ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

SISTEMA INMUNE Y ACTO ANESTÉSICO

 

Immune system and anesthetic

 

 

*Jandira Tania Torrez Salazar, **Jeanneth Torrez Salazar

 

*Médico Anestesiólogo
**R-III Medicina Interna C.N.S. H.O.N°2

Recibido: 04-05-10; Aceptado: 17-05-10

 

 

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RESUMEN

La anestesiología ha evolucionado de forma espectacular en las dos últimas décadas y buena parte de este desarrollo es paralelo a la inmunología. La actuación del anestesiólogo se extiende a todos los aspectos implicados en el período perioperatorio. La cirugía, el propio procedimiento anestésico y otras aplicaciones asociadas, como la transfusión sanguínea, alteran los mecanismos de la respuesta inmune del paciente y entran, por tanto, en el ámbito de control del anestesiólogo; la repercusión que tienen sobre el paciente es importante dado que suponen un mayor riesgo de infección postoperatoria y un aumento en la recurrencia de enfermedades neoplásicas.

En general, la cirugía y la anestesia inducen una depresión inmunitaria. Es posible demostrar un descenso en el número y actividad de las células inmunocompetentes circulantes, y alteraciones de diverso signo en la síntesis de proteínas de fase aguda y de interleucinas. La reposición de las pérdidas hemáticas supone un factor añadido a la alteración inmunológica. La aplicación de técnicas anestésicas nuevas, la optimización de los procedimientos en uso, la utilización de modernos fármacos con menor efecto inmunodepresor, o las alternativas a la utilización de sangre homologa son algunas de las soluciones planteadas, y representan un apasionante campo de estudio en el que, hoy día, el anestesiólogo tiene un papel determinante, como quizá nunca lo tuvo.

PALABRAS CLAVE.-  Sistema inmune, acto anestésico

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ABSTRACT

Anesthesiology has evolved dramatically in the last two decades, and much of this development is parallel to immunology. The role of the anesthesiologist extends to all aspects involved in the perioperative period. Surgery, anesthesia itself and other associated applications, such as blood, disturb the mechanisms of the patient's immune response and therefore fall within the scope of control of the anesthesiologist, the impact they have on the patient is important because posed a greater risk of postoperative infection and an increase in the recurrence of neoplastic diseases. In general, surgery and anesthesia induced immune depression. It is impossible to show a decrease in the number and activity of circulating immune cells, and alterations of different sign in the synthesis of acute phase proteins and inter-leukins. The replacement of blood loss is an added factor to the impaired immunity.

The application of new anesthetic techniques, optimization of procedures in use, the use of modern immunosuppressive drugs with less effect, or alternatives to the use of homologous blood are some of the proposed solutions and represent an exciting field of study that today, the anesthesiologist has a role, as perhaps never had it.

KEY WORDS .- immune system, anesthesia

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, los conocimientos sobre el sistema inmune han aumentado espectacularmente, lo que ha repercutido en todos los campos de la medicina, y desde luego en la anestesiología. Uno de los aspectos perioperatorios que más interés ha despertado es el relacionado con las alteraciones que aparecen en la respuesta defensiva del organismo durante el procedimiento anestésico-quirúrgico.

De hecho, las complicaciones infecciosas derivadas de la cirugía, el efecto de la intervención y de los anestésicos sobre la inmunidad, los problemas específicos de pacientes con inmunodepresión, la cirugía de los trasplantes o la cirugía del paciente neoplásico no son sino situaciones en las que la inmunidad desempeña un papel decisivo.

Por tanto, el anestesiólogo está inmerso en un nuevo reto: no sólo debe mantener a su paciente en la homeostasis durante el período perioperatorio, sino que además, y bajo su directa responsabilidad, cuidará los aspectos que modulan la respuesta inmune que son muy numerosos, interrelacionados y, en su mayoría, no bien conocidos.

PROBLEMAS PRINCIPALES RELACIONADOS CON EL DÉFICIT INMUNITARIO DEL PERIOPERATORIO

1. La recurrencia de las enfermedades neoplásicas.

2. La aparición de complicaciones infecciosas postoperatorias.

La infección postoperatoria se relaciona con muchos factores. Unos son dependientes de la herida quirúrgica o accidental, y por tanto del trauma tisular, contaminación de la herida, duración y tipo del procedimiento quirúrgico, etc. Otro grupo hace referencia al estado perioperatorio del paciente (patología quirúrgica, estado nutricional, patología asociada, estado de defensa inmune, situación hemodinámica, oxigenación/ventilación, temperatura, etc.). Un tercer grupo se relaciona con fármacos u otros procedimientos perioperatorios, entre los que se incluyen agentes anestésicos, analgésicos, antibióticos, fármacos activos sobre el sistema cardiovascular, expansores de volumen plasmático, la transfusión sanguínea, etc.

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EDUCACIÓN MÉDICA

 

LOS SIETE SABERES SEGÚN EDGAR MORIN

 

 

* David E. Aranibar Brañez

 

*Mienbro de la Oficina de Educación Médica - UMSS

 

 

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Hay que aprender a enfrentar la incertidumbre puesto que vivimos una época cambiante donde los valores son ambivalentes, donde todo está ligado. Es por eso que la educación del futuro debe volver sobre las incertidumbres ligadas al conocimiento. Edgar Morín.

El presente texto es una compilación y presentación del pensador francés Edgar Morin. Es una introducción ideal a la obra de este hombre estimulador del pensamiento a todos los que, ya sea desde la cátedra o los ámbitos más diversos de la práctica social, desde las ciencias duras o blandas, desde el campo de la literatura o la religión, se interesen en desarrollar un método complejo de pensar la experiencia humana, recuperando el asombro ante el milagro doble del conocimiento y del misterio, que asoma detrás de toda filosofía, de toda ciencia, de toda religión, y que auna a la empresa humana en su aventura abierta hacia el descubrimiento de nosotros mismos, nuestros límites y nuestras posibilidades.

Vivimos un momento en el que cada vez más y, hasta cierto punto, gracias a estudiosos como Edgar Morin, entendemos que el estudio de cualquier aspecto de la experiencia humana ha de ser, por necesidad, multifacético. En que vemos cada vez más que la mente humana, si bien no existe sin cerebro, tampoco existe sin tradiciones familiares, sociales, genéricas, étnicas, raciales, que sólo hay mentes encarnadas en cuerpos y culturas, y que el mundo físico es siempre el mundo entendido por seres biológicos y culturales. Al mismo tiempo, cuanto más entendemos todo ello, más se nos propone reducir nuestra experiencia a sectores limitados del saber y más sucumbimos a la tentación del pensamiento reduccionista, cuando no a una seudocomplejidad de los discursos entendida como neutralidad ética.

Cuando nos asomamos a entender el mundo físico, biológico, cultural en el que nos encontramos, es a nosotros mismos a quienes descubrimos y es con nosotros mismos con quienes contamos. El mundo se moverá en una dirección ética, sólo si queremos ir en esa dirección. Es nuestra responsabilidad y nuestro destino el que está en juego. El pensamiento complejo es una aventura, pero también un desafío.

1. Una educación que cure la ceguera del conocimiento.

Todo conocimiento conlleva el riesgo del error y de la ilusión. La educación del futuro debe contar siempre con esa posibilidad. El conocimiento humano es frágil y está expuesto a alucinaciones, a errores de percepción o de juicio, a perturbaciones y ruidos, a la influencia distorsionadora de los afectos, de la propia cultura, al conformismo, a la selección meramente sociológica de nuestras ideas, etc.

Se podría pensar, por ejemplo que, despojando de afecto todo conocimiento, eliminamos el riesgo de error. Es cierto que el odio, la amistad o el amor pueden enceguecernos, pero también es cierto que el desarrollo de la inteligencia es inseparable del de la afectividad. La afectividad puede oscurecer el conocimiento pero también puede fortalecerlo.

Se podría también creer que el conocimiento científico garantiza la detección de errores y milita contra la ilusión perceptiva. Pero ninguna teoría científica está inmunizada para siempre contra el error. Incluso hay teorías y doctrinas que protegen con apariencia intelectual sus propios errores.

La primera e ineludible tarea de la educación es enseñar un conocimiento capaz de criticar el propio conocimiento. Debemos enseñar a evitar la doble enajenación: la de nuestra mente por sus ideas y la de las propias ideas por nuestra mente. "Los dioses se nutren de nuestras ideas sobre Dios, pero inmediatamente se tornan despiadadamente exigentes". La búsqueda de la verdad exige reflexibilidad, crítica y corrección de errores. Pero, además, necesitamos una cierta convivencialidad con nuestras ideas y con nuestros mitos. El primer objetivo de la educación del futuro será dotar a los alumnos de la capacidad para detectar y subsanar los errores e ilusiones del conocimiento y, al mismo tiempo, enseñarles a convivir con sus ideas, sin ser destruidos por ellas.

2. Una educación que garantice el conocimiento pertinente.

Ante el aluvión de informaciones es necesario discernir cuáles son las informaciones clave. Ante el número ingente de problemas es necesario diferenciar los que son problemas clave. Pero, ¿cómo seleccionar la información, los problemas y los significados pertinentes? Sin duda, desvelando el contexto, lo global, lo multidimensional y la interacción compleja.

Como consecuencia, la educación debe promover una "inteligencia general" apta para referirse al contexto, a lo global, a lo multidimensional y a la interacción compleja de los elementos. Esta inteligencia general se construye a partir de los conocimientos existentes y de la crítica de los mismos. Su configuración fundamental es la capacidad de plantear y de resolver problemas.

Para ello, la inteligencia utiliza y combina todas las habilidades particulares. El conocimiento pertinente es siempre y al mismo tiempo general y particular. En este punto, Morin introdujo una "pertinente" distinción entre la racionalización (construcción mental que sólo atiende a lo general) y la racionalidad, que atiende simultáneamente a lo general y a lo particular.

3.  Enseñar la condición humana

Una aventura común ha embarcado a todos los humanos de nuestra era. Todos ellos deben reconocerse en su humanidad común y, al mismo tiempo, reconocer la diversidad cultural inherente a todo lo humano. Conocer el ser humano es situarlo en el universo y, al mismo tiempo, separarlo de él. Al igual que cualquier otro conocimiento, el del ser humano también debe ser contextualizado:

Quiénes somos es una cuestión inseparable de dónde estamos, de dónde venimos y a dónde vamos. Lo humano es y se desarrolla en bucles: a) cerebro- mente- cultura b) razón - afecto -impulso c) individuo - sociedad -especie. Todo desarrollo verdaderamente humano significa comprender al hombre como conjunto de todos estos bucles y a la humanidad como una y diversa. La unidad y la diversidad son dos perspectivas inseparables fundantes de la educación. La cultura en general no existe sino a través de las culturas. La educación deberá mostrar el destino individual, social, global de todos los humanos y nuestro arraigamiento como ciudadanos de la Tierra. Éste será el núcleo esencial formativo del futuro.

4.  Enseñar la identidad terrenal

La historia humana comenzó con una dispersión, una diáspora de todos los humanos hacia regiones que permanecieron durante milenios aisladas, produciendo una enorme diversidad de lenguas, religiones y culturas. En los tiempos modernos se ha producido la revolución tecnológica que permite volver a relacionar estas culturas, volver a unir lo disperso... El europeo medio se encuentra ya en un circuito mundial del confort, circuito que aún está vedado a tres cuartas partes de la humanidad. Es necesario introducir en la educación una noción mundial más poderosa que el desarrollo económico: el desarrollo intelectual, afectivo y moral a escala terrestre.

La perspectiva planetaria es imprescindible en la educación. Pero, no sólo para percibir mejor los problemas, sino para elaborar un auténtico sentimiento de pertenencia a nuestra Tierra considerada como última y primera patria.

El término patria incluye referencias etimológicas y afectivas tanto paternales como maternales. En esta perspectiva de relación paterno- materno- filial es en la que se construirá a escala planetaria una misma conciencia antropológica, ecológica, cívica y espiritual. "Hemos tardado demasiado tiempo en percibir nuestra identidad terrenal", dijo Morin citando a Marx ("la historia ha progresado por el lado malo") pero manifestó su esperanza citando en paralelo otra frase, en esta ocasión de Hegel: "La lechuza de la sabiduría siempre emprende su vuelo al atardecer."

5.  Enfrentar las incertidumbres

Todas las sociedades creen que la perpetuación de sus modelos se producirá de forma natural. Los siglos pasados siempre creyeron que el futuro se conformaría de acuerdo con sus creencias e instituciones. El Imperio Romano, tan dilatado en el tiempo, es el paradigma de esta seguridad de pervivir.

Sin embargo, cayeron, como todos los imperios anteriores y posteriores, el musulmán, el bizantino, el austrohúngaro y el soviético. La cultura occidental dedicó varios siglos a tratar de explicar la caída de Roma y continuó refiriéndose a la época romana como una época ideal que debíamos recuperar. El siglo XX ha derruido totalmente la predictividad del futuro como extrapolación del presente y ha introducido vitalmente la incertidumbre sobre nuestro futuro. La educación debe hacer suyo el principio de incertidumbre, tan válido para la evolución social como la formulación del mismo por Heisenberg para la Física. La historia avanza por atajos y desviaciones y, como pasa en la evolución biológica, todo cambio es fruto de una mutación, a veces de civilización y a veces de barbarie. Todo ello obedece en gran medida al azar o a factores impredecibles.

Pero la incertidumbre no versa sólo sobre el futuro. Existe también la incertidumbre sobre la validez del conocimiento. Y existe sobre todo la incertidumbre derivada de nuestras propias decisiones. Una vez que tomamos una decisión, empieza a funcionar el concepto ecología de la acción, es decir, se desencadena una serie de acciones y reacciones que afectan al sistema global y que no podemos predecir. Nos hemos educado aceptablemente bien en un sistema de certezas, pero nuestra educación para la incertidumbre es deficiente. En el coloquio, respondiendo a un educador que pensaba que las certezas son absolutamente necesarias, Morin matizó y reafirmó su pensamiento: "existen algunos núcleos de certeza, pero son muy reducidos.

Navegamos en un océano de incertidumbres en el que hay algunos archipiélagos de certezas, no viceversa."

6. Enseñar la comprensión

La comprensión se ha tornado una necesidad crucial para los humanos. Por eso la educación tiene que abordarla de manera directa y en los dos sentidos: a) la comprensión interpersonal e intergrupal y b) la comprensión a escala planetaria. Morin constató que comunicación no implica comprensión.

Ésta última siempre está amenazada por la incomprensión de los códigos éticos de los demás, de sus ritos y costumbres, de sus opciones políticas. A veces confrontamos cosmovisiones incompatibles. Los grandes enemigos de la comprensión son el egoísmo, el etnocentrismo y el sociocentrismo. Enseñar la comprensión significa enseñar a no reducir el ser humano a una o varias de sus cualidades que son múltiples y complejas. Por ejemplo, impide la comprensión marcar a determinados grupos sólo con una etiqueta: sucios, ladrones, intolerantes. Positivamente, Morin ve las posibilidades de mejorar la comprensión mediante: a) la apertura empática hacia los demás y b) la tolerancia hacia las ideas y formas diferentes, mientras no atenten a la dignidad humana.

La verdadera comprensión exige establecer sociedades democráticas, fuera de las cuales no cabe ni tolerancia ni libertad para salir del cierre etnocéntrico. Por eso, la educación del futuro deberá asumir un compromiso sin fisuras por la democracia, porque no cabe una comprensión a escala planetaria entre pueblos y culturas más que en el marco de una democracia abierta.

7. La ética del género humano

Además de las éticas particulares, la enseñanza de una ética válida para todo el género humano es una exigencia de nuestro tiempo. Morin presenta el bucle individuo - sociedad - especie como base para enseñar la ética venidera. En el bucle individuo - sociedad surge el deber ético de enseñar la democracia. Ésta implica consensos y aceptación de reglas democráticas. Pero también necesita diversidades y antagonismos. El contenido ético de la democracia afecta a todos esos niveles. El respeto a la diversidad significa que la democracia no se identifica con la dictadura de la mayoría.

En el bucle individuo - especie Morin fundamenta la necesidad de enseñar la ciudadanía terrestre. La humanidad dejó de ser una noción abstracta y lejana para convertirse en algo concreto y cercano con interacciones y compromisos a escala terrestre.

Morin dedicó a postular cambios concretos en el sistema educativo desde la etapa de primaria hasta la universidad: la no fragmentación de los saberes, la reflexión sobre lo que se enseña y la elaboración de un paradigma de relación circular entre las partes y el todo, lo simple y lo complejo. Abogó por lo que él llamó diezmo epistemológico, según el cual las universidades deberían dedicar el diez por ciento de sus presupuestos a financiar la reflexión sobre el valor y la pertinencia de lo que enseñan.

La comprensión no excusa ni acusa: ella nos pide evitar la condena perentoria, irremediable, como si uno mismo no hubiera conocido nunca la flaqueza ni hubiera cometido errores. Si sabemos comprender antes de condenar estaremos en la vía de la humanización de las relaciones humanas. Edgar Morin

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TRABAJO ORIGINAL

 

ENTERITIS POR ROTAVIRUS DURANTE LA TEMPORADA ROTAVÍRICA  MARZO-JULIO ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNA ROTARIX CENTRO PEDIÁTRICO  ALBINA PATINO (CPAP)

 

Rotavirus enteritis during rotavirus season march-july before and after the implementation of the rotarix vaccine in the Pediatric Center Albina Patino (CPAP)

 

 

*Linet Zdenka José Pérez, **Eduardo Suárez Barrientos

 

*Médico cirujano- Especialista en Medicina Tropical- Residente de Pediatría CPAP
** Médico Pediatra-Nutriólogo

Recibido: 17 - 11 - 09 ; Aceptado: 03 - 03 - 10

 

 

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RESUMEN

La diarrea aguda es la primera causa de internación en el Centro Pediátrico Albina R de Patino; el periodo marzo a julio del 2009 constituye el primer pico estacional posterior a la implementación de la vacuna en menores de un año. Analizar los cambios epidemiológicos existentes posteriores a la implementación de la vacuna, las características de los episodios de enteritis por rotavirus  durante la temporada rotavírica antes (marzo-julio 2008) y después de la implementación de la vacuna (marzo-julio 2009) en menores de un año.

Estudio observacional, no controlado, transversal descriptivo de 167 historias clínicas de niños menores de un año con diagnóstico de enteritis por rotavirus confirmada por látex, la descripción de la severidad del episodio se evaluó a través de la escala de Ruuska Vesikari en una escala de 20 puntos en un subgrupo de 37 pacientes.

La prevalencia de la enfermedad ha reducido de forma estadísticamente significativa X2 de 20.30 p: 0.000007, La hospitalización redujo en un 43.7%, la infección mixta mas frecuente es rotavirus-E. Histolytica, hubo un predominio del sexo masculino y el grupo etáreo mas afectado fue el >6 meses. Las manifestaciones clínicas y la severidad según escala no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo vacunado y no vacunado, no hubo mortalidad en el grupo de estudio de severidad.

La vacunación ha sido una causa contribuyente para los cambios epidemiológicos descritos,  la severidad en general y las manifestaciones clínicas fueron similares en el grupo vacunado con relación al no vacunado.

PALABRAS CLAVE: Enteritis, Rotavirus, Vacuna, Severidad

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ABSTRACT

The acute gastroenteritis is considered the first cause of hospitalization in the "Albina R de Patino" Paediatric Center; the severity of rotavirus enteritis is higher than other agents; March to July of 2009 is considered the first rotavirus season before the rotavirus vaccination.

To analyze the epidemiological changes and to describe the characteristics of the episodes of enteritis by rotavirus before (March to July 2008) and after the vaccination (March to July 2009) in children who are less of one year oíd. An observational, non controlated, transversal, descriptive study of 167 clinical histories of children who were diag-nosed with rotavirus enteritis   by Látex determination. The severity of disease was graded with the use of the 20-point Vesikari scale in a subgroup of 37 patients.

The prevalence has suffered a statistically reduction in contrast to the previous season X² de 20.30 p: 0.000007. Hospitalization has shown a 43.7% of reduction, the relation Rotavirus - Histolytic E. is the most frequent co-infection founded, the masculine sex is the most affected .Children who had more than 6 months of life have been the etaric group more affected .The clinical manifestations and the severity calculated didn't show differences in the vaccinated group vs. the non vaccinated group, we didn't found mortality in both groups.

The vaccination could have been a cause to the decrease of the rotavirus prevalence and the hospital indicators; the severity of the episode has been similar even if they received the vaccine.

KEY WORDS: Gastroenteritis, Rotavirus, Vaccine, Severity.

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INTRODUCCIÓN

Alrededor del mundo se considera a la enteritis por rotavirus la principal causa reconocida de trastornos diarréicos y de muerte en los lactantes y niños pequeños y se asocia con 25 millones de consultas clínicas, 2 millones de hospitalizaciones y más de 600.000 muertes alrededor del mundo entre los menores de 5 años⁽¹⁾. De acuerdo a los resultados de la vigilancia centinela de Bolivia, en 2007 las Enfermedades diarreicas agudas ocasionaron 19% de las hospitalizaciones en menores de 5 años de las que el 40% fueron por rotavirus 86% de ellas en menores de 25 meses (media de 10.2 meses)⁽²⁾

La diarrea aguda es la principal causa de internación en el hospital Albina R de Patino, y se atribuye al Rotavirus el 40%. Por lo antes mencionado y con el objetivo de reducir la mortalidad y morbilidad por enfermedad diarréica aguda debido al rotavirus en menores de 5 años, alcanzando una cobertura de vacunación con este biológico mayor o igual a 95% y tras un análisis del Programa Ampliado de Inmunizaciones ,el Ministerio de Salud y Deportes por Resolución ministerial N° 0416 de 30 de mayo de 2008 instruyó la administración a nivel nacional de la vacuna monovalente antirotavirus ROTARIX a los dos meses y 4 meses de edad respectivamente a partir del 1^o de agosto del 2008⁽²⁾, habiendo demostrado la ausencia de interferencia en lo que respecta a originar inmunidad , con las otras vacunas (pentavalente y polio)⁽³⁾ sin embargo el impacto epidemiológico que la administración de esta vacuna ha tenido en nuestro medio se desconoce por lo que bajo el precepto de que dicha vacuna produce inmunogenicidad a los dos semanas de la administración de la segunda dosis⁽¹⁾, el presente estudio realizó un análisis de los resultados epidemiológicos y clínicos obtenidos en la temporada previa a la implementación de la vacuna y posteriora la implementación de la misma en Cochabamba con el fin de conocer, analizar y comparar las características (prevalencia, hospitalización, severidad del episodio, asociación con lactancia materna e infecciones asociadas) de los cuadros entéricos por rotavirus antes (2008) y después (2009) de la aplicación de la vacuna monovalente atenuada ROTARIX (Glaxo Smith Kline Biologicals), durante la temporada rota vírica (Marzo-Julio) en niños menores de 1 año que acudieron al Centro de Pediatría Albina R. de Patino y así aportar al conocimiento medico con respecto al comportamiento de esta enfermedad y sus implicancias en la atención.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se obtuvieron 2 listas de historias clínicas correspondientes al código A08.0 de la base de datos del centro Pediátrico Albina R de Patino correspondiente al diagnóstico de enteritis debida a rotavirus comprobada de los periodos marzo a julio 2008 y marzo a julio 2009. Así también se accedió a la base de datos del Centro Pediátrico Albina R de Patino pertenecientes a los pacientes menores de un año que presentaban el código A09.1 correspondiente a diarrea aguda, que acudieron al hospital en los periodos marzo a julio 2008 y 2009, se transfirió la información proveniente de las historias según criterios de inclusión (ver en criterios de inclusión y exclusión ) a una tabla de recolección de datos con las variables de estudio (edad, n° de episodios, severidad del episodio evaluada mediante la escala de Ruuska T Vesikari que considera: duración del episodio diarreico, máximo numero de evacuaciones en 24 horas, días con vómitos, máximo número de vómitos en 24 horas, temperatura de ingreso, tipo de deshidratación, tratamiento recibido con un puntaje de 1-20), lactancia materna, infección mixta, mortalidad y valores de electrolitos. El análisis estadístico comparativo, univariado y bivariado de las variables de estudio se realizó a través del programa Epi info y Excel.

Para el análisis epidemiológico (prevalencia, hospitalización, infección mixta ( rotavirus + otro agente) se incluyeron todos los niños menores de un año con cuadro entérico atribuible a infección por rotavirus demostrada por laboratorio (látex) que acudieron al Hospital Albina R de Patino los años 2008 y 2009 durante las temporadas de infección rota vírica (Marzo - Julio), siendo excluidos del análisis pacientes con infección atribuible a otras causas etiológicas obteniéndose un total de 167 historias clínicas. Para la descripción de la severidad, asociación con lactancia materna, mortalidad y alteraciones electrolíticas del episodio se excluyeron además niños con compromiso inmunológico por desnutrición mayor a 2 DE (desnutrición de II y III °), presencia de patologías que ocasionen inmunodeficiencia asociadas o la administración de medicamentos que originen inmunodepresión, niños en los que no existe comprobación laboratorial de la etiología del episodio entérico, en los que no se haya descartado otra entidad   etiológica   asociada   por   un   coproparasitológico seriado, estado vacunal desconocido, presencia de infección entérica atribuible a otras etiologías comprobadas por laboratorio e infecciones intrahospitalarias considerando que la presencia de alguno de estos factores podría influir en la severidad del episodio hecho que es conocido por el clínico obteniéndose un total de 37 pacientes.

 

RESULTADOS

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO

PREVALENCIA

Un total de 109 (marzo - julio 2008) y 58 (marzo - julio 2009) confirmados por látex de casos de enteritis por rotavirus en menores de 1 año se han reportado. Con relación a los episodios de diarrea aguda demuestra un OR: 2.00 IC 95% (1.5, 2.9) para las enteritis por rotavirus el año 2008 (antes de la vacuna) con relación al 2009 (después de la vacuna), X² de: 20.30, p: < 0.05 diferencia estadísticamente significativa.

HOSPITALIZACIÓN

276 episodios de diarrea aguda en menores de un año requirieron internación de las que 103 (37.3%) correspondían a infección por rotavirus el periodo 2008, mientras que 274 episodios de diarrea aguda en menores de un año del periodo 2009 de las que 57 (21.8%) fueron atribuibles a infección confirmada por rotavirus. La distribución por meses de los episodios de enteritis por rotavirus se muestra en el Gráfico 1.

Que muestra la distribución mensual de episodios de enteritis por rotavirus en menores de 1 año de la temporada rotavírica gestión 2008 y 2009, Centro Pediátrico Albina R de Patiño n: 167.

 

LACTANCIA MATERNA Y SEVERIDAD DEL EPISODIO

OR:6.6 para la alimentación sin lactancia como única fuente de alimentación I.C. al 95% de (1.0-40) para presentar un episodio de una severidad considerada como grave según la escala; X ² de 5.06 p:0.024 diferencia estadísticamente significativa.

INFECCIÓN MIXTA

 

SEVERIDAD ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNA

Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión un total de 25 casos fueron reportados el año 2008 y 12 casos el año 2009, los motivos por que ciertas historias fueron retiradas del estudio se explican en criterios de inclusión y exclusión.

La definición de caso, según el protocolo de estudio, consiste en episodio de diarrea aguda con  etiología atribuible a rotavirus confirmada por látex, con ausencia de compromiso inmunológico (enfermedad asociada, tratamiento con inmunosupresores, VIH, estado nutricional > a desnutrición de ler grado), patología gastrointestinal por otro agente concomitante en la que se descarto otra etiología por coproparasitológico seriado, Coprocultivo o ELISA y con constancia escrita de la administración o no de la vacuna.

Mdn. Mediana., RIC: Recorrido intercuartil.

SEVERIDAD Y VACUNA

No se han observado diferencias estadísticamente significativas en el grupo de estudio que respalden la influencia de la vacunación ya sea con una o dos dosis ante la ausencia de las mismas con relación a la severidad del episodio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

No ha existido diferencia estadísticamente significativa entre los parámetros de evaluación clínicos con relación al estado de inmunización.

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Sodio: El 88.9% de los pacientes presenta valores normales de sodio y  11.1% hipernatremia

Potasio: Encontramos que el 66.7% presenta valores normales, 13.9% hipopotasemia y 19.4% hiperpotasemia.

MORTALIDAD

En el grupo de comparación no existieron defunciones.

 

DISCUSIÓN

En este estudio transversal se ha observado que la prevalencia de la infección confirmada por rotavirus en el periodo marzo a julio ha disminuido de forma significativa en el grupo etéreo de estudio, así mismo se observa que en el periodo de estudio correspondiente a la gestión 2008 (antes de la vacuna) el 37% de las internaciones de diarreas agudas fueron atribuibles a rotavirus, los resultados aportados por la vigilancia centinela 2007⁽²⁾ en el Hospital Albina R de Patino muestran valores del 40%. Esta ligera diferencia sin embargo pudiera deberse a que el periodo de estudio de la vigilancia del 2007 tuvo una duración de 19 meses y tomo en cuenta a todo niño menor de 5 años con cuadro diarreico agudo, mientras que nosotros estudiamos el pico estacional es decir los meses de mayor incidencia de la enfermedad (marzo - julio) en menores de un año. El 2009 (después de la vacuna) se confirmó rotavirus en el 21.8% de los episodios de diarrea aguda, demostrando una reducción de 43.7% con relación a la temporada rotavírica 2008 (antes de la vacuna) diferencia estadísticamente significativa; este franco descenso de la enfermedad podría explicarse por la introducción de la vacuna a partir de agosto del 2008 por el ministerio de salud. Este cambio epidemiológico en la hospitalización se aproxima al obtenido por la vigilancia epidemiológica en los Estados Unidos en el pico posterior a la implementación de la vacuna Rotateq el 2008 donde se obtuvo una reducción mayor al 50%⁽⁴⁾ así como con los estudios previos a la aprobación de la Rotarix en Finlandia y Latinoamérica donde se observó una disminución del 42%⁽¹⁾. El sexo más afectado fue el masculino % M/F, 59%/41% el 2008 y 65%/35% el 2009. En ambos casos con una relación 2:1. Esta relación no difiere con los estudios realizados en otros países, sin embargo vamos a citar a dos entre estos Chile en el que los resultados de la vigilancia epidemiológica encontraron una relación porcentual M/F de 58%/42%⁽⁵⁾ el 2003, México 60%/40%⁽⁶⁾ y la Habana⁽⁷⁾ 62.5%/37.5%. Con relación a la edad, la mediana fue de 8 meses siendo el grupo mayor a 6 meses el mas afectado , edad que coincide con los resultados encontrados en otros países⁽¹⁵⁾. Con relación a este aspecto es probable que la lactancia materna haya jugado un rol protector para que la severidad del episodio en un niño menor a 6 meses haya sido comparable al episodio en un niño mayor a 6 meses, ya que en el grupo de estudio la alimentación sin lactancia como única fuente de alimentación ha constituido un factor de riesgo para el desarrollo de un episodio severo. La existencia de infecciones mixtas constituye una realidad en nuestro medio , en general así la relación virus -protozoario (rotavirus-E. histolytica) resultó ser la mas frecuente con 55.5% de las infecciones mixtas; seguida de la asociación virus-virus (rotavirus -adenovirus) con 33.3%. Un estudio realizado en España el 2003⁽⁸⁾obtuvo la relación virus -virus como la mas frecuente en menores de un año siendo el astrovirus el de mayor frecuencia no encontrando casos de coinfección con E. Histolytica en los 13 meses de estudio ahora bien, es probable que en nuestro medio los casos de coinfección con astrovirus existan y también sean importantes sin embargo, no se diagnostican probablemente debido a que la determinación de la etiología de rutina de una diarrea aguda no interviene de manera sustancial en la conducta médica de tratamiento y barreras económicas; sin embargo, consideramos que la razón central es la ausencia de reactivos para realizar este estudio d e forma rutinaria. Si bien la E. histolítica no se había descrito como agente asociado en dicho estudio, y en el nuestro constituye la primera causa de coinfección, la explicación más probable de esta diferencia sean las condiciones diferentes de vida que existen entre un país desarrollado y otro en vías de desarrollo. Sin embargo es conocido el hecho que la infección mixta se relaciona con un incremento de la severidad del cuadro por acción sinérgica (aunque las causas están en discusión), por lo que la apreciación de la severidad de un cuadro entérico atribuible a rotavirus no debería pasar por alto esta realidad. La alimentación sin lactancia en comparación con la lactancia materna exclusiva ha constituido un factor de riesgo significativo para el desarrollo de un episodio entérico severo coincidiendo con lo que se conoce hasta ahora sobre el tema^(9,10).

Para la evaluación de la severidad del episodio diarreico en ambos grupos, se consideraron criterios de exclusión que nos permitan evaluar el problema con objetividad y que esta severidad no se halle alterada por otras causas , ya que los estudios para la aprobación de las vacunas, a los que hacemos referencia anteriormente se iniciaron en pacientes sanos que no presentaban ningún compromiso para que estos factores no se constituyan un factor de confusión que altere la severidad y esta sea atribuida a la vacuna⁽¹⁾ mientras que nuestro estudio analizó los resultados de pacientes ya enfermos, ambos grupos (el antes de la vacuna y el después de la vacuna) presentaron un episodio de enteritis comprobado, y se observó diferencia porcentual con relación a los episodios graves el 2008 (previo a la vacuna), sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa y tampoco lo es en la comparación de las manifestaciones clínicas. Muchas hipótesis surgen para tratar de explicar estos hallazgos: una de las limitaciones del estudio fue que era necesario contar con todos los datos que influyen en la severidad del episodio según escala , los que no son registrados con frecuencia en los pacientes de la consulta externa. Por lo tanto no disponemos de los datos de todos los niños con enteritis por rotavirus y es posible que en este grupo de niños el episodio haya sido leve sin embargo no ingresaron al estudio. Por otro lado se han eliminado muchos niños (sesgo de selección necesario) debido a:

El desconocimiento de la presencia o no de la inmunización, la imposibilidad de descartar infecciones asociadas (estudios complementarios incompletos)

Pese a ello, podemos aseverar que las características de la muestra son de valor por que se han eliminado los factores de confusión señalados, por lo que, el resultado es aplicable a los niños hospitalizados, demostrando una clara tendencia a la severidad; sea que hayan tenido una dosis de vacuna, el esquema completo o sin la misma, tomando en cuenta los valores de la escala de Ruuska que fue utilizada para la aprobación de la vacuna. Esto no coincide con el estudio realizado para la aprobación de la vacuna, ya que se sabe que esta debería prevenir el 85% de las infecciones graves (puntaje > 11) y el 100% de aquellas con mayor gravedad (puntaje >15) ⁽¹⁾ cuando se administra de la forma adecuada y con el esquema completo. Muchas son las posibles causas de estos resultados en nuestro estudio , desde fallas en : la técnica de administración de la vacuna , la cadena de frió, el registro de la misma , u otras causas diferentes como los relativos al espectro de acción de la vacuna, ya que la eficacia muestra variaciones incluso entre regiones y genotipos siendo en Latinoamérica para G1 del 97%, G2P[4] del 41.4% (IC 95% -81.5%-85.6%) y G3, G4 y G9 del 85% y según la vigilancia centinela el 10% fue producida por el genotipo G2P[4] en Bolivia y particularmente en Cochabamba el genotipo G9 con una frecuencia del 15%⁽³⁾. Los datos que aportará la vigilancia epidemiológica para determinación del genotipo nos permitirán conocer si esta ha sido realmente una de las causas. Con respecto a las alteraciones electrolíticas producidas en el grupo de estudio el electrolito mas afectado resulta ser el potasio ya que el 88.9% presenta valores normales de sodio. Finalmente la mortalidad en el grupo seleccionado para la severidad del cuadro el episodio no concluyó en fallecimiento, confirmando una vez más que la desnutrición y la presencia de otras alteraciones asociadas son causas contribuyentes que influyen en que la severidad del cuadro progrese hasta la muerte.⁽²⁾

 

CONCLUSIONES

Con relación al análisis epidemiológico antes y después de la implementación de la vacuna,  la prevalencia de la enfermedad y la proporción de las hospitalizaciones por cuadros confirmados por rotavirus en menores de un año que acudieron al Centro pediátrico Albina R de Patino durante la temporada rotavírica  (marzo-julio) del año 2009 ha reducido de forma estadísticamente significativa con relación a la temporada (marzo- julio) del 2008, y se le atribuye esta  reducción a la inmunización con la vacuna como causa contribuyente.

El grupo etáreo de mayor riesgo fue el de lactantes mayores (6-12 meses de edad).

Un episodio producido por rotavirus en menores de un año puede coexistir con otros agentes. La alimentación sin lactancia como única fuente de alimentación incrementó el riesgo de desarrollar un episodio de enteritis por rotavirus como agente único o asociado a otros agentes  más severo en los niños menores de un año que acudieron al Centro Pediátrico Albina R de Patino en el periodo marzo - julio antes y después de la vacuna.

No ha existido diferencia estadísticamente significativa con respecto a la severidad del episodio, así como la presentación clínica del cuadro entre los niños menores de un año con enteritis por rotavirus vacunados y no vacunados con una tendencia clara hacia la severidad.

Las alteraciones electrolíticas cuando se presentaron se observaron con mayor frecuencia con relación al potasio más que al sodio en menores de un año en el periodo y lugar de estudio.

El episodio entérico por si mismo en ausencia de otra causa contribuyente no ha producido la muerte en los menores de un año que acudieron al Centro Pediátrico Albina R de Patiño durante el periodo de estudio.

 

RECOMENDACIONES

Debido a que ha existido un descenso sustancial de la proporción de hospitalizaciones debida a enteritis por rotavirus confirmada por laboratorio, es probable que los episodios que hayan existido en la consulta externa hayan reducido en severidad haciendo a la hospitalización menos necesaria para el manejo, por lo tanto la vigilancia de la severidad del cuadro debería contemplar también la valoración de la severidad del episodio en la consulta.

La severidad del episodio puede resultar afectada por muchos factores que podrían o disminuirla (lactancia) o agravarla (desnutrición, infección concomitante, alimentación complementaria) contemplar estos factores para la vigilancia epidemiológica es importante.

 

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Este artículo fue revisado bajo las Normas Internacionales de Index Médicas

^rND^sGuillermo^nM.^rND^sRuiz Palacios^nM. D.^rND^sPérez Schael^nI.^rED^sFuentes^nM.^rED^sHalkyer^nP.^rED^sPérez^nV.^rND^nDennehy^sBertrand^rND^sSilas^nDámaso^rND^sFriedland^rND^sVergara^nR^rND^sNavarrete^nM^rND^sMota-Hernández^nF.^rND^sGutiérrez^nC.^rND^sVilla-Contreras^nS^rND^sRiverón_eCorteguera^nRaúl_eL^rND^sZarragoitía_eRodríguez^nOlga_eL^rND^sFernández^nHorta.^rND^sRoma^nE.^rND^sWilhelmi^nI^rND^sColomina^nJ^rND^sGuarino^nA^rND^sAlbano^nF^rND^sAshkenazi^nS^rND^nJandira Tania^sTorrez Salazar^rND^1A01^nJeanneth^sTorrez Salazar^rND^nJandira Tania^sTorrez Salazar^rND^1A01^nJeanneth^sTorrez Salazar^rND^nJandira Tania^sTorrez Salazar^rND^1A01^nJeanneth^sTorrez Salazar

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

SISTEMA INMUNE Y ACTO ANESTÉSICO

 

Immune system and anesthetic

 

 

*Jandira Tania Torrez Salazar, **Jeanneth Torrez Salazar

 

*Médico Anestesiólogo
**R-III Medicina Interna C.N.S. H.O.N°2

Recibido: 04-05-10; Aceptado: 17-05-10

 

 

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RESUMEN

La anestesiología ha evolucionado de forma espectacular en las dos últimas décadas y buena parte de este desarrollo es paralelo a la inmunología. La actuación del anestesiólogo se extiende a todos los aspectos implicados en el período perioperatorio. La cirugía, el propio procedimiento anestésico y otras aplicaciones asociadas, como la transfusión sanguínea, alteran los mecanismos de la respuesta inmune del paciente y entran, por tanto, en el ámbito de control del anestesiólogo; la repercusión que tienen sobre el paciente es importante dado que suponen un mayor riesgo de infección postoperatoria y un aumento en la recurrencia de enfermedades neoplásicas.

En general, la cirugía y la anestesia inducen una depresión inmunitaria. Es posible demostrar un descenso en el número y actividad de las células inmunocompetentes circulantes, y alteraciones de diverso signo en la síntesis de proteínas de fase aguda y de interleucinas. La reposición de las pérdidas hemáticas supone un factor añadido a la alteración inmunológica. La aplicación de técnicas anestésicas nuevas, la optimización de los procedimientos en uso, la utilización de modernos fármacos con menor efecto inmunodepresor, o las alternativas a la utilización de sangre homologa son algunas de las soluciones planteadas, y representan un apasionante campo de estudio en el que, hoy día, el anestesiólogo tiene un papel determinante, como quizá nunca lo tuvo.

PALABRAS CLAVE.-  Sistema inmune, acto anestésico

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ABSTRACT

Anesthesiology has evolved dramatically in the last two decades, and much of this development is parallel to immunology. The role of the anesthesiologist extends to all aspects involved in the perioperative period. Surgery, anesthesia itself and other associated applications, such as blood, disturb the mechanisms of the patient's immune response and therefore fall within the scope of control of the anesthesiologist, the impact they have on the patient is important because posed a greater risk of postoperative infection and an increase in the recurrence of neoplastic diseases. In general, surgery and anesthesia induced immune depression. It is impossible to show a decrease in the number and activity of circulating immune cells, and alterations of different sign in the synthesis of acute phase proteins and inter-leukins. The replacement of blood loss is an added factor to the impaired immunity.

The application of new anesthetic techniques, optimization of procedures in use, the use of modern immunosuppressive drugs with less effect, or alternatives to the use of homologous blood are some of the proposed solutions and represent an exciting field of study that today, the anesthesiologist has a role, as perhaps never had it.

KEY WORDS .- immune system, anesthesia

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, los conocimientos sobre el sistema inmune han aumentado espectacularmente, lo que ha repercutido en todos los campos de la medicina, y desde luego en la anestesiología. Uno de los aspectos perioperatorios que más interés ha despertado es el relacionado con las alteraciones que aparecen en la respuesta defensiva del organismo durante el procedimiento anestésico-quirúrgico.

De hecho, las complicaciones infecciosas derivadas de la cirugía, el efecto de la intervención y de los anestésicos sobre la inmunidad, los problemas específicos de pacientes con inmunodepresión, la cirugía de los trasplantes o la cirugía del paciente neoplásico no son sino situaciones en las que la inmunidad desempeña un papel decisivo.

Por tanto, el anestesiólogo está inmerso en un nuevo reto: no sólo debe mantener a su paciente en la homeostasis durante el período perioperatorio, sino que además, y bajo su directa responsabilidad, cuidará los aspectos que modulan la respuesta inmune que son muy numerosos, interrelacionados y, en su mayoría, no bien conocidos.

PROBLEMAS PRINCIPALES RELACIONADOS CON EL DÉFICIT INMUNITARIO DEL PERIOPERATORIO

1. La recurrencia de las enfermedades neoplásicas.

2. La aparición de complicaciones infecciosas postoperatorias.

La infección postoperatoria se relaciona con muchos factores. Unos son dependientes de la herida quirúrgica o accidental, y por tanto del trauma tisular, contaminación de la herida, duración y tipo del procedimiento quirúrgico, etc. Otro grupo hace referencia al estado perioperatorio del paciente (patología quirúrgica, estado nutricional, patología asociada, estado de defensa inmune, situación hemodinámica, oxigenación/ventilación, temperatura, etc.). Un tercer grupo se relaciona con fármacos u otros procedimientos perioperatorios, entre los que se incluyen agentes anestésicos, analgésicos, antibióticos, fármacos activos sobre el sistema cardiovascular, expansores de volumen plasmático, la transfusión sanguínea, etc.

Para conocer el estado inmunitario se realizan básicamente tres tipos de pruebas: a) tests in vitro sobre células inmunocompetentes; b) se analizan concentraciones séricas y ciertas propiedades de moléculas circulantes implicadas en la respuesta inmune, y c) se estudian las características, número y proporción de las propias células extraídas del sistema circulatorio.

TRAUMA QUIRÚRGICO E INMUNIDAD

A pesar de los espectaculares progresos de la cirugía en este siglo, las infecciones continúan siendo relativamente frecuentes y dan lugar a graves complicaciones después de los procedimientos quirúrgicos.

En la cirugía menor existe, básicamente, una respuesta local en los tejidos agredidos, que se articula en la respuesta inflamatoria, con la activación local en cascada de los sistemas del complemento, calicreína y coagulación. La intensidad de la respuesta depende básicamente de la extensión del trauma quirúrgico, y la respuesta sistémica interviene principalmente asegurando un adecuado aporte de células inmunocompetentes y factores humorales al punto de agresión.

El trauma y quemaduras de importancia y la cirugía mayor inducen una variable supresión de la respuesta inmunitaria, aumentando la susceptibilidad a la infección . Después del trauma aparece una profunda disfunción de los mecanismos de defensa del huésped junto a una parálisis de la inmunidad mediada por células, como consecuencia de una excesiva, no discriminante y sistémica respuesta inflamatoria.

LA INMUNOSUPRESIÓN QUE APARECE TRAS LA CIRUGÍA PARECE SER EL RESULTADO DE DOS MECANISMOS:

Una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria. Un fracaso de la inmunidad mediada por células: aunque parte del sistema inmune presenta una abrumadora respuesta a la lesión, otra está en parte paralizada. La capacidad defensiva de los fagocitos (monocitos y macrófagos) se ve alterada por la cirugía. Se han descrito modificaciones en sus capacidades de motilidad, quimiotactismo, fagocitosis y producción de lisozima, de forma que se incrementan inmediatamente después de la cirugía, y se sigue de una depresión funcional de duración variable³. Es conocido el aumento relativo de monocitos circulantes tras el trauma quirúrgico, que se acompaña, sin embargo, de una disminución general de la capacidad fagocítica de todo el sistema. Este efecto se ha relacionado con una disminución de actividad opsonizadora de otra proteína circulante inmunocompetente, la fibronectina, pero su reposición externa no ha mejorado la capacidad fagocítica¹⁴. Otro efecto de indudable interés es la disminución de la expresión en la superficie de los monocitos de los Ag de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, hecho comprobado después de cirugía cardíaca y también experimentalmente⁵.

Con el trauma, existe un importante aumento de la síntesis y secreción de mediadores inflamatorios, incluyendo al TNF , interleucina-1- ß , IL-6 e IL-8. Estas citocinas parecen ser importantes en la patogenia de las alteraciones hemodinámicas y lesiones celulares que pueden dar lugar a disfunción en diferentes órganos.

Se ha encontrado, tras una hemorragia importante, una elevación del TNF no asociada al aumento de endotoxinas, pero relacionada con la aparición de distrés respiratorio del adulto (SDRA).

Pullicino et al⁶ han estudiado los valores de TNF e IL-6 tras cirugía electiva, encontrando pocos cambios en el TNF, pero sí una elevación de la proteína de fase aguda PCR tras el pico más elevado de IL-6. Sakamoto et al⁷, sin embargo, sí encuentran relación entre los valores elevados de IL-6 y la duración de la cirugía.

La IL-1, la IL-6 y quizás el TNF contribuyen, por tanto, a la respuesta hipermetabólica en fase aguda que aparece tras el trauma, de forma que incluso la IL-6, que es relativamente fácil de detectar durante la fase aguda de la enfermedad, podría ser un interesante predictor de morbilidad. Sea como fuere, el TNF y la IL-1 son los iniciadores de una cascada inflamatoria en la que participan numerosas citocinas, y que se relacionan con los efectos deletéreos de la respuesta inflamatoria sistémica.

En la cirugía mayor es conocida la depresión de la función celular T que está relacionada con el grado de lesión. El análisis de las subpoblaciones T ha demostrado una desviación en el cociente CD4+/CD8+ hacia valores por demostrado una desviación en el cociente CD4+/CD8+ hacia valores por debajo de 1. Este efecto puede deberse a la liberación por parte de los monocitos-macrófagos de la prostaglandina E2 (PGE2), probablemente el factor endógeno más inmunosupresor.

Se ha demostrado recientemente que el IFN puede inducir la producción propia de IL-12, mediante un mecanismo de feed-back positivo⁸ y en otros estudios se evidencia que la IL-12 por vía exógena puede restaurar la producción de citocinas T helper-1, aumentando la resistencia a la infección, deprimida en el trauma-estrés. Como resultado de estos estudios cabría admitir que la IL-12 pudiera ser una poderosa arma para la contrarregulación de la inmunodeficiencia inducida por el trauma.

La diferenciación de las células B y la síntesis de IgM están suprimidas de forma masiva y relacionadas con el grado de supresión de monocitos-macrófagos, aunque esta depresión es pasajera y se ha evidenciado además un aumento de la producción de anticuerpos días después de la intervención.

EFECTOS DE AGENTES Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS SOBRE EL SISTEMA INMUNE

Se ha demostrado que la existencia de diabetes, enfermedades malignas, cardiopatía isquémica, etc., produce un desequilibrio de citocinas pro y antiinflamatorias. Los fármacos preoperatorios pueden influir en este balance; así, los antiinflamatorios (AINE) podrían bloquear la síntesis de TNF e IL-1 vía inhibición de la PGE2, como se ha observado en cirugía cardíaca, induciendo un hipotético efecto modulador sobre una respuesta inmune descontrolada. En el mismo sentido actuaría la administración preoperatoria de metilprednisolona.

La utilización de bajas dosis de aprotinina antes de la intervención se ha asociado con una disminución de los valores plasmáticos de TNF en cirugía cardíaca infantil⁹, aunque otros autores han cuestionado su transcendencia real en la cascada inflamatoria.

La hipotermia, utilizada habitual mente en cirugía cardíaca y trasplantes por su efecto de vasoconstricción microcir-culatoria y disminución del aporte de O2, puede ser en realidad un factor de riesgo de infección postoperatoria. Los autores atribuyen a la hipotermia una disminución de la función oxidativa de los neutrófilos a nivel local, la dificultad de acceso de colágeno para la cicatrización (que se ve retardada), y una disminución general de la respuesta inmune. Esta depresión podría también relacionarse con la liberación de IL-8 por el endotelio isquémico, efecto a su vez de la hipoxia.

Los avances de la cirugía suponen una actuación cada vez más agresiva por parte del anestesiólogo, con la utilización de una monitorización más invasiva, catéteres, sondajes, ventilación controlada, más fármacos (a veces de conocido efecto inmunosupresor), y otros procedimientos de efecto incierto (transfusión sanguínea, injertos, prótesis, etc.). Estas actuaciones, aunque aumentan la seguridad en el paciente crítico, pueden, por otro lado, repercutir negativamente en sus mecanismos de defensa. Se sabe que el estrés asociado al dolor disminuye la respuesta inmune incrementando la susceptibilidad a las infecciones en modelos animales¹². Parece estar relacionada con la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenocortical, y la liberación de catecolaminas y gluco-corticoides. Estas hormonas provocan redistribución de los leucocitos circulantes, y los glucocorticoides tienen, además, un conocido poder antiinflamatorio de efecto inmunosupresor.

Tonnesen et al encuentran aumento de la citotoxicidad mediada por células NK, al administrar adrenalina al hombre. Estos aumentos son, sin embargo, pasajeros y se siguen de un descenso de la actividad citotóxica NK. Una adecuada técnica anestésica que cuide especialmente los aspectos más estresantes del acto quirúrgico, previniéndolos, y minimize el dolor perioperatorio ejercería por sí misma un beneficioso efecto antidepresor del estado inmunitario.

Existen resultados dispares en cuanto a si la anestesia locorregional, especialmente las anestesias espinal y epidural, afectan a la respuesta inmune del paciente quirúrgico.

Muchos autores defienden su poder inmunoprotector frente a otros que sólo encuentran esa ventaja cuando se combinan con la anestesia general, o bien cuando se realiza con opiáceos¹². Las técnicas locorregionales no están exentas de alteraciones en la respuesta inmune general. Durante su utilización también se produce estimulación de la respuesta neuroendocrina-metabólica¹⁶, aunque cuando se combinan con la anestesia general, los cambios inmunitarios parecen menores.

Rem et al¹⁷, en 1980, encuentran que la anestesia epidural combinada con anestesia general previene la linfopenia y reduce la granulocitosis postoperatoria en un 40%, además, relacionado con una menor elevación de las catecolaminas y el cortisol séricos, lo que atribuyen a una menor respuesta endocrino-metabólica. Sugieren que esta técnica evitaría la inmunosupresión postoperatoria. Por ello, otros autores aconsejan decididamente las técnicas locorregionales en pacientes con inmunodeficiencias.

El grupo de Ciepichal y Kubler¹⁸ no encuentran alteraciones funcionales en neutrófilos circulantes cuando utilizan tests in vitro, como la quimioluminiscencia o capacidad fagocítica, en pacientes sometidos a raquianestesia, frente a otros grupos bajo anestesia general inhalatoria.

Tonnesen et al¹⁹ estudian la actividad de las células NK en pacientes sometidos también a raquianetesia, pero en relación a diferentes técnicas de anestesia general, neuro-leptoanalgesia e inhalatoria con halotano, y encuentran que dicha actividad disminuyó en los dos grupos de anestesia general, pero significativamente menos en el grupo de raquianestesia.

Para Koltun et al²⁰ la no alteración de la capacidad citotóxica NK en sus pacientes bajo anestesia epidural podría estar relacionada con una escasa respuesta hormonal adaptativa. En un grupo de pacientes sometidos a anestesia general convencional se evidenciaban un descenso importante de la actividad NK y una elevación significativa, respecto al grupo de anestesia epidural, de los valores plasmáticos de catecolaminas y cortisol. Estos autores concluyen que el mantenimiento de la función NK sería un efecto beneficioso de la anestesia epidural especialmente en cirugía oncológica.

En este sentido, cuando se utiliza anestesia epidural combinada con anestesia general, en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer, no se encuentran cambios en las subpoblaciones linfocitarias, a diferencia de la anestesia general inhalatoria, en la que disminuye la relación CD4+/CD8+.

Le Cras et al²¹, midiendo el IFN y la IL-4 para conocer el patrón inmunitario, encuentran una respuesta Thl predominante en el grupo sometido a raquianestesia frente a la anestesia general en pacientes sometidos a cirugía de resección transuretral; consideran que se consigue un efecto inmunoprotector con esta técnica.

Sin embargo la raquianestesia no está exenta de modificaciones en las poblaciones linfocitarias. Muriel et al²² evidencian un descenso no significativo del porcentaje de linfocitos T y B, y de forma significativa de la actividad T supresora en pacientes bajo raquianestesia, similar al observado en pacientes bajo anestesia general. Estos mismos autores señalan la posibilidad de que el agente anestésico pueda ponerse en contacto con la circulación sanguínea desde el espacio intra o extradural, como ha podido comprobarse en estudios farmacocinéticos.

Los efectos de la anestesia general sobre la RI en el paciente quirúrgico son difíciles de definir. Existe un efecto directo sobre algunos sistemas, como sobre la función ciliar²³, y otros indirectos a través de su actuación sobre la respuesta neuroendocrina, ventilación, oxigenación y perfusión tisular.

La ventilación mecánica, por ejemplo, al aumentar la presión intratorácica, reduce el flujo del conducto torácico linfático, respecto a la ventilación espontánea. Hay estudios que encuentran una disminución del aclaramiento de bacterias que llegan de la cavidad peritoneal cuando se utiliza la presión positiva al final de la espiración (PEEP).

El efecto leucopénico del protóxido de nitrógeno (N₂O) fue observado en pacientes con tétanos y en voluntarios sanos, y de hecho se intentó utilizar para tratar la leucemia mieloide, obteniéndose alguna remisión temporal, aunque con dudoso significado clínico.

Por lo que respecta a los neutrófilos, Stanley ya observó, en estudios clínicos, que los anestésicos generales inhalatorios atenuaban los mecanismos de lisis de los neutrófilos, su quimiotaxis y quimioluminiscencia²⁴. Esta depresión se relacionaba directamente con la duración de la anestesia, y era especialmente intensa cuando se utilizaba anestesia inhalatoria con halotano e isofluorano¹⁸. Sin embargo, Da-vidson et al²⁵, estudiando la acción in vitro de algunos agentes hipnóticos intravenosos (propofol, midazolan, tio-barbital y ketamina), encuentran que ninguno de ellos, a concentraciones clínicas, tiene efecto sobre los PMN.

El propofol merece especial atención al atribuírsele un interesante efecto inmunomodulador, está relacionado con pocas alteraciones inmunológicas, posee acción antioxidante debido a que tiene un grupo fenol hidroxil que da un átomo de hidrógeno neutralizando a los radicales libres. Skoutelis et al²⁶ estudian in vitro el efecto del propofol y el tiobarbital sobre los PMN, y encuentran que el propofol disminuye la quimiotaxis pero no la fagocitosis ni la actividad microbicida, a diferencia del tiobarbital, por lo que consideran que puede ser un agente clínicamente beneficioso; otros estudios, sin embargo, sí encuentran efecto depresor de la capacidad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos in vitro, con propofol, y a las concentraciones utilizadas en clínica. Otros anestésicos intravenosos, como midazolan, ketamina y tiobarbital inhiben la fagocitosis de los PMN pero a concentraciones muy superiores a las que pueden encontrarse en la práctica clínica.

El tiopental sódico presenta efecto depresor de la función de monocitos y linfocitos.

Galley et al ²⁷ encuentran, en estudios in vitro, que tanto el propofol como el midazolan disminuyen la secreción de IL-8 por parte de la célula estimulada por lipopolisacáridos, con un aumento del ARNm intracelular de esta cito-cina. Este efecto puede considerarse beneficioso por parte de ambos fármacos, ya que la IL-8, interviene decisivamente en la patogenia del SDRA, al actuar de forma importante en el reclutamiento de los PMN hacia el espacio alveolar.

Un reciente estudio clínico revisa el efecto que sobre la función de los macrofagos alveolares presenta el propofol frente al isoflurano en dos grupos comparables de pacientes sometidos a anestesia general. Los resultados muestran que la función microbicida de estos macrofagos disminuye progresivamente durante la anestesia, a las 2, 4 y 6 h postinducción, sugiriendo que las defensas pulmonares son moduladas por el tipo de anestesia y su duración. Esta disminución es más marcada en la anestesia con isoflurano que con propofol.

Por lo que respecta a los linfocitos, el propofol no muestra efecto depresor sobre la proliferación de linfocitos T bajo fi-tohemaglutinina, a diferencia del tiobarbital, methohexital y etomidato, cuando son utilizados in vitro a dosis similares a las de inducción anestésica.

El etomidato reduce la quimiotaxis de los polimorfonucleares.

El propofol, por otro lado, aumenta la producción de PGE2 en la inducción anestésica, cosa que no hace su vehículo, el intralipid; éste, por contra, causa un débil pero significativo incremento de linfocitos T y de la respuesta prolife-rativa linfocítica, sin afectar a otras subpoblaciones linfocitarias ni a la producción de inmunoglobulinas²⁸.

En cirugía oftalmológica, el grupo de Pirttikangas et al encuentra que el propofol aumenta la proporción de células T helper en sangre periférica cuando se utiliza como anestesia intravenosa total en perfusión continua; este efecto no aparece en otro grupo de anestesia balanceada con isoflurano.

En cirugía mayor (histerectomía), se constata un descenso en el postoperatorio inmediato del recuento de linfocitos T helper circulantes en dos grupos de pacientes, uno sometido a anestesia con propofol en infusión continua y el otro bajo anestesia balanceada con isoflurano. Los valores se recuperan al segundo día, pero en el grupo de propofol la reelevación persiste de modo que al sexto día postintervención el porcentaje de T helper es significativamente mayor que en la determinación basal. En ambos grupos apareció una elevación significativa del cortisol sérico, más marcada en el grupo del isoflurano, y con normalización también al segundo día. Las curvas de cortisol sérico guardaban paralelismo con el descenso y recuperación del porcentaje de población linfocitaria T y B.

Los glucocorticoides serían responsables, al menos en parte, de la mayor "desaparición" de sangre periférica de linfocitos en el grupo de isoflurano⁸¹. En este grupo, que podría considerarse "de mayor estrés", una mayor liberación de catecolaminas podría también explicar el aumento del porcentaje de células NK que aparece inmediatamente al final de la cirugía.

En resumen, parece posible que la combinación de anestesia locorregional con anestesia intravenosa total con propofol resulte de especial interés desde el punto de vista inmunológico: la respuesta sistémica neuroendocrina estaría más atenuada, y existen evidencias de que la utilización del propofol pudiera modular la respuesta inmune en el sentido de un menor o, quizás, inexistente efecto depresor sobre la población linfocitaria, así como ausencia de efecto deletéreo sobre la capacidad antiinfección de los macrófagos.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y REPERCUSIÓN INMUNE

Las cifras 10/30 de hemoglobina/hematócrito en cirugía electiva ya no son determinantes para realizar transfusión, y esta indicación se hace ahora de forma más individualizada. Además, y desde 1980, se valoran los inconvenientes potenciales de la transfusión homologa, como, por ejemplo, el riesgo de transmisión de agentes infecciosos, en los que se destacan el agente del sida y el virus de hepatitis, entre otros.

Por otro lado, es conocida la asociación de transfusión sanguínea con un aumento de la tasa de infecciones postoperatorias y, aunque sus mecanismos no han sido suficientemente aclarados, parece haber consenso en cuanto a que la transfusión homologa puede ejercer un efecto depresor de la inmunidad celular, cuyas graves consecuencias incluirían un incremento en la recurrencia del cáncer y un mayor número de infecciones postoperatorias².

Blumberg³⁰, establece la teoría de que la transfusión homologa alteraría la respuesta inmunitaria celular, produciendo alteración del balance Thl/Th2 a favor del segundo. La IL-2, principal factor de crecimiento autocrino de las Thl y paracrino de los linfocitos B y células NK, se encuentra descendida tras la transfusión homologa. Por otro lado las células Th2 son productoras de IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, y algunas de éstas se han encontrado aumentadas tras transfusión homologa en los estudios anteriormente citados.

La situación actual es que, en los países desarrollados, la disminución en la utilización de sangre homologa en las transfusiones ha hecho progresar otras técnicas alternativas como:

a)   La transfusión autóloga, mediante donación preoperatoria, con recuperación (intra o postoperatoria) de las pérdidas    del    paciente,    o    con    hemodilución aguda normovolémica.

b)   El desarrollo de sustitutos artificiales de la sangre.

c)  La administración de factores de crecimiento que estimulen la eritropoyesis (EPO)³¹.

d)   En general, con la aplicación de medidas farmacológicas(hipotensión controlada, aprotinina, desmopresina), y no farmacológicas de ahorro de sangre durante la cirugía.

La tasa de infecciones aumenta significativamente con el número de unidades de sangre transfundidas, como un factor independiente no ligado a la gravedad del trauma, y no sólo en cuanto a la herida postoperatoria, sino que también se asocia a un incremento de otras complicaciones infecciosas como neumonía, septicemia, infecciones urinarias, etc..

Esta inmunodepresión se relaciona también con una mayor recurrencia del cáncer cuando los pacientes oncológicos son intervenidos y transfundidos, por una disminución de la actividad NK y de la linfocina activadora de células K (LKA), en los pacientes sometidos a cirugía de cáncer colorrectal y que habían sido transfundidos con sangre homologa.

Jensen et al³² evalúan el coste-efectividad al utilizar los filtros "desleucocitadores" en pacientes de cirugía colorrectal. La incidencia de infecciones fue significativamente más alta en el grupo en el que no se utilizaron. Es interesante destacar que existen autores que señalan que la inmunosupresión aparece cuando se transfunde sangre del banco, sea ésta homologa o autóloga. La histamina, que se encuentra en altas cantidades en esta sangre conservada, sería la inductora de las alteraciones inmunitarias observadas, y con una relación dosis-dependiente.

 

CONSIDERACIONES   FINALES

Se precisan trabajos que valoren, en grupos controlados, los importantes efectos que sobre la RI presentan el procedimiento anestésico, y los numerosos factores que rodean al trauma quirúrgico.

Un aspecto parece clave: el destacado papel del anestesiólogo en la moderna forma de entender el procedimiento perioperatorio y en la necesidad de controlar estos "nuevos" aspectos del paciente quirúrgico.

Desde luego, la prevención de la infección y su pronta recuperación incluyen un conocimiento del estado inmune en que se encuentra el paciente. La posibilidad de potenciar el propio sistema inmune es objeto de gran interés científico. En este sentido, estrategias utilizando, por ejemplo, la llamada inmunoterapia adoptiva mediante la inducción de la función efectora de las células T están siendo ahora experimentadas . Los frutos de los últimos 20 años de investigación y las aplicaciones clínicas de esos conocimientos empezarán a ser una realidad en el próximo milenio.

 

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