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El ambiente educacional aborda las condiciones perceptibles como impresiones, creencias y expectativas sobre una institución como un ambiente de aprendizaje vista a través de los ojos de sus estudiantes1,2.
Un entorno apropiado tiene un rol importante una vez que fomenta motivación para el estudio y trabajo, además de asegurar que el aprendizaje se relacione directamente con la atención al paciente, alienta al pensamiento crítico y construye habilidades. Por otro lado, un ambiente educacional no apropiado genera obstáculos en el proceso de aprendizaje y puede ser un factor que genere a lo largo del internado agotamiento físico y mental afectando el rendimiento y la adquisición de competencias necesarias2,3.
Los internos de medicina durante su internado realizan un rol que está frecuentemente asociado a una alta exigencia académica y asistencial que puede significar una sobrecarga de actividades y exigencia de trabajo en medios con limitadas condiciones para el desarrollo académico; factores que limitan significativamente el bienestar, el aprendizaje y el buen cuidado al paciente por parte de los internos. Sin embargo, estas condiciones podrían variar de acuerdo a la institución en donde el estudiante realiza su internado, ya sea en instituciones públicas o privadas.
Por ello es de vital importancia determinar con la mayor exactitud posible la percepción del ambiente educacional de los internos del Perú de instituciones tanto públicas como privadas, de tal manera que se puedan corregir los problemas que se llegaran a descubrir y que estén alterando el ambiente educacional de los internos de medicina. Un instrumento muy utilizado para tal fin es el Postgraduate Hospital Education Environment (PHEMM) diseñado por Roff et al. en Reino Unido en el año 2005, donde se evalúa la percepción del ambiente educacional bajo 3 esferas: la autonomía, la enseñanza y el soporte social4,5.
En Perú no se encuentran estudios que evalúen el ambiente educacional de los internos de medicina en los hospitales públicos ni en las instituciones privadas cómo lo son las clínicas. así mismo no existe un estudio que se enfoque en realizar una comparación de esferas entre instituciones diferentes y con ambientes educacionales diferentes cómo lo es un hospital y una clínica. Conocer y comparar las fortalezas y debilidades de las instituciones médicas estudiadas será de vital importancia para guiar modificaciones necesarias y reconducir políticas académicas evaluando lo que se está haciendo bien o mal tanto individual como al comparar ambas instituciones, de tal manera que repercutan en el perfil de egresado médico al asegurar que sean competentes2,3. Por tal motivo, los objetivos de este estudio son: determinar la percepción del ambiente educacional de los internos de medicina de hospitales públicos y clínicas privadas del Perú y Comparar la percepción del ambiente educacional de los internos de medicina de hospitales públicos y clínicas privadas del Perú6.
Materiales y métodos
Diseño de estudio y participantes
Se llevó a cabo un estudio observacional de corte transversal, mediante el cuestionario PHEEM (Postgraduate Hospital Education Environment Measure), aplicado a internos de medicina que realizaban su internado médico en 2 hospitales públicos y 3 clínicas particulares del Perú, durante los meses de julio del 2021 a abril del 2022. Este estudio fue evaluado y aprobado previamente por el comité de ética de la Universidad Peruana Unión, número de resolución 880-2022 y todos los participantes dieron su consentimiento. La población total fue de 120 internos, pero la tasa de respuesta del 84%, quedando la muestra conformada por 101 estudiantes. El muestreo fue no probabilístico y por conveniencia.
Recopilación de datos
Se utilizó el cuestionario PHEEM (Postgraduate Hospital Education Environment Measure). Tal cuestionario ha sido aplicado para medir la percepción del ambiente educacional tanto en médicos residentes, así como en internos de medicina y ha sido validado internacionalmente en distintos países incluyendo Perú3. La versión del cuestionario PHEEM utilizada en este estudio fue la adaptada al español y modificada por Arce, Larrazabal C, et al para una población Latina específica de internos de medicina con una escala de relatividad de coeficiente de 0,96 y un Alfa Cronbach de 0,95 lo que comprueba y demuestra un coeficiente de confiabilidad y validez muy alta del instrumento utilizado2,5.
Dicho cuestionario está compuesto por 40 ítems (P1-P40), los cuales evalúan 3 dimensiones del ambiente educacional como el rol de autonomía, enseñanza y soporte social con puntajes a cada ítem del 0 al 4 significando el “0” (completamente en desacuerdo) y el “4” (completamente de acuerdo). Además, las preguntas 7,8,11 y 13 tenían una respuesta inversa por lo cual se interpretaron de manera opuesta siendo así por ejemplo un puntaje 4 en realidad un 014. El puntaje total global que varía entre 0 a 160 puntos permite clasificar el ambiente educacional en 1) excelente (121-160; 2) más positivo que negativo con espacio para mejorar (81-120); 3) con muchos problemas (41-80) y 4) muy pobre (0-40). Las 3 dimensiones también se interpretan de acuerdo con los puntajes obtenidos. La dimensión “rol de autonomía” se clasifica en muy pobre (0-14), una visión negativa del rol de cada uno (15-28), una percepción más positiva del trabajo de cada uno (29-42) y percepción excelente del trabajo de cada uno (43-56). La dimensión “enseñanza” se clasifica en calidad muy pobre (0-15), en necesidad de algún reentrenamiento (16-30), encaminado a la dirección correcta (31-45), y profesores modelos (46-60). Y, por último, la dimensión “soporte social” se clasifica como inexistente (0-11), lugar poco placentero (12-22), más pros que contras (23-33), y un ambiente bueno y apoyador (3444). Las interpretaciones de los puntajes respectivos fueron en base a los propuestos por Roff et al.8,9
Análisis de los datos
La información obtenida de los cuestionarios fue tabulada y registrada en el programa de Microsoft Excel, luego se analizaron los datos en el programa estadístico SPSS 20 para el análisis descriptivo y para el cálculo del valor medio por cada dimensión, así también se realizó el análisis estadístico T de student para corroborar las diferencias estadísticamente significativas de los resultados obtenidos entre ambas poblaciones.
Resultados
Del total de 101 internos de medicina, 56 (55,4%) realizaron su internado en Hospitales del estado y 45 (44,6%) en Clínicas particulares; el 45% tenían edades entre 22-24 años siendo el mayor porcentaje y tan solo el 3% tenían 30 años a más; así mismo el 78,2% eran estudiantes de universidades privadas y el 21,8% de públicas, con un total de 44,6% mujeres y 46,5% varones. (Tabla 1)
De la población total tanto de internos de Hospital como de clínicas el puntaje medio global fue de 83,16 es decir “Ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar”, Y los puntajes medios por dimensiones de esta población total mostró que : en la dimensión percepción del rol de autonomía había “una percepción más positiva del trabajo de cada uno” (m=28,91), en la dimensión Percepción de la enseñanza “encaminado en la dirección correcta” (m=31,99) y en la en la Percepción del soporte social “un lugar poco placentero” (m=22,26) (Tabla 2).
La tabla 3 muestra los puntajes totales y por dimensiones de los 45 estudiantes que realizaban su internado en clínicas particulares La puntuación media global fue de 92,47 indicando un ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar, el análisis por dimensión muestra que la media para la “Percepción del rol de autonomía” se encontró una percepción más positiva del trabajo de cada uno (31,58), en la dimensión “Percepción de la enseñanza” encaminado en la dirección correcta (m=35,47), y en la dimensión “Percepción del soporte social” más pros que contras (media=25,42)
Tabla 3 Media de los puntajes de la percepción en clínicas particulares y por dimensiones de la población total
Respecto a los 56 estudiantes que realizaban su internado en los Hospitales del estado la media global fue de 75,68, lo que indica un ambiente educacional con muchos problemas. La media de la dimensión “Percepción del rol de autonomía” indica una visión negativa del rol de cada uno(media=26,77), en la dimensión “Percepción de la enseñanza” en necesidad de algún reentrenamiento (media=29,20) y en la dimensión “Percepción del soporte social” lugar poco placentero (media=19,71). (Tabla 4)
Tabla 4 Valor medio de los puntajes totales por dimensiones de los internos de hospitales del estado
Al realizarse el análisis estadístico “T de student” con los puntajes globales de cada población encontramos que los internos de clínicas tuvieron 16,788 puntos más en el puntaje medio que los internos de Hospitales siendo esta una diferencia estadísticamente significativa ( P = 0,001). Así mismo al analizar los puntajes medios totales de cada dimensión entre ambos grupos se obtuvo que la percepción de las tres dimensiones fue más positiva para los internos de Clínica comparado a los internos de Hospitales. Obteniendo en la dimensión “Percepción del rol de autonomía” una diferencia de medias de 4,810, P= 0,005, así mismo en la dimensión “Percepción de la enseñanza” una diferencia de medias de 6,270, P= 0,003 y en la dimensión “Percepción del soporte social” de 5,708, P= 0,00. lo que indica que los internos de clínica tuvieron puntajes medios mayores a los de hospitales en cada una de las 3 dimensiones y que también existió una diferencia estadísticamente significativa en cada una de las dimensiones de ambas poblaciones.
Basándonos en la interpretación propuesta por Roff et al (1997) al obtener una media menor de 2 en un ítem esta se interpreta como una percepción negativa. Bajo esta premisa en la tabla 6 se describen los ítems con valores medios menores a 2 en cada una de las 3 dimensiones tanto en los internos de las clínicas privadas cómo en los internos de Hospitales. (Tabla 5).
Discusión
Los resultados del estudio demuestran una percepción global de la población total en general positiva cómo un “Ambiente educacional más positivo que negativo con espacio a mejorar”; sin embargo, al ser analizado y comparado de acuerdo al sector al que pertenecen las instituciones donde se realiza el internado médico, es decir clínicas privadas y hospitales públicos la interpretación resulta ser considerablemente distinta a la percepción de la población total.
Al realizar la comparación de la percepción global entre ambas poblaciones encontramos que los internos de clínica perciben un “Ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar” comparado al de los internos de Hospitales quienes lo perciben cómo “Ambiente educacional con muchos problemas” Si bien es cierto no existen estudios que hayan comparado la percepción educacional de internos de clínicas privadas y hospitales, en Perú Castillo y Carranza. realizaron un estudio sobre la percepción educacional en residentes de Lambayeque tanto en hospitales públicos, así como en Hospitales del sector privado (ESSALUD) en el cuál no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre dichas sedes ni en la percepción global ni en las dimensiones; Si bien es cierto aquí se comparan la percepciones de un sistema público y privado aún estamos hablando de hospitales y no de clínicas, por ello los resultados podrían discrepar de los nuestros que sí realizaron esta comparación10. Así mismo Tokudal, Goto, et al compararon las percepciones de los residentes de hospitales universitarios y no universitarios en Japón, donde concluyeron que la mayor experiencia clínica, así como la mayor oportunidad de ver pacientes en los Hospitales no universitarios influyó notoriamente sobre la percepción educacional que fue más positiva en dicha población. Al comparar estos resultados con nuestro estudio podemos ver que nuestra población “internos de Hospitales” cuenta con características similares a los de los residentes de “Hospitales no universitarios” de dicho estudio ya que cuentan con mayor oportunidad de experiencia clínica y afluencia de pacientes en comparación a los internos de clínicas, sin embargo, en nuestro estudio estos factores parecieron no haber interferido lo que sugiere que tener una mayor afluencia de pacientes y mayor oportunidad de práctica clínica no influye en la percepción positiva en los internos de hospitales11.
Al sacar la media de puntajes obtenidos por cada uno de los ítems con medias menores a 2 se observó que en la dimensión “percepción del rol de autonomía” los internos de hospitales perciben como negativo los ítems que refieren que: no cuentan con protocolos clínicos-quirúrgicos claros, además no se sienten parte del equipo de trabajo y no tienen las oportunidades suficientes de aprender los procedimientos prácticos para su grado comparado a los internos de clínica que presentan un puntaje medio mayor a 2 en todos los ítems de dicha dimensión. Los resultados en esta dimensión sin embargo pueden ser variables según la persona ya que dependen en gran parte de las propias experiencias y oportunidades que el interno de medicina puede ir ganándose por sí mismo lo cuál podría interferir en la percepción de su sentido de autonomía y menor limitación por parte de los médicos , ya sea al momento de permitírsele realizar un mayor o menor número de procedimientos, así como encargárseles responsabilidades más cercanas a las de un médico haciéndolo sentir más parte del equipo. Por lo tanto, las intervenciones en esta dimensión deberían realizarse no solo a los factores influenciadores externos, sino a la misma persona “el interno de medicina”. Al ver las interpretaciones asignadas con el puntaje global de los ítems en dicha dimensión encontramos que los internos de clínicas tienen “una percepción más positiva del trabajo de cada uno” comparado a los internos de Hospitales donde tienen “una visión negativa del rol de cada uno”, demostrando que los internos de hospitales no están conformes sobre el rol que cumplen en el hospital ni de las funciones que se les asignan o se les privan9. Olascoaga Mesía, al evaluar la percepción de la dimensión Rol de autonomía en residentes de Hospitales en Perú encontraron que existía “una percepción más positiva del rol de cada uno” lo que contrasta con nuestros resultados donde se percibió “una visión negativa del rol de cada uno” a pesar de que ambas fueron en hospitales del Perú, sin embargo fue realizado en residentes y no en internos, lo que podría explicar esta diferencia3. Por otro lado, en Bolivia Arce, Larrazabal, et al sí evaluaron el ambiente educacional en internos de medicina de hospitales donde en la dimensión “rol de autonomía” sí encontraron una visión negativa del rol de cada uno, resultado similar a nuestro estudio; lo que podría sugerir que los residentes en Perú están más conformes con el rol que se les asignan en los hospitales distinto a los internos que podrían estar sufriendo de más privaciones al momento de ejercer sus funciones o al momento de permitírseles realizar procedimientos lo cuál podría explicar la mala percepción de esta dimensión12.
En la dimensión “percepción del soporte social” con puntuaciones medias menor a 2 por ítem, se evidenció que los internos de hospitales: no disponían de un alojamiento de buena calidad, existía una cultura de culpabilización hacia el interno, los médicos no presentaban adecuadas habilidades de tutoría ni comunicativas, además los internos no se sentían a gusto en su estado laboral actual, y existían pocas oportunidades de asesoramiento hacia los internos. En comparación a los internos de las clínicas que no tuvieron ninguna valoración negativa en ninguno de esos ítems, pero sí en los ítems 30 y 31 que indican que en las clínicas existe sugerencia de racismo o sexismo, además de discriminación. En la interpretación del puntaje de dichos ítems fue percibida en internos de clínicas como “con más pros que contras”, y en los internos de hospitales como “lugar poco placentero”. F. Martínez, MA. Prieto, al investigar el clima laboral en hospitales públicos encontraron que 4 de cada 10 personales de salud refieren que existe una mala coordinación entre los miembros de su equipo de trabajo, con otras categorías profesionales o con otras unidades o servicios; así mismo Collantes R en una población peruana de residentes de cirugía plástica encontró que existía un problema en el soporte social ya que su población la percibía como “lugar poco placentero” , lo que demuestra resultados que en comparación a la nuestra población de internos de hospitales son semejantes probablemente porque hablamos de una misma atmosfera social “hospitales públicos” estos resultados sugieren que la atmósfera social no es positiva en los hospitales públicos lo cual podría deberse al mayor estrés laboral, distinta al de las clínicas; además de que las clínicas al ser instituciones privadas suelen manejar ciertos protocolos de adecuada atención al cliente y mejor clima laboral pudiendo estos factores influenciar en el trato y habilidades sociales del médico hacia el interno de medicina13. y por lo tanto repercutir en la percepción negativa de la dimensión soporte social14,15.
Finalmente, en la dimensión enseñanza se encontró que en los internos de hospitales 8 de los 15 ítems que conformaban la dimensión presentaron puntajes medios menores a 2 comparado a los de la clínica donde ninguno de los ítems era menor a 2. Entre los problemas más importantes se encontró que: los internos del hospital tenían poco tiempo de estudio, mala supervisión docente, un mal programa educativo así mismo poca disposición de enseñar por parte de los médicos lo cual resulta sumamente preocupante.
La percepción de los internos de clínica fue interpretada cómo “existe una enseñanza encaminada a la dirección correcta”, comparada a los internos de hospitales con una percepción “en necesidad de algún reentrenamiento”. Concepción y Asprilla estudiaron la percepción educacional en 5 hospitales de panamá, donde sus percepciones globales eran en su mayoría positivas, sin embargo al revisar la percepciones de la dimensión “enseñanza” los resultados fueron similares a nuestro estudio, en el que 4 de los 5 hospitales encontraron que se interpretaban como “en necesidad de reentrenamiento” así mismo Hernández y Bustillos encontraron resultados parecidos, donde la percepción global era positiva en los hospitales sin embargo negativa en la dimensión “Enseñanza” lo que podría sugerir que los hospitales públicos en general podrían estar teniendo problemas en la calidad de “Enseñanza” hacia los internos4,16.
Una posible explicación a esta percepción negativa podría deberse a la carga laboral que afrontan en los hospitales, ya que existe una cantidad considerablemente mayor de afluencia de pacientes; lo que podría verse reflejado en el acortamiento del tiempo para realizar actividades académicas o discusión de los casos al pasar la visita médica11. Se sabe que la mayoría de las universidades asignan tutores por cada servicio los cuales son remunerados y deberían en cierta forma influenciar de manera positiva en la dimensión “enseñanza” sin embargo de acuerdo a los resultados encontrados en nuestro estudio la función del tutor podría no estar siendo la más correcta en especial en los internos de hospitales, esto podría deberse a que los tutores simplemente no están cumpliendo adecuadamente con su función asistencial y académica además de que en los Hospitales el tutor no necesariamente asiste todos los días al hospital o se encuentra en consultorio externo u otra área hospitalaria lejos del alcance del interno y por lo tanto no consigue estar en contacto con los internos asignados; además muchas veces el interno está más en contacto con otros médicos especialistas que no reciben ninguna remuneración por parte de las universidades , lo que podría también influenciar en la disposición de enseñar por parte de estos médicos, así mismo nuestros resultados podrían sugerir que no se están cumpliendo los planes académicos de las universidades y deberían de supervisarse9.
Conclusiones
Existe una percepción del ambiente educacional en general positiva por parte de la población en general de internos.
La población más afectada fue la de los Internos de hospitales teniendo una percepción negativa del ambiente educacional en general.
La percepción del ambiente educacional por parte de los internos de hospitales fue negativa comparados a los internos de clínicas que presentaron una percepción más positiva de su ambiente educacional no solo como percepción global sino también en cada una de las dimensiones que la conforman.
Se deberían realizar estrategias de intervención de mejoría para cada una de las dimensiones del ambiente educacional en los internos de Hospitales, en especial en la dimensión “enseñanza”.
