Materiales y métodos

La investigación tuvo como objetivo general identificar la prevalencia de depresión y riesgo de suicidio en las trabajadoras sexuales de Cochabamba en el periodo de junio a diciembre de 2019 y relacionar con factores psicosociales, para lo cual se estableció un enfoque cuantitativo, de tipo no experimental, transversal y analítico ya que no se intervino en las participantes; se recolectaron datos en un solo momento y se correlacionaron variables. El universo de estudio fueron 12 620 trabajadoras sexuales registradas en el Centro Departamental de Vigilancia, Información y Referencia (CDVIR), centro de salud para esta población en Cochabamba. El muestreo fue no probabilístico accidental y los criterios de inclusión fueron: ser mujer, ser trabajadora sexual, tener entre 18 y 65 años, ser alfabetizada, estar registrada en el CDVIR-Cochabamba y acudir a este durante el periodo de aplicación de los cuestionarios. El único criterio de exclusión fue la negativa a participar del estudio.

El instrumento para la recolección de datos constaba de tres partes, todas autoaplicables: un cuestionario para obtener datos sociodemográficos, elaborado por la investigadora atendiendo a las necesidades del estudio; el Inventario de depresión de Zung, que evalúa síntomas somáticos, cognitivos, estado de ánimo y síntomas psicomotores, con una sensibilidad de 85 % y especificidad de 75 % [57]; y la Escala de desesperanza de Beck, utilizada para identificar riesgo de suicidio en población con depresión⁹, con una confiabilidad que fluctúa de 0,60 a 0,69¹⁰. Estos dos últimos instrumentos fueron validados por otros investigadores en la población hispanohablante.

En todas las etapas de la investigación fueron cumplidos los principios de la Declaración de Helsinki. Se presentó el Consentimiento Informado a todas las participantes, en el que se explicaba en forma escrita la investigación y se recabó su firma antes del llenado de los cuestionarios.

Resultados

Los datos sociodemográficos se presentan en la Tabla 1, en la que se puede observar el resumen de las frecuencias por cada elemento encuestado dentro de las categorías propuestas.

Tabla 1 Frecuencia absolutas y relativas de los datos sociodemográficos 

Los resultados de la aplicación del Inventario de depresión de Zung se presentan en la Figura 1, que muestra cerca del 90% de las trabajadoras sexuales presentaron síntomas de depresión, desde leve a grave, con una mayor concentración de frecuencia entre leve y moderada; sólo un 11% de las participantes puntuaron para grave e igual porcentaje tuvieron aquellas que no presentaron síntomas depresivos.

Figura 1 Distribución porcentual del resultado del Inventario para depresión de Zung aplicado a las trabajadoras sexuales. 

Al realizar la prueba de interdependencia de χ2 para cada una de las variables sociodemográficas propuestas en el estudio y relacionarlas con el Inventario de depresión de Zung se evidenció una relación significativa (p<0,05) con las variables Motivos para continuar en el trabajo sexual y Consumo de sustancias psicoactivas (Tabla 2). De acuerdo a las respuestas obtenidas en el cuestionario sociodemográfico, el motivo predominante para continuar con el trabajo sexual fue de tipo económico (67,7%) y sobre el consumo de sustancias psicoactivas, el alcohol fue el más prevalente (55,2%). Inicialmente la variable Familiar que conoce la ocupación presentó una relación significativa, pero al rehacer la prueba excluyendo la categoría de “no respuesta” la relación no fue significativa.

Tabla 2 Resultado de la prueba de dependencia de χ2 entre las variables sociodemográficas y el Inventario para depresión de Zung 

Fuente: elaboración propia, 2020.

En la Escala de desesperanza de Beck, representada en la Figura 2, se aprecia que existe un riesgo de suicidio de 66%, sumando los resultados leve, moderado y grave. Considerando el punto de corte de la escala que está representada por los valores a partir de moderado, como un predictor de riesgo de suicido, se obtuvo una cifra cercana al 30 % de las encuestadas, siendo 2,5 % el riesgo severo de cometer un acto suicida. Cabe resaltar que una tercera parte no presentó riesgo de suicidio.

Figura 2 Distribución porcentual del resultado de la Escala de desesperanza de Beck aplicado a las trabajadoras sexuales. 

La prueba de χ2 para la Escala de desesperanza de Beck mostró evidencia significativa (p<0,05) con las variables sociodemográficas Grado de escolaridad y Religión (Tabla 3). Los resultados de frecuencia de las respuestas relacionadas a estas variables, 57,3% tenían un buen nivel de escolaridad, de bachiller o universitario y 64,2 % no practicaba ninguna religión. Inicialmente las variables Categoría de edad al inicio del trabajo sexual y Deseos de dejar el trabajo sexual presentaron una relación significativa, pero al rehacer la prueba excluyendo la categoría de “no respuesta” la relación no fue significativa.

Tabla 3 Resultado de la prueba de dependencia de χ2 entre las variables sociodemográficas y el Inventario para depresión de Zung 

Fuente: elaboración propia, 2020.

Al relacionar el Inventario de depresión de Zung y la Escala de desesperanza de Beck se observó que existe una elevada concentración de frecuencias entre las categorías leve y moderada en ambos instrumentos. Las participantes cuyo resultado en el Inventario de depresión de Zung fue clasificado como grave fueron pocas, especialmente al relacionar este resultado con el riesgo de suicidio moderado o severo; pero esta relación fue significativa (p<0,05) de acuerdo con la prueba de χ2, teniendo evidencia para rechazar la nula independencia. Por su parte, el test de relación nominal de Cramer, demostró una baja pero significativa relación entre ambas variables (Phi=0,342, p<0,05).

Figura 3 Relación entre los resultados del Inventario de depresión de Zung y la Escala de desesperanza de Beck. Fuente: elaboración propia, 2020. 

Para identificar el riesgo de suicidio a partir de la depresión se realizó una tabla de contingencia con una reclasificación de los resultados, los cuales se dividieron en dos, de acuerdo al punto de corte para depresión clínica y para el riesgo de suicidio y, en el estudio de riesgo, se espera que Ausencia de depresión vs. Ausencia de riesgo de suicidio y Depresión vs. Riesgo de suicidio sean mayores comparadas con la otra diagonal. Eso puede apreciarse en el cuadro presentado en la Tabla 4. Si bien la prueba de χ2, demuestra una relación significativa (p<0,05), el estadístico de Cramer (Phi = 0,11) es bajo, sin embargo, la estimación del riesgo de suicidio relativo es de 1.610 (IC95%: 1,06 - 2,44) veces más para las trabajadoras sexuales con resultados del Inventario de Depresión de Zung de moderado o grave, respecto el nivel leve o ausente.

Tabla 4 Tabla de contingencia para los valores reclasificados del inventario de depresión de Zung y la escala de desesperanza de Beck. 

Fuente: elaboración propia, 2020.

Discusión

Los resultados obtenidos con la investigación apuntan a que la mayoría de las mujeres que ejercen el trabajo sexual (90 %) tenían síntomas depresivos; conclusión muy semejante a la del estudio realizado con el mismo instrumento para depresión, aplicado a trabajadoras sexuales de una región colombiana, aunque la población era significativamente menor, 30 mujeres y difirió en la magnitud de los síntomas, siendo más frecuentes los síntomas moderados¹¹; en cambio en la presente investigación los síntomas fueron mayormente leves, lo que denota una gran capacidad de resiliencia de las encuestadas en Cochabamba, ya que las adversidades que deben afrontar son similares en ambos países que se encuentran en vías de desarrollo.

En otros estudios realizados en países del Sur y Centro América, con la participación de diferente número de personas ejerciendo el trabajo sexual, los resultados son distintos. Es así que, en el Perú, estudio con 117 trabajadoras sexuales apuntaban a 56% de depresión¹²; en Ecuador, en investigación con 35 trabajadoras sexuales indicaba que 46% padecía de algún nivel de depresión¹³; en México, estudio con 103 trabajadoras sexuales, la depresión era de casi 40 %¹⁴; en Puerto Rico, la investigación con 127 trabajadoras sexuales reportaba la prevalencia de 58%¹⁵; y en Brasil, el 67% de 97 encuestadas presentaban síntomas depresivos¹⁶.

Estos resultados presentan cifras significativamente inferiores y muy variables, lo que puede deberse a la diferencia en los instrumentos utilizados para la recolección de datos ya que muchos estudios no indicaban una demarcación de gravedad, lo que dificultó la comparación de las cifras; además de la gran diferencia en relación al número de personas estudiadas, que en todos los estudios fue significativamente menor.

De acuerdo a Campo-Arias et al¹⁷, en su publicación para la validación del Inventario para depresión de Zung en población colombiana, a partir del resultado Moderado en la escala de gravedad es más probable que una persona presente sintomatología clínica para depresión, lo que en este estudio representó cerca de 48 % de las trabajadoras sexuales. De acuerdo a este grupo de investigadores, un tercio de las personas con depresión clínica podrían estar cursando con Depresión Mayor, es decir alrededor de 16 % de las mujeres encuestadas en este estudio; las demás podrían tener otros trastornos cuya presentación clínica se matiza con síntomas depresivos, como los trastornos de adaptación, de personalidad e incluso trastornos psicóticos como la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo¹⁷.

En el análisis que relaciona los resultados del Inventario de depresión de Zung y las variables, solo se evidenció relación significativa con las variables Motivos de tipo económico para continuar en el trabajo sexual y Alcohol como sustancia psicoactiva de consumo regular. Estudios realizados en otros países con trabajadoras sexuales y el consumo de alcohol, mostraron resultados diferentes y variados, con asociación positiva con la depresión en Brasil¹⁶ y negativa en Colombia¹¹; estos datos pueden estar influenciados por los hábitos locales y por la forma de ejercicio del trabajo sexual, pero se necesita de más estudios para conclusiones fiables. Sin embargo, hay que resaltar la relación bidireccional entre alcohol y depresión, ampliamente estudiado por una nueva vertiente en psiquiatría, la Patología Dual, en que muchas personas con trastornos mentales (como la depresión) consumen sustancias psicoactivas para sobrellevar los síntomas depresivos y lo contrario, algunas personas con trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas (incluyendo el alcohol) desarrollan patologías mentales¹⁸, entre ellas la depresión; posiblemente debido a las alteraciones funcionales y morfológicas en múltiples estructuras cerebrales, incluso con consumo de alcohol a dosis moderadas¹⁹. Por otro lado, hay estudios que comprueban la disminución de la transcripción del trasportador de serotonina y su expresión²⁰, una de las primeras monoaminas relacionadas con la fisiopatología de la depresión, además de la afectación de otros neurotransmisores.

El motivo de orden económico fue la principal causa indicada por las encuestadas para el trabajo sexual al igual que en muchas otras investigaciones^16,21, pero hay que ahondar el conocimiento para responder el porqué de esta necesidad. Según la Organización de las Naciones Unidas, el gatillo para decidir por la prostitución son las carencias económicas debido a la pobreza, menores oportunidades y condiciones laborales precarias, asociados a una mayor carga familiar²². Si observamos, las mujeres estudiadas en su mayoría estaban solas, tenían hijos, debían mantener la familia y tenían menores oportunidades para competir con el hombre en el mercado laboral formal, por lo que les resultaba difícil cumplir con todas estas responsabilidades y fueron llevadas a incursionar en el trabajo sexual para sobrevivir. Estas condiciones, más que la motivación económica en sí de forma aislada, posiblemente influyeron en el desarrollo de la depresión tal y como demuestran artículos publicados en los que se menciona el estrés crónico, nivel socioeconómico precario, cambios de rutina por la migración, circunstancias laborales negativas, etc., como factores de riesgo para la depresión^7-8.

No se encontraron publicaciones nacionales que hagan referencia a la depresión en la población femenina en general para comparar los resultados e identificar si la prevalencia en trabajadoras sexuales difiere de las mujeres que trabajan en otros ámbitos. En un estudio realizado con estudiantes universitarios de La Paz, con el mismo instrumento de tamizaje, se observaron síntomas depresivos en 47% de los encuestados²³; si bien el resultado fue significativamente inferior al obtenido en el presente estudio, reflejaba la situación de ambos sexos. En la búsqueda de datos sobre depresión a nivel nacional se encontró en la página web del Ministerio de Salud de Bolivia una publicación del año 2016, en la que se mencionaba que el Departamento de Cochabamba tenía las mayores cifras de depresión del país, sin precisar números y tampoco diferenciar por sexo²⁴. Según otra publicación, esta vez de la Organización Panamericana de Salud, en 2017 la cifra de depresión en Bolivia era de 4,4%², sin señalar el sexo, pero es sabido que la prevalencia de dicho trastorno es superior en el sexo femenino¹, llegando casi al doble, así que no se pueden hacer aseveraciones con base en esta información por no ser especifica.

Sobre el riesgo de suicidio, se observó que dos tercios de las encuestadas presentaban algún grado de riesgo. Considerando que a partir del nivel moderado de depresión el riesgo se torna significativo para el suicidio²⁵ y tomando en cuenta los resultados obtenidos, casi el 30 % de las encuestadas estarían en riesgo de suicidio, dato muy cercano a la cifra obtenida por estudio realizado en México, con 103 trabajadoras sexuales, que presentó 39%¹⁴. No hay mención en la literatura revisada sobre estudios de riesgo de suicidio en trabajadoras sexuales de otros países latinoamericanos.

Hay publicaciones que contienen información obtenida con la Escala de desesperanza de Beck, aplicada a población universitaria de una región de Colombia, en las que se identificó que el 16,7 % personas presentaban riesgo de suicidio²⁶ pero no se mencionaba la cifra absoluta para la población de sexo femenino; los valores son significativamente inferiores a los obtenidos en el presente estudio, pero la población tenía un perfil distinto. Un estudio mexicano mencionaba la cifra de 8,79 % de la población con ideación suicida en el año 2008 (siendo superior para el sexo femenino), con una relación positiva para los migrantes de regreso (desde Estados Unidos), no católicos (profesaban otras religiones), con antecedentes de abuso o dependencia del alcohol, relaciones violentas de pareja o experiencias de abuso sexual, con sintomatología depresiva, que estaban asentados fuera de las grandes zonas metropolitanas²⁷, siendo que algunos de los factores mencionados son coincidentes con los datos sociodemográficos encontrados en este estudio.

Hay que mencionar que el suicidio guarda una relación positiva con el consumo de alcohol y si bien en este estudio no se observó esta relación en las encuestadas, porque se evaluó la desesperanza y la ideación suicida en el momento de la encuesta, la decisión de autoeliminarse puede surgir de forma impensada e intempestiva durante una intoxicación alcohólica o en los días siguientes a la ingesta excesiva de alcohol por los efectos depresivos asociados al aislamiento y retardo psicomotor²⁸. En la investigación se observó que hay una prevalencia importante de trabajadoras sexuales cuyo consumo de alcohol era por lo menos semanal (55,2 %) y si bien no fue evaluado el patrón de este consumo, constituye un riesgo adicional para el suicidio.

Al relacionar los resultados sobre el riesgo de suicidio y las variables sociodemográficas, solamente hubo una relación significativa con las variables Nivel alto de escolaridad y Ausencia de religión, lo que difiere del estudio realizado con trabajadoras sexuales mexicanas en las que el riesgo de suicido estaba relacionado con las consecuencias físicas, personales o familiares del consumo de alcohol y el conglomerado violencia familiar y de pareja¹⁴; el estudio mencionado no presentaba diferencias en el riesgo de suicidio si se tomaba en cuenta el grado de escolaridad o la religión profesada.

No se encontraron otras publicaciones sobre riesgo de suicidio en trabajadoras sexuales para comparar resultados, pero en otros estudios con jóvenes latinoamericanos se observó una mayor prevalencia del riesgo de suicidio en los que tenían el nivel medio superior o preuniversitarios, cifras que van disminuyendo de acuerdo al aumento de la educación²⁹. Otro factor que se relaciona con esta etapa de la vida son los cambios vitales hasta alcanzar la adultez (25 años). Como se observó en la presente investigación, la mayoría de las participantes tenía entre 20 y 30 años pero con una concentración de cerca de 44 % de menores de 25 años, o sea que, estas jóvenes que ejercen el trabajo sexual vivencian el proceso final de maduración, de autoafirmación y emancipación con muchas inseguridades, tensiones y contradicciones²⁹, lo que las vuelve vulnerables a una conducta suicida que surge ante la incapacidad o dificultad de alejarse o cambiar un contexto que no lo pueden manejar³⁰. Si a estas circunstancias se añade la impulsividad, característica tan propia de esta etapa del desarrollo²⁹, se da un mayor riesgo de suicidio.

Sobre la religión, hay controversia si es o no un factor que permite evitar el suicidio; algunos estudios indican que la protección frente al suicidio depende del grado de participación del individuo en prácticas religiosas y la importancia que la religión tiene en su vida. Cuando el individuo se implica en la religión se reduce el riesgo de autolesiones y de involucrarse con el consumo de sustancias psicoactivas, lo que lleva a menores índices de suicidio^31,26. Como se vio en los resultados, muy pocas mujeres practicaban alguna religión y las que lo hacían preferían los credos más laxos como el catolicismo.

Los casos graves de depresión fueron escasos y al relacionarlos con la Escala de desesperanza de Beck para evaluar el riesgo de suicidio, éstos presentaban un riesgo leve o moderado en su mayoría; la estimación del riesgo de suicidio relativo para las trabajadoras sexuales encuestadas es de 1,6 veces para las que tuvieron un nivel moderado o grave de depresión, o sea 40 % de las trabajadoras sexuales del estudio. La relación entre depresión y riesgo de suicidio es ampliamente conocida, siendo la depresión su principal factor de riesgo³². Estos resultados obtenidos, probablemente se deban a las altas cifras de casos de depresión encontradas en este estudio y la relación positiva con factores de riesgo para el suicidio como el consumo de alcohol, ausencia de prácticas religiosas, mayores expectativas de trabajos formales por los niveles de estudio, la mayor carga familiar, estar en la franja de edad en que se cometen más suicidios³³, vivir en un país en vías desarrollo que no proporciona dispositivos efectivos para el tratamiento de trastornos psiquiátricos y contención del riesgo de suicidio, además de carecer de estrategias para cambiar las condiciones socioeconómicas de la mujer.

Las trabajadoras sexuales de Cochabamba, al igual que en otros países latinoamericanos, constituyen una población vulnerable a desarrollar trastornos mentales, en especial la depresión - el trastorno mental de mayor prevalencia en la actualidad y de igual forma, presentan mayor riesgo de suicidio. Los resultados del estudio demuestran una alta prevalencia de depresión y de riesgo de suicidio con una relación positiva considerable entre ambos.

Es importante conocer estos datos para implementar políticas de atención en salud mental a esta población con dispositivos mas inclusivos y menos segregacionistas; además, hay que romper el ciclo, creando oportunidades laborales dignas a las mujeres y así, evitar su migración a actividad sexual remunerada y a todo el contexto que lo rodea.

Como limitaciones del estudio, se indica que los resultados no reflejan la situación de las trabajadoras sexuales de todo el Departamento de Cochabamba, solo de una parcela, aquellas que acuden al centro de salud de referencia; hay un gran contingente de trabajadoras sexuales clandestinas cuyas características son totalmente ignoradas. Como recomendación, es necesario profundizar estudios en salud mental en esta población para generar estrategias ajustadas a sus necesidades