Presentación del caso

Paciente femenino de 55 años la misma vista por el servicio de nefrología por cuadro de crioglobulinemia mixta con compromiso renal glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad renal crónica (ERC) sin diálisis en estadio G5, se encontraba con tratamiento con pulsos de corticosteroides, durante la evolución paciente presenta ictericia, prurito y coluria, sin la presencia de otra alteración al momento del examen físico. Niega antecedente de enolismo, tatuajes, transfusiones y presenta un IMC de 29,8.

Los laboratorios muestran alteración de hepatograma aspartato aminotransferasa AST 236 UI/L (normal <40 UI/L), alanina aminotransferasa ALT -117 UI/L(normal < 40 UI/L); fosfatasa alcalina FAL-623 UI/L (normal < 220 UI/L), gamaglutamil-transpeptidasa GGTP-538 UI/L (normal 35 UI/l), bilirrubina total de 3,3 mg/dl, directa de 2,2 mg/dl, indirecta 1,1 mg/dl; albúmina de 2,9 gr%, hemoglobina 11,4 g/dl, glóbulos blancos 7 700/mm³, recuento de plaquetas 242/mm³, creatinina de 2 gr/dl; IgG para hepatitis A positivo, antígeno de superficie y anticore para hepatitis B negativo, serología para hepatitis C negativo, Ig G para herpes virus 1-2; citomegalovirus positivo, Inmunoglobulina G total de 2400 mgr/dl (normal hasta 1600 mgr/dl). Perfil de inmunidad AMA (+) dilución 1:20; ANA negativo, Anti LKM 1 negativo, ASMA negativo.

La ecografía abdominal doppler menciona engrosamiento difuso de pared vesicular, a considerar proceso inflamatorio y remotamente hepatopatía autoinmune; eje espleno portal sin alteración y datos de nefropatía crónica.

Por lo mencionado se solicitan biopsia hepática reportando; cortes histológicos de hígado se observa 24 espacios por sección, en los cuales hay un aumento en el infiltrado inflamatorio portal y periportal constituido principalmente por linfocitos y células plasmáticas, se identifica hepatitis de interfase moderada, hay evidente aumento en el depósito de colágeno en el espacio porta. En el interior de los septos fibrosos se observa reacción ductal focal y leve proliferación de ramas de la vena porta que están distorsionadas entre gruesas fibras de colágeno. En el parénquima hepático centro - lobulillar se observa hepatocitos apoptóticos dispersos aislados, con presencia de células inflamatorias, en las zonas con mayor infiltrado inflamatorio se observa además formación de rosetas de hepatocitos (Figura 1), llegando al diagnóstico de síndrome de superposición (Hepatitis autoinmune / Colangitis biliar primaria); Crioglobulinemia mixta, Enfermedad renal crónica.

Figura 1 Hepatitis de interfase y en el interior de los septos fibrosos, reacción ductal focal y leve proliferación de ramas de la vena porta que están distorsionadas entre gruesas fibras de colágeno. 

Se inicia tratamiento con ácido ursodesoxicólico 13 mg/kg/día junto a prednisona 1 mg/k por vía oral durante la fase de ataque, paciente presenta efectos sistémicos secundarios a los corticoides, por lo cual para tratamiento de mantenimiento se continúa con azatioprina dosis de 50 mg/día, y ácido ursodesoxicólico misma dosis de inicio logrando obtener normalización de los valores del hepatograma. Actualmente paciente a la espera de programación de biopsia hepática para control remisión histológica y pendiente resultado de Ig G total.

Discusión

Partiendo que la Crioglobulinemia es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por la presencia de crioglobulinas en sangre que ocasiona disminución del flujo sanguíneo en múltiples órganos, se clasifica en dos subgrupos principales: tipo I, que se observa en enfermedades hematológicas clonales, y tipo II / III denominas crioglobulinemia mixta y se observa en la infección por el virus de la hepatitis C, trastornos del tejido conectivo y enfermedades sistémicas³.

Las enfermedades hepáticas autoinmunes son entidades raras que se caracteriza por daño hepatocelular - HAI con incremento de transaminasas séricas e inmunoglobulina G, histología hepática inflamatoria, y presencia de autoanticuerpos, y aquellas con patrón colestásico “CBP y CEP”, con incremento de las enzimas colestásicas, marcadores serológicos e histología hepática con daño o reacción ductular⁴.

La asociación de estas entidades llamada “síndromes superpuestos” incluye la coexistencia de (HAI+ CBP), (HAI+CEP) y (CBP+CEP). A menudo representan un desafío diagnóstico y terapéutico, ya que no está claro si son estos síndromes forman entidades distintas o son solo variantes o consecuencia de las principales enfermedades hepáticas autoinmunes⁵. Su importancia radica en que sus patrones bioquímicos y serológicos no son los clásicos o la respuesta terapéutica no sea la esperada⁶. La frecuencia de superposición de la hepatitis autoinmune con cirrosis biliar primaria es de 7-13%, mientras la superposición con colangitis esclerosante primaria es de 8-17%¹.

Se recomienda definir cada una de las hepatopatías autoinmunes primarias acorde a los criterios ya validados de las diferentes asociaciones y grupos internacionales (International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG), American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); European Association for Study of the Liver (EASL)⁷.

Enfocados al presente caso el tratamiento para la HAI/CBP, no cuenta con criterios unificados, y las guías EASL-IAIHC recomiendan como primera opción terapéutica la combinación de fármacos inmunosupresores (corticosteroides 1,2 mgr/kg/d /azatioprina) con ácido ursodesoxicólico a dosis de 13-15 mg/kg/d⁶.

Por lo descrito y teniendo en cuenta que existen escasos registros de crioglobulinemia con otras entidades hepáticas después de la hepatitis C, se concluye que la forma de asociación de patologías poco frecuentes no deben ser descartadas y debe motivar al estudio y utilización de todas las herramientas diagnósticas.