estudio, la sensibilidad es aún menor entre los pacientes seropositivos con recuentos bajos de CD4 (64,5%). Esta sensibilidad reducida en pacientes inmunodeprimidos confirma las observaciones realizadas en Brasil y Tailandia en un pequeño número de pacientes4,5
Tabla 1. Patologías que afectan a los pacientes incluidos en el estudio, Cochabamba y Santa Cruz, Bolivia.
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VIH (41 pacientes) Conteo de CD 4 (células/ml) 1) 0-299: 75,6% (n=31) 2) ≥300: 24,4% (n=10) |
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Enfermedad oncológica (28 pacientes) Localización de la enfermedad oncológica primaria 1) Órganos reproductores femeninos:53,6 % (n=15) 2)Mama: 14,3% (n=4) 3) Otras†: 32,1% (n=9) |
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Enfermedad hematológica (11 pacientes) Tipo de enfermedad hematológica 1) Leucemia mieloide crónica: 54,5% (n=6) 2) otras‡: 45,5% (n=5) |
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Enfermedad reumatológica (8 pacientes) Tipo de enfermedad reumatológica 1) lupus eritematoso sistèmico: 25,0% (n=2) 2) artrosis degenerativa erosiva*: 75,0% (n=6) |
| * Con indicación transitoria a la prescripción de corticoides †Otras localizaciones oncológicas de la enfermedad primaria: aparato digestivo (n=3), cabeza y cuello (n=3); pulmones (n=2); piel (n=1) ‡Otras enfermedades hematológicas: mieloma múltiple (n=1); leucemia linfocítica crónica (n=1); trastorno mieloproliferativo (n=1); anemia hemolítica (n=1); linfoma no Hodgkin (n=1) |
Fuente: bases de datos de la investigación
En pacientes que viven o que viajaron en regiones endémicas de la estrongiloidiasis y que presentan diversos grados de inmunodepresión, esta serología ELISA es muy útil, también en pacientes inmunodeprimidos, permitiendo diagnosticar al menos dos tercios de los infectados, incluso en personas muy inmunodeprimidas con un conteo de CD4 muy bajo. Sin embargo, la utilización de la serología como única prueba es una herramienta insuficientemente sensible para excluir una infección por S. stercoralis en casos de inmunidad alterada. Los resultados de este estudio refuerzan la recomendación de combinar técnicas de diagnóstico para optimizar la detección de individuos infectados, ya que una proporción significativa de pacientes inmunodeprimidos tienen una serología falsamente negativa pero una detección positiva de larvas en las heces, mientras que un otro subgrupo tiene una concentración de larvas en heces demasiado baja para poder ser identificadas por técnicas coproparasitológicas pero tienen anticuerpos séricos detectables5,6.
Figura 1. Sensibilidad de la prueba serológica ELISA (Bordier affinity products) según el grado de inmunosupresión
Uno de los puntos fuertes de este estudio es que proporciona una estimación de la sensibilidad de una técnica serológica que rara vez se evalúo en una población de personas inmunodeprimidas, y nunca que sepamos en una muestra de este tamaño. No obstante, la información es muy importante, dado el alto riesgo de complicaciones graves en esta población. Estando dado el número de participantes, una limitación es la falta de potencia para explorar subgrupos de pacientes con inmunidad alterada. Una limitación es que la especificidad de esta prueba serológica en estos pacientes inmunodeprimidos no puede estimarse de forma confiable debido al diseño del estudio y, especialmente, a la falta de un estándar de referencia de alta sensibilidad.
Conclusión
En pacientes inmunodeprimidos con alto riesgo de complicaciones, en caso de factores de riesgo epidemiológicos de infección crónica por S. stercoralis, si no se realizan exámenes coproparasitológicos mediante una técnica sensible, como el examen de Baermann y/o el cultivo en placa de Agar, está indicado un tratamiento empírico con ivermectina. De igual manera, en un paciente inmunodeprimido con síntomas compatibles con estrongiloidiasis grave, la serología por sí sola no excluye el diagnóstico debido a la falta de sensibilidad. Lo recomendado es combinar la serología con exámenes coprológicos idealmente seriados con técnicas específicas para diagnosticar la estrongiloidiasis, como la de Baermann y/o el cultivo en placa de agar, con la serología cuando esta accesible.
