Artículo de revisión

  Ventajas del sulfato de magnesio en anestesiología

 

  Advantages of magnesium sulfate in anesthesiology

 

 

Karla Pamela Romero Ledezma¹

 

¹Medico Anestesiólogo - Caja Nacional de Salud. https://orcid.org/0000-0002-7198-5308 *Correspondencia a: Karla Pamela Romero Ledezma. Correo electrónico:  karla.pamelita@hotmail.com

 

 Recibido el 07 de marzo de 2021.

Aceptado el 14 de mayo de 2021.

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Resumen

Objetivos: explicar la utilidad del sulfato de magnesio en el área de anestesiología con la información disponible de libre acceso.

Material y métodos: para alcanzar el objetivo se realizó una revisión bibliográfica de ensayos clínicos, meta análisis publicados en importantes plataformas de datos de ciencia médicas. Con palabras de búsqueda como: anestesiología y sulfato de magnesio, analgesia, relajantes musculares, escalofríos, Ginecología-Eclampsia.

Resultados: se obtuvo información variada en el ámbito de anestesiología, seleccionando aquellos que hacen referencia en al ámbito de anestesiología, realizando la combinación de palabras, se obtuvo en google académico de alrededor de 114 artículos relacionados, de los cuales se eligió aquellos ensayos clínicos y meta análisis.

Conclusiones: se concluyó que el sulfato de magnesio ayuda en disminución de la dosis de los anestésicos, sin embargo, no es concluyente que como adyuvante ayude en la analgesia. Se observó que prolonga la acción de los relajantes musculares. Se sugiere permanecer con los estudios para revelar la dosis, inicio de administración, calidad para la inclusión en estudios de meta análisis.

Palabras clave: anestesiología, sulfato de magnesio, meta análisis, ensayos clínicos

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Abstract

Objectives: Explain the usefulness of magnesium sulphate in the area of anesthesiology with the freely available information.

Material and methods: To achieve the objective, a bibliographic review of clinical trials was carried out, meta-analyzes published in important medical science data platforms. With search words like: anesthesiology and magnesium sulfate, analgesia, muscle relaxants, chills, Gynecology-Eclampsia.

Results: A variety of information was obtained in the field of anesthesiology, selecting those that refer to the field of anesthesiology, it was obtained in academic google by combining the words of around 114 related articles, of which those clinical trials and also meta-analysis.

Conclusions: It is concluded that magnesium sulfate helps in reducing the dose of anesthetics, however it is not conclusive that as an adjuvant it helps in analgesia. It was observed to prolong the action of muscle relaxants. It is suggested to stay with the studies to reveal the dose, initiation of administration, quality for inclusion in meta-analysis studies.

   Keywords:  anesthesiology, magnesium sulfate, meta-analysis, clinical trials

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Últimamente ha resurgido una tendencia en la ventaja por el efecto anestésico y analgésico del sulfato de magnesio. A pesar que su descubriendo fue realizado en 1618 donde el agricultor Henry Wickes reveló una fuente de agua de manantial en Epson, en el sur de Inglaterra, que constituía gran cantidad de esta sal, conocida en esa época como la sal de Epson¹.

El magnesio desempeña varias y diversas funciones en el organismo (Figura1).  Existen diversas formas fuentes de magnesio así por ejemplo: Se encuentra en la dieta en los alimentos como ser: Cereales, frutos de semillas, granos enteros, pescado, vegetales verdes¹.

Figura 1. Mapa de funciones del magnesio

 

Fuente: elaboración propia.

Encontrándose como cuarto catión más significativo en el organismo y segundo en categoría después del potasio dentro de la célula, teniendo la siguiente distribución 60 -65% del total en el hueso, 27% en el musculo, 6-7% en otras células y 1% en el líquido extracelular, en el plasma bien se pueda encontrar bien sea libre 55 % acomplejado 13% o unido a proteínas 32%. La concentración en suero debe oscilar 1,7 a 2,3 mg/dl (1,4 a 2,0 meq/lt)^2,3.

Su absorción ingerida en intestino delgado es del 90%, el restante se absorbe en el estómago y el intestino grueso, se sabe de dos sistemas de transporte para este catión; uno mediado por transportadores y saturable a bajas concentraciones de 2-4 meq/lt y un sistema de difusión simple que se lleva a cabo cuando aumentan las concentraciones, normalmente las concentraciones que se absorben oscilan entre 45 y 70% de lo ingerido. Así también la excreción es la digestiva, a través de la bilis, jugo intestinal y pancreático, la tercera parte que ingresa se excreta por la orina, habiendo una limitación en la excreción cuando la ingesta es incompleta².

Actualmente es un medicamento utilizado en varios esquemas de tratamiento comprobados como ser: Pre eclampsia, eclampsia, arritmias (Torsades de Pointes), reanimación cardiopulmonar, hipomagnesemia. En otras áreas como: neumología y cardiología. También en el área de anestesiología hay una relación para el beneficio del paciente, pero la evidencia científica no aparece como concluyente, siendo la sugerencia realizar más estudios⁴.

Es así que a través del desarrollo de este artículo de revisión se tiene como objetivo ofrecer conocimiento actual de las ventajas, recomendaciones y estudios para las diferentes áreas relacionados con el uso de sulfato de magnesio.

Para la búsqueda de la información se recurrió a revistas científicas de Anestesiología internacional. Como ser: “Anesthesiology”, google académico, pub med.

Se utilizó como palabras claves: sulfato de magnesio y anestesiología, Adyuvante de analgesia, relajantes musculares y sulfato de magnesio. Las fechas de búsqueda fueron desde finales de noviembre y los primeros días de diciembre del 2020.

Revisión bibliográfica

El sulfato de magnesio tiene utilidad en anestesiología porque su acción en los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) es antagonista del N metil Daspartato (DMNA) del glutamato importante neurotransmisor excitador que manifiesta sus efectos sedantes².

Entre sus efectos: a nivel del terminal nervioso adrenérgico y la glándula suprarrenal inhibe la liberación de catecolaminas a través de un mecanismo competitivo con el calcio en los canales pre sinápticos voltaje dependientes, reduce sensibilidad de los receptores (ALFA-1 adrenérgicos a las catecolaminas, realiza moderada acción vasodilatadora directa cardioprotectora, anti arrítmica, se limitó a sus efectos tocoliticos, prevención de convulsiones en preclampsia  y especialmente en taquiarritmias atañidas con el uso de catecolaminas, digitálicos e intoxicación por bupivacaina^5,6.

Se mencionó en el sistema nervioso central, efecto de antagonismo competitivo sobre los canales de calcio presinápticos del hipocampo que regulan la liberación de neurotransmisores. Efectos antagonistas del calcio sobre las células del musculo liso vascular contribuyen los efectos anestésicos del magnesio.

La acción de los relajantes neuromusculares no despolarizante asociados a sulfato de magnesio se observó potenciación pero no representa un serio impedimento, debe considerarse  en ajustar en la dosis  y con buen monitoreo neuromuscular estándar^2,7. Siendo su acción la inhibición de la liberación de la aceltilcolina mediada por calcio desde la terminal nerviosa presinaptica en la unión neuromuscular. Así también, pudiendo ayudar en una reducción de la sensibilidad postsináptica a la acetilcolina sobre el potencial de los monocitos⁸.

Entre otros beneficios estudiados como: asma (exacerbaciones frecuentes y severas), efecto anticoagulante (en la cascada de la coagulación que actúa como antagonista del calcio) disminución de pérdidas hemáticas (vasodilatador e hipotensión)².

Así mismo potencia los medicamentos anestésicos se observó reducir la incidencia del temblor postoperatorio^4,9, potencializan los relajantes musculares, contribuye a un efecto analgésico⁶.

Efectos secundarios: En relación directa con los niveles séricos de magnesio meq/lts con: 3 meq/lts Náuseas, vómitos y debilidad, flushing (enrojecimiento), >5 meq/lts cambios eléctricos, prolongación de los segmentos ST, QRS Y QT, 7-10 meq/lts Hipotensión, disminución de los reflejos osteotendinosos, sedación, >10 meq/lts parálisis muscular, depresión respiratoria y arritmia, >14 meq/lts muerte por parada cardiaca, asistolia.

En caso de intoxicaciones, obtiene revertir la depresión respiratoria y el bloqueo cardiaco con concentraciones séricas mayores de 10 meq/lts en estos casos la administración IV de 5-10 mEq/lts (10-20 ml de gluconato de calcio al 10%).

Mejorar la hipotensión usando agentes vasopresores como dopamina analizar la utilización de la ventilación mecánica o maniobras de reanimación, evitar usar en pacientes con bloqueo cardiaco y en pacientes digitalizados pudiendo afectar la conducción cardiaca⁶.

El magnesio carece de un control endocrino específico, las hormonas que intervienen en su regulación son: paratohormona y la vitamina D, la insulina puede disminuir la excreción renal de magnesio y mejorar la captación celular.

Puede haber una hipermagnesemia es realmente infrecuente principalmente en pacientes con pérdida de la función renal. O administración intravenosa no controlada.

Presentándose una clínica de hipotensión, depresión respiratoria el paro cardiaco se produce cuando la concentración sanguínea es superior de 6-7,5 mm por lo tanto se puede administrar el gluconato de calcio para revertir el efecto, adicionando soporte ventilatorio y /o circulatorio.  Si paciente renal brindar hemodiálisis.

Así también hay hipomagnesemia en cuando la concentración en el plasma es de 0,7 mm causada por la dieta inadecuada, perdidas por poliuria, diarrea, Teniendo en cuenta sus propiedades fisiológicas, la deficiencia de magnesio se manifiesta típicamente como trastornos cardíacos y / o neuromusculares. Los síntomas clínicos incluyen náuseas y vómitos, debilidad, convulsiones, tetania, fasciculaciones musculares y cambios en el electrocardiograma, por ejemplo, intervalo PR y / o QT prolongado, disminución de la onda T o ciertas arritmias, como torsades de pointes y otras. Las anomalías electrolíticas, como la hipopotasemia y la hipocalcemia, también se asocian con frecuencia con hipomagnesemia⁸.

Considerar que los datos de resultados séricos en el líquido cefalorraquídeo no coinciden con los valores séricos, pudiendo deberse a una ruptura de la barrera hematoencefalica. A veces se encuentran un poco más elevado en el líquido céfalo raquídeo como por ejemplo en algún traumatismo.

Cuando se tiene valores de 0,5 mm está asociado a situaciones como ser: diarrea, vómitos, uso de diuréticos de asa, inhibidores del a enzima convertidora de angiotensina, cisplatino, animo glucósidos, enfermedad paratiroidea, hiperadoteronismo, alcoholismo crónico. Diabetes mellitus, pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica o abdominal mayor o tiroidectomías.

Pacientes internados en UCIN hasta 65% puede presentar hipomagnesemia, también está presente: hipoalbuminea, nutrición parenteral total, paciente de UCIN con traumatismo craneoencefálico grave.

La dosis de sulfato de magnesio

La presentación de vial de 10 ml en solución de sulfato de magnesio contiene 10% contiene 1g de sulfato de magnesio, por lo tanto, una fracción de magnesio disponible 0,4mm según su peso molecular 9,72mg/dl

Se debe evaluar la función renal del paciente, alergias a algún compuesto, bloqueo aurículo-ventricular y enfermedad neuromuscular.

Administración

La dosis inicial se la realiza en bolo IV lento (en 3 min.) para pacientes con eclampsia: 4 gr. y pacientes con taquicardia ventricular e hipomagnesemia se podrá administrar: 1,5 gr repetible según respuesta.

La dosis de mantenimiento se podría realizar por: perfusión intravenosa, diluir 4 ampollas (6 gr) en 60 ml de suero glucosado 5% (60 mg/ml). Y pacientes con eclampsia: 1 - 4 gr/h (16 - 66 ml/h) en pacientes taquicardia ventricular e hipomagnesemia: 0,12 - 1,2 gr/h (2 - 20 ml/h).

En los próximos párrafos se observará las dosis utilizadas para los diferentes estudios.

Discusión

Así por ejemplo un estudio donde miden la Eficacia del Sulfato de magnesio vs lidocaína en la atenuación de la respuesta simpática a la laringoscopia en el paciente con hipertensión arterial sometidos a Anestesia General. El riñón filtra la mayor parte de Magnesio filtrado es reabsorbido 95-97% así que solo el 3-5% es eliminado, entre el 20 y 30% es reabsorbido en el túbulo proximal siendo en el tramo ascendente del asa de Henle donde se produce la con mayor reabsorción 50 a 60%.

La administración por vía intravenosa tiene acción rápida alcanzando su efecto máximo a los 10 minutos y desaparece a los 30 minutos. Es así que se utiliza en  la laringoscopia infusión de sulfato de magnesio a una  de dosis de 40 mg/kg diluidos en 200 ml. de solución salina 0,9% durante los 10 minutos previos a la inducción anestésica más un bolo intravenoso de solución salina 0,9% 10 ml, 90 segundos antes de la laringoscopia e intubación orotraqueal^6,2.

Los eventos de arritmias pueden desencadenarse por deficiencia de este catión. El Electrocardiograma se observa alteraciones en la velocidad de conducción y la automaticidad (prolongación del PR y QT), taquicardia supraventricular y ventricular, el tratamiento recomendado es sulfato de magnesio en torsades de pointes.  La accion a nivel pulmonar como broncodilatadores del sulfato de magnesio actúa como antagonista de los canales de calcio (inhibiendo la contracción muscular mediada por calcio y la relajación del músculo liso). También es posible es la interrupción con la estimulación parasimpática y potenciación de los efectos de los agonistas B2. Recientemente la dosis más determinada es de 10 a 25mg/kg².

En las arritmias en taquicardias de Torsades de pointes se benefician con la administración de magnesio.  La disfunción de los canales de potasio resulta en un retraso en la repolarización ventricular y la inactivación de los canales de calcio. El influjo tardío de calcio combinado con la repolarización prolongada provoca posdespolarizaciones tempranas, lo que lleva a torsades de pointes e intervalos QT prolongados asociados. El magnesio disminuye esas variaciones patológicas bloqueando

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