Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino, 80 años, antecedentes médicos de Diabetes Mellitus no insulino requiriente y hernia inguinal derecha de larga data, este último sin manejo. Como antecedente quirúrgico destaca una resección prostática transuretral sin mayor incidencia. Paciente ingresa por urgencia relatando cuadro de 2 días, dolor inguinal derecho de inicio súbito y atribuido a maniobra de Valsalva. Durante el exámen físico, no se evidencian alteraciones cardiopulmonares, abdomen se presenta sin signos de irritación peritoneal, con dolor leve difuso durante palpación profunda. A nivel inguinal se evidencia, aumento de volumen inguinal derecho y bolsa escrotal ipsilateral, palpando una masa dura, de 4 por 4 cm aproximadamente, bordes irregulares y no reductible. No se evidenciaron eritema o signos físicos de complicación. Durante la evaluación de urgencia, se complementa estudio con laboratorios, donde destaca la ausencia de elevación de parámetros inflamatorios, sin leucocitosis con resto de resultados dentro de parámetro normal.

Se amplia evaluación con una tomografía axíal de abdomen y pelvis contrastada, que describe una hernia inguinal derecha complicada, con protrusión de asa de íleon con cambio de calibre distal y dilatación proximal asociado signos de epiploidocele (Figura 1 y 2). Ante persistencia de sintomatología además del informe radiológico se opta por manejo quirúrgico.

Figura 1 Tomografia axial computada. Corte axial, hernia inguinal derecha 

Figura 2 Tomografía Axial Computada. Corte Coronal, hernia inguinal derecha 

Se realiza abordaje inguinal donde evidencia una hernia indirecta (Figura 3), con gran saco hacia bolsa escrotal con contenido de asas intestinales que se auto reduce durante bloqueo espinal. Durante la apertura del saco herniario se evidencia un apéndice cecal con paredes íntegras y características congestivas, sin signos de complicación, por lo que se completa la apendicectomía sin incidentes.

Figura 3 Hernia inguinal derecha. Apéndice cecal como contenido de saco. 

Ampliación del orificio inguinal interno para evaluación de asas intestinales, las que se muestran con vitalidad conservada.

Finalmente, se completa cierre de pared posterior y reparación de defecto según técnica de Lichtenstein.

Paciente evoluciona de forma adecuada y sin complicaciones. Alta hospitalaria al segundo día, seguimiento ambulatorio sin complicaciones en herida quirúrgica. Durante 1er control postoperatorio, se obtiene resultado de anatomía patológica que concluye con diagnóstico de Apendicitis aguda flegmonosa. Se completa el alta definitiva a las 4 semanas.

Discusión

La Hernia de Amyand tiene una baja incidencia y una forma de presentación clínica variable. La incidencia es difícil de establecer, sin embargo varios estudios retrospectivos reportan un 0,14 a 1,3%^2,3. Además aunque pueda ocurrir en cualquier edad existe una distribución bimodal. Manatakis et al, describe que el primer grupo afectado es en lactantes de 1 mes a 1 año por tener el anillo inguinal interno relativamente alargado al nacer, así como un proceso vaginal permeable, que no se cierra después del descenso de los testículos. El segundo grupo más afectado es en la edad avanzada, alrededor de los 70 años².

La patogénesis es incierta y existen diversas teorías propuestas. Dentro de la patogénesis de la enfermedad, Jhonson et al. sugieren que la apendicitis en algunos casos se debe a una compresión extrínseca en vez de una obstrucción luminal⁴.

Así como ocurrió en el caso descrito, un diagnóstico preoperatorio es muy raro, ya que en la mayoría de los casos el hallazgo se da de manera casual en el intraoperatorio de una cirugía de corrección de una hernia inguinal⁵. Así, en el caso aún más raro, pero no imposible donde el apéndice estuviera inflamado, el signo de McBurney pudiera estar ausente debido al apéndice estar en una posición más baja de lo normal⁶. Por tal motivo la sospecha clínica estará entre una apendicitis o una hernia inguinal complicada.

Cuando nos enfrentamos a un caso con estas características, la cirugía se convierte en una herramienta diagnóstica y terapéutica. Así el cirujano debe tener presente 3 preguntas: ¿Es necesaria la apendicectomía? ¿Qué abordaje es el adecuado para resolver la apendicectomía? ¿Qué tipo de reparación debe realizarse a la hernia?

El tratamiento clásico de la hernia de Amyand incluye la apendicectomía y hernioplastía por la misma incisión^7,8. En 2007 Losanoff y Basson propusieron una clasificación para estandarizar el enfoque común (Tabla 1), misma que continúa vigente y orienta a la toma de decisiones.

Tabla 1 Clasificación losanoff y basson - Tipos de Hernia de Amyand y su tratamiento quirúrgico.  

Fuente. Amyand hernia repair with mesh and appendectomy. ^{Holmes and Guinn. Surgical Case Reports, 2019}

La laparoscopia, podría ser utilizada en casos de hernias de pared abdominal con reducción espontánea y en los pacientes con baja sospecha de necesitar resección intestinal. Sin embargo aún no existe una recomendación sólida sobre el tema, así algunas guías como WSES 2017, otorgan una recomendación de muy baja a moderada⁹.

Aunque existe consenso en la literatura sobre la conducta de los tipos 3 y 4, no se ha podido determinar la decisión de realizar o no una apendicectomía al encontrarse con un apéndice normal, esto se debe a que algunos autores describen que solo debe retirar el apéndice en caso de estar inflamado, otros toman en cuenta distintos parámetros del paciente como la edad, la esperanza de vida o el riesgo de tener apendicitis aguda en un segundo momento^3,10.

Un factor importante para tomar en cuenta son los casos que sitúan al paciente fuera de la clasificación presentada, casos como cuando nos encontremos con conexiones fibrosas entre el apéndice y el saco herniario, ya que al disecar el apéndice para poder reducirla puede causar una ''apendicitis secundaria" por la manipulación quirúrgica^2,6.

En relación al uso de malla protésica para la corrección del defecto herniario en caso de encontrarse con un apéndice inflamado, puede existir una tasa de infección tan alta como del 50% después de su reparación. Aunque exista una literatura quirúrgica amplia recomendando el uso de malla en casos de hernia ventral limpia , limpia-contaminada o contaminada, hay escasez de literatura con respecto a las tasas de éxito de la reparación de la hernia de Amyand o el tipo de malla a utilizar². Nuevamente es posible rescatar algunas recomendaciones basadas en evidencia como la guía WSES sobre el uso de malla sintética en hernias ventrales con heridas consideradas “limpias-contaminadas”, que otorgan una alta recomendación basada en una fuerte evidencia⁹.

Por tanto, no existe un estándar oro para el manejo de la hernia de Amyand, ni una guía clínica establecida, quedando al criterio del equipo quirúrgico y escuela formadora, la mejor técnica para resolución de este tipo de pacientes. Así por ejemplo, Suha et al. describen una técnica híbrida, en la que se realiza la reparación de la pared bajo técnica abierta, con posterior apendicectomía laparoscópica. Existen otros reportes, como el de Rehman et al. quienes describen una resolución completamente laparoscópica de la apendicectomía más reparación laparoscópica de la hernia en un lactante de 8 semanas^3,11.

Conclusión

La hernia de Amyand es una patología poco frecuente, cuya conducta debe ser considerada dentro del razonamiento clínico así como un diagnóstico diferencial de abdomen agudo. Algunos cirujanos se ven expuestos solamente una vez frente a una hernia con estas características, por lo tanto es muy importante tener una base de conocimiento para el eventual manejo. Si bien la clasificación de la Hernia de tipo Amyand según Losanoff y Basson nos da una guía sobre conducta quirúrgica, al ser una patología poco frecuente y ante la ausencia de un consenso sobre la mejor conducta, la decisión del manejo será individualizada en base a la presentación clínica, estado del paciente, habilidad quirúrgica e insumos quirúrgicos disponibles en el momento.