Caso clínico

Paciente femenina de 21 años de edad con antecedente de sobrepeso y deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa desde la infancia sin adherencia a controles médicos. Quien ingresó al servicio de urgencias clínica de cuatro días de evolución caracterizado por múltiples episodios de deposiciones liquidas no disentéricas, asociado a dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio, no irradiado y emesis de contenido alimentario. Al examen físico se encontraba afebril, con signos de deshidratación, leve dolor a la palpación de flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal, exploración neurológica con somnolencia, sin otras alteraciones; en los paraclínicos de ingreso la glucometría informó hipoglicemia severa (25 mg/dL), gasometría arterial mostraron acidosis metabólica no compensada con hiperlactatemia tipo A (pH: 6,88, pCO2: 15 mmHg, pO2: 101 mmHg, HCO3: 3,0 mmol/L, pa02/fiO2: 481, lactato: 14,8 mmol/L), hemograma con anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 7,2 mg/dL) ionograma dentro de rangos de normalidad (Sodio 133 mmol/L, Potasio 4,3 mmol/L, Calcio 2,1 mmol/L, Cloro 111,9 mmol/L), función renal preservada y tiempos de coagulación normales. Se inició reanimación volumétrica vigorosa mediante solución cristaloide y dextrosa endovenosa para corrección de hipoglucemia, sin adecuada respuesta inicial (Tabla 1) además manejo para anemia con transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos, se realizó control glucometrico estricto y posterior a las 36 horas de tratamiento se evidenció tendencia a la mejoría, gases arteriales de control sin evidencia de trastorno acido base (pH 7,4, pCO2 27 mmHg, pO2 78 mmHg, HCO3: 16,7 mmol/L, paO2: 74 mmHg, lactato 2,6 mmol/L, glucemia 87 mg/dL, hemoglobina postransfusional 10,5 mg/dL). La paciente tuvo evolución favorable, con tolerancia a la nutrición vía oral indicada por nutrición clínica con dieta hipoglúcida, sin fruta ni lácteos y se dio alta hospitalaria para continuar en controles ambulatorios por endocrinología.

Tabla 1 Comportamiento de la glicemia en suero durante la observación clínica. 

Discusión

La deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa es un trastorno autosómico recesivo en el metabolismo, generado por alteración en el gen FBP1 que cataliza la hidrólisis de fructosa-1,6-bisfosfato a fructosa-6-fosfato en el último paso de la gluconeogénesis⁴. Desde que se informó la primera mutación en 1995, se han informado 35 mutaciones diferentes⁵. A nivel mundial es una entidad poco frecuente, se estima que la incidencia está entre 1 / 350 000 y 1 / 900 000⁶ y la mayoría de los pacientes se diagnostican antes de los seis meses de edad, siendo rara su presentación en la edad adulta. El diagnóstico se establece con hallazgos clínicos y metabólicos sugestivos junto con la identificación de las variantes patogénicas por pruebas moleculares que establezcan la deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa⁷. Las manifestaciones clínicas generalmente son episódicas y a menudo se desencadenan por infecciones o por ayuno. Los episodios de crisis aguda son más frecuentes en la vida temprana y posteriormente disminuyen en frecuencia, por lo cual hay pocos casos descritos en adultos⁸. En nuestro caso, el diagnóstico se realizó en la infancia, sin embargo, la adherencia a los controles médicos y recomendaciones por parte de la paciente fue irregular llevando a una crisis aguda de difícil manejo, favorecida por la demora en el tiempo de asistir a consulta.

Las pruebas de laboratorio generalmente revelan hipoglucemia marcada, acidosis láctica y niveles elevados de ácido úrico, mientras que las funciones hepática y renal en la mayoría de los pacientes siempre se han reportado como normales, como se evidencio en el caso presentado. La insulina, inducida por hipoglucemia, está disminuida y aumentan las hormonas contrarreguladoras (ACTH, cortisol y hormona del crecimiento)⁹. En el tratamiento de las descompensaciones agudas, la intervención (glucosa oral o dextrosa intravenosa) debe ser temprana. Mientras que la glucosa en sangre es normal debido a la posibilidad de hipoglucemia retardada que ocurre relativamente tarde en el curso de la descompensación metabólica aguda. La paciente fue manejada con dextrosa e hidratación endovenosa, inicialmente presentó evolución tórpida con glucometrías variables e hipoglucemia persistente que se logró estabilizar al tercer día de tratamiento.

Las evaluaciones de laboratorio durante enfermedades agudas deben incluir pH y gases en sangre, glucosa, urea, electrolitos, hemograma completo, lactato, hemocultivo y cetonas en orina. La mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico y en general, la tolerancia al ayuno podría mejorar³.

En conclusión, la presencia de hipoglucemia severa y acidosis metabólica con hiperlactatemia implican el tratamiento inmediato y el enfoque diagnóstico completo, que puede ser desde diabetes mellitus hasta errores innatos del metabolismo, por lo tanto, los clínicos deben considerar el diagnóstico de la deficiencia de FBPasa cuando se enfrentan al paciente joven con estas manifestaciones, en especial cuando están desencadenadas por procesos infecciosos o ayuno. El diagnóstico precoz permitirá realizar un tratamiento dirigido con el control dietético adecuado pueden mejorar el crecimiento y la calidad de vida de estos pacientes, así como prevenir hospitalizaciones frecuentes y la muerte.