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La mediastinitis es un problema inflamatorio e infeccioso, con presencia de material purulento en el espacio delimitado por las pleuras lateralmente, cara posterior de esternón y cara anterior de columna cervicotorácica, que es el mediastino. Contiene elementos anatómicos como: tráquea, esófago, pericardio y grandes vasos, cuyas lesiones participan en la etiología de enfermedad mediastinal. Puede ser asiento de procesos inflamatorios infecciosos, agudos o crónicos, con mortalidad que varía del 40% al 95%11-13.
La MNDA es una forma de mediastinitis, consecuencia de la propagación infecciosa a partir de una infección bucofaríngea, generalmente de origen dental al mediastino que origina un estado infeccioso o inflamatorio de las estructuras mediastinales; a pesar de ser poco frecuente, tiene una mortalidad de entre 11 a 41% aun con tratamiento agresivo3. Ocasionalmente, la mediastinitis es secundaria a infecciones de otras regiones o por consecuencia de traumas; otros orígenes de esta condición pueden ser infecciones de la cabeza y cuello, infección originada en otras áreas, cirugía cardiaca; perforación de esófago, sin embargo, el origen odontogénico es el más común5. Es causada por gérmenes odontógenos (36%), faríngeos (33%) o infecciones cervicales (15%), en el 6% de los casos se desconoce el origen de la infección; predomina en hombres (85%) con una edad promedio de 35 años; los principales factores de riesgo incluyen la función inmunológica deteriorada, la diabetes mellitus, el uso de corticoides4. De acuerdo a la extensión de afectación la MNDA se puede clasificar en Tipo I (localizada), Tipo IIa (difusa, que se extiende hacia el mediastino anterior inferior) y Tipo IIb (difusa) extendiéndose hacia el mediastino inferior anterior y posterior)1.
Se describen tres vías por las cuales se disemina la infección: la perivascular, la retrofaríngea y la pretraqueal; identificándose la segunda como la más frecuente; se presume que la infección es iniciada por un solo germen, usualmente un estreptococo aerobio facultativo, que prepara las condiciones (consumo de oxígeno y producción de enzimas destructoras de tejido como hialuronidasa y colagenasa) para la posterior colonización por bacterias anaerobias, las cuales predominan en los procesos sépticos avanzados, específicamente en la fase de celulitis y absceso2, los gérmenes que se han descrito en la infección, reportadas en la literatura disponible, son el Streptococcus B Hemolítico, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter Cloacae, Pseudomona aeruginosa, Micrococcus sp, Staphylococcus coagulasa negativo5.
Los signos de mediastinitis son inespecíficos y dependen en gran medida de la etiología subyacente; consisten en un proceso infeccioso que provoca fiebre, escalofríos y taquicardia; aunque el dolor a menudo está oculto en pacientes en UTI; si está presente, puede contribuir a identificar el sitio y la causa subyacente de la infección4.
En pacientes en fases iniciales, en situaciones con infecciones localizadas (tipo I), un abordaje transcervical suele ser idóneo, no obstante, en pacientes en los que se constata mayor amplitud de la infección, sin éxito al manejo inicial, es preciso realizar una toracotomía exploradora. Durante el drenaje y lavado mediastinal cuando es necesario proteger la vía área suele ser prudente realizar una traqueostomía y asi aminorar el riesgo de sobre infecciones y lesiones traqueales, mejorando el pronóstico, sobre todo cuando el edema es importante, pero a la ves es controversial, porque es una puerta de comunicación con el exterior, logrando prolongar el proceso infeccioso5.
Debido a la alta mortalidad de este proceso infeccioso, es imprescindible realizar un diagnóstico temprano, en el caso de la MNDA advertimos dolor y tumefacción cervical asociado a fiebre, disfagia y odinofagia y en situaciones más graves compromiso ventilatorio que puede requerir intubación orotraqueal para proteger la vía aérea; la tomografía axial computarizada (TAC) es el estudio de elección en el diagnóstico y seguimiento de una Mediastinitis; con sensibilidad y especificidad del 100%; los hallazgos más frecuentes y relevantes en la TAC son: colecciones mediastínicas, aire en mediastino, derrame pleural y pericárdico, atenuación de la grasa mediastínica y adenopatías5.
En la supervivencia del paciente con Mediastinitis aguda, es crucial instituir de manera temprana antibióticos de amplio espectro y un tratamiento quirúrgico sin demoras6. Actualmente existen cinco tipos de abordajes quirúrgicos diferentes: transcervical, toracotomía posterolateral, subxifoideo, esternotomia media, y se incorpora el abordaje mínimamente invasivo o toracoscópico; el mejor abordaje quirúrgico se decide de acuerdo con los hallazgos reportados en la tomografía1.
Presentación del caso
Se expone el caso de un paciente de 38 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hace tres años sin tratamiento específico; con un cuadro clínico de tres días de evolución, con odontalgia en región mandibular inferior derecha, aumento de volumen importante, disfagia y alzas térmicas, por lo que en fecha 2 de Octubre acude al servicio de emergencias del Hospital Obrero Nº 2, de la Caja Nacional de Salud, Chuquisaca donde es valorado por cirujano de guardia y es internado al Servicio de Cirugía General con diagnóstico de absceso periodontal para valoración por odontología y cirugía maxilofacial. El estado clínico posterior empeora rápidamente con disnea de reposo, por lo que es valorado por cirugía maxilofacial y de tórax, llegando al diagnóstico de un absceso profundo del cuello complicado con probable mediastinitis. En la valoración inicial el paciente se encontraba en mal estado general, Glasgow de 14/15, alza térmica de 38,5°C, saturación de O2 de 90% sin oxígeno suplementario, FR: 30/min, PA 110/70 mmHg, FC 105/min, asociado a disnea de pequeños esfuerzos. En región parotídea y sub mandibular derecha, se evidencia fetidez, aumento de volumen y dolor a la palpación e hipertermia local; cavidad oral con restriccion a la apertura, lo que dificulta valorar paladar blando y piezas dentarias. Auscultación pulmonar normal sin ruidos sobreagregados. Abdomen blando, no doloroso. Dentro los exámenes complementarios se realizaron una Rx de tórax que muestra un ensanchamiento del mediastino y redistribución vascular pulmonar aumentada a predominio del pulmón derecho y sospecha de derrame pleural derecho (Figura 1).
Fuente: extraída de la historia clínica
Figura 1 Rx de tórax (02.10.2021), muestra un ensanchamiento del mediastino y redistribución vascular pulmonar aumentada a predominio del pulmón derecho y sospecha de derrame pleural derecho
Una TAC de cuello y tórax muestra densidad semejante a gas y enfisema subcutáneo de la región mandibular derecha, involucrando espacios profundos del cuello (parotídeo derecho, parafaríngeo bilateral, retrofaríngeo bilateral, submandibular y sublingual en forma bilateral; además de presencia de gas desde el cuello hasta la región mediastinal, en el saco pericárdico, derrame pleural derecho, colecciones mediastínicas, aumentos de densidad de la grasa (Figura 2 y 3).
Fuente: extraída de la historia clínica
Figura 2a-b. Figura 3a-b Tomografía axial computarizada corte axial y sagital donde se observa gas en el espacio parafaríngeo y parotídeo derecho que compromete lado izquierdo. Corte axial de tórax, se observa zonas hipodensas sugerentes de gas en mediastino anterior y medio izquierdo, además de posible colección en base pulmonar derecha.
Dentro el contexto de una emergencia quirúrgica, con previa protección de la vía aérea, antibióticos de amplio espectro, toma de cultivos, además de la evaluación y manejo por el servicio de anestesiología, es ingresado a quirófano el mismo día del ingreso; donde el servicio de cirugía de tórax, realiza una toracotomía lateral por quinto espacio intercostal (Figura 4) con salida de material purulento, se realiza debridamiento de tejido necrótico y lavado de mediastino, se deja tubo para goteo en mediastino, se toma de muestra para cultivos (Figura 5). Posteriormente, el cirujano maxilofacial, a la exploración local, reporta edema e induración en región parotídea, submandibular derecha y región cervical del lado derecho con eritema importante; en la vía oral se aprecia salida de líquido hemopurulento desde faringe, piezas dentarias con múltiples caries de diferentes grados de profundidad, fetidez, piso de boca y paladar blando del lado derecho con edema y enantema importante; seguidamente se realiza una incisión sub mandibular derecha de 4 cm y por divulsión roma se alcanza espacio submandibular y pterigomaxilar, con salida de 50 cc de material purulento, se hace un lavado exhaustivo con solución fisiológica y debridación del material necrótico.
Figura 4 Toracotomía derecha con desbridamiento de material necrótico y purulento, además de la conexión de un tubo de goteo para lavado permanente.
En el post operatorio inmediato es ingresado a la UTI, en mal estado general, bajo efecto de sedación y analgesia, conectado en asistencia respiratoria mecánica y dentro el contexto de un choque séptico, mediastinitis descendente necrotizante de origen odontógeno y el post operatorio de un drenaje de absceso submandibular y toracotomía derecha, se inició soporte vasopresor a dosis importantes, se instaura antibióticos de amplio espectro sobre la base de Imipenem, Gentamicina y Clindamicina en forma empírica, además se completan los cultivos correspondientes; durante su estadía. Se realizan curaciones diarias submandibular y control de drenaje pleural más lavados permanentes.
Cultivo de absceso cervical y mediastinal (04.10.2021): Enteroccocus Faecalis sensible a Ampicilina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Vancomicina.
Cultivo de secreción traqueal (08.10.2021): Acinetobacter Baumanii, sensible a Ampi/sulbactan, Colistin. Stenotrophomona Maltophilia, sensible a Levofloxacina.
Cultivo de secreción de absceso submandibular (11.10.2021): Enterobacter Cloacae Cepa BLEE, sensible a Amikacina, Imipenem
Posteriormente fue necesario modificar el esquema antibiótico con Vancomicina, Levofloxacina y Colistin; su evolución ulterior en la UTI, se caracterizó por permanecer con alzas térmicas, débito purulento por drenaje de cuello y tubo de drenaje mediastinal, leucocitosis en ascenso. Una tomografía de tórax de control en fase simple y contrastada mostro colecciones en región submandibular, parotídea derecha, mediastino, derrame pleural bilateral de predominio derecho (Figura 6), ingresando nuevamente a quirófano a 9 días de intervención previa; donde se realiza una toracotomía, debridación de mediastino, lavado prolijo, dejando dos tubos de drenaje en torax; en segundo tiempo se realiza un drenaje de absceso sub mandibular residual, toma de cultivos y se mantiene antibióticos.
Figura 6 Colección submandibular mínima, con extensión a región cervical posterior y supra escapular derecha, además de mediastino superior.
En la evolución subsiguiente el paciente permaneció estable hemodinamicamente con soporte vasopresor en descenso, sin alzas térmicas, leucocitosis en descenso, aún bajo curaciones cervicales diarias y lavados con DG-6 en espacio mediastinal. Una nueva Tomografía de tórax de control en fecha 19.10.2021, muestra colección submandibular mínima, con extensión a región cervical posterior y supra escapular derecha, además de mediastino superior.
Por la gravedad del caso, re aparición de las alzas térmicas, leucocitosis, ultimo reporte de TAC y aumento del soporte vasopresor se realiza una junta médica en fecha 21.10.2021, con los servicio de cirugía de tórax, maxilofacial, cirugía de cabeza y cuello, además de la UTI, decidiéndose una nueva intervención quirúrgica para fecha 25.10.2021 (a 14 días de la última intervención) con drenaje y limpieza de región cervical y mediastinal, el servicio de Cirugía de cabeza y cuello, realiza una incisión supraclavicular posterior, con salida de débito purulento 50 cc, más lavado con solución fisiológica, cirugía maxilofacial en segundo tiempo explora región submandibular mas lavado, con salida escasa de débito purulento, se deja drenaje penrose, del mismo modo se realiza extracción de segundos, terceros, molares izquierdos por ser posiblemente el origen de la infección; por su parte Cirugía de tórax se limita a realizar traqueostomía quirúrgica por intubación prolongada, con 24 días de Ventilación mecánica, y posteriormente progresar a destete de la asistencia respiratoria. En la evolución posterior, se progresa rápidamente a la ventilación espontanea, pudiendo realizar el destete de la asistencia respiratoria en menos de 24 horas, con buena tolerancia, se complementa a tratamiento antibiótico previo con aminoglucósidos para mejor cobertura según el resultado del ultimo cultivo (11.10.2021 Enterobacter Cloacae); además se observa la evolución de los laboratorios (Tabla 1).
El paciente evoluciona de manera lenta, pero favorable, sin alzas térmicas, hemodinamicamente estable, con apoyo de oxígeno suplementario por traqueostomia; por lo que en fecha 05.11.2021, fue dado de alta a sala general, para continuar su manejo por el servicio de infectología, cirugía maxilo facial y de tórax. Se realiza ultima limpieza quirúrgica en fecha 15.11.2021, concluyendo la cobertura antibiótica dirigida y finalmente se decanula la traqueostomía sin complicaciones.
A 58 días de su ingreso, paciente hemodinamicamente estable, afebril, con adecuada mecánica ventilatoria, encontrándose en condiciones de alta hospitalaria y continuar su control por consulta externa, observándose adecuada cicatrización en las zonas intervenidas.
Discusión
El espectro clínico de la mediastinitis es muy variable. El cuadro puede iniciarse en forma muy virulenta alcanzando en pocas horas la sepsis, choque y falla multiorgánica, en estos casos el desenlace es rápidamente fatal. Un factor destacable es la condición del paciente al ingreso, ya que puede entorpecer la evolución de la enfermedad asociado a las comorbilidades presentes se traduce en un incremento de la letalidad, sin dejar de lado otros factores como: edad avanzada, leucocitosis, patología crónica sistémica asociada como diabetes mellitus, compromiso del espacio visceral anterior y de múltiples espacios7. Algunos autores asocian a mal pronóstico la presencia de ciertos factores de riesgo que se encontraban presentes en el paciente como antecedentes al momento del diagnóstico, es de destacarse la presencia de diabetes8. En efecto, el 3.6% de pacientes diabéticos con abscesos de cuello desarrollan Mediastinitis9. No obstante, en nuestro caso como elemento de preeminencia suponemos que, el buen control glicémico, el manejo en antibióticos, cuidados generales, entre otros, minimizaron las desventajas que la diabetes tendría en nuestro paciente, restando peso a este factor. Además, cabe recordar sobre la condición del paciente al momento de su ingreso, el estado nutricional, la edad que también son factores que, asociándose al pronóstico, en cierta forma tienen efecto en la morbimortalidad3.
Es primordial en pacientes con cuadro de MNDA realizar de manera precoz una tomografía computarizada, donde se aprecie la colección líquida, y presencia de aire, derrame pleural, colecciones mediastínicas y burbujas de aire10 como en el caso presentado. Dichas características tomográficas permitirán una intervención quirúrgica rápida, dirigida y agresiva, con aportación de equipos multidisciplinarios. Posterior a la cirugía inicial, se sugiere realizar una TAC de control y valorar la necesidad, o no, de un segundo drenaje.
La antibioterapia se basa en el conocimiento de los gérmenes responsables de la infección; el reconocimiento de la flora mixta, así como una óptima respuesta general al tratamiento antibiótico administrado5,10. Coincidimos con las recomendaciones de la mayoría de los autores: manejo en la unidad de terapia intensiva, tratamiento antibiótico y quirúrgico rápido y agresivo1,3,6. No obstante, se debe tomar en consideración la importancia de tomar muestras para cultivo y antibiograma en presencia de determinadas situaciones como inmunodepresión, probabilidad de osteomielitis o infecciones recurrentes5. En el caso presentado, se inició tratamiento con antibioterapia empírica, el mismo que se fue modificando según resultados de cultivos y la respuesta del paciente.
A pesar de la baja incidencia de la MNDA, los cuidados bucodentales deficientes de nuestra población en general, asociada a la carencia de centros especializados en cirugía de Tórax hacen que ésta sea una de las series más grandes reportadas.
Se hace imprescindible un diagnóstico precoz de esta entidad, dada su elevada mortalidad; además la instauración precoz de antibiótico de amplio espectro es clave en la evolución favorable del paciente con mediastinitis necrotizante descendente, así la pronta intervención quirúrgica de ser necesaria, con el apoyo multidisciplinario de especialistas en cirugía maxilo facial, cirugía de tórax y cirugía de cabeza y cuello, apoyando el trabajo minucioso de la UTI para sacar adelante y con buenos resultados clínicos a los pacientes con esta delicada patología.
