TRABAJO ORIGINAL

 

Gérmenes presentes en cultivos de Aspirado Gástrico de Recién Nacidos
de pacientes con sopecha de Infección Intramniótica

 

Germs present in newborns gastric aspírate cultures from
intramnioticinfecction suspected patients

 

 

*Antonio pardo Novak *Cristian A. Brañez García
*Claudia Camacho Claros **Javier Ordóñez Maigua
* Médico Ginecólogo-Obstetra. HMIGU.
** Medico General. Docente Facultad de Medicina
Recibido: 28 de marzo 2009 ; Aceptado: 8 de mayo 2009

 

 

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Resumen

El presente trabajo desarrollado en el Maternológico infantil Geman Urquidi de Cochabamba, persigue, identificar mediante cultivo, el o los gérmenes presentes en el liquido amniotico, aspirado de la cavidad gástrica de recién nacidos, dentro los primeros 5 minutos de nacido (patógenos potenciales de infecciones materno infantiles), de madres con sospecha de infección intraamniotica, cuyas gestaciones fueron complicadas con rotura prematura de membranas.

Se realizo un estudio prospectivo, longitudinal, laboratorial, correlacional, tomándose como muestra a 40 pacientes que reunían los criterios de inclusión para el estudio, cuyas muestras de líquido amniotico fueron cultivadas en el laboratorio Gastroenterológico Boliviano Japonés, al mismo tiempo fueron estudiadas histopatológicamente las placentas de las pacientes.

Se obtuvo como resultado, cultivos positivos en un 75 % de las muestras, donde el germen presente mas frecuente cultivado en medios comunes, fue la Escherichia coli, seguido del Stafilococo aureus, cuyas sensibilidades antibióticas se mostraban adecuadas para las quinolonas y cefalosporinas , dejando de lado a los medicamentos convencionales, por la resistencia que presentaban, así mismo se pudo demostrar que la la corioamnionitis histológica, es con mucho mas frecuente que la corioamnionitis clínica, siendo positivo inclusive en aquellos casos que no se cultivo germen alguno.

Palabras Clave: Cultivo de liquido amniotico; Aspirado de cavidad gástrica de recién nacidos; Infección intramniotica; Rotura prematura de membranas.

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Abstract

The purpose ofthe current work, carried out atthe Maternal-lnfant Hospital "Germán Urquidi" in Cochabamba, isto identify, by means of a culture, the germ(s) present in the amniotic fluid, aspirated from the gastric cavity of newborns, within the first 5 minutes of being born (potential pathogens of maternal-infant infections), of mothers suspected of intra-amniotic infection, whose pregnancies were complicated and presented premature sack breakage.

A prospective, longitudinal, laboratory, correlational study was performed, taking samples from 40 patients who met the criteria for inclusion in the study and whose amniotic fluid samples were cultivated at the Bolivian Japanese Gastroenterological laboratory. At the same time, patients'afterbirths were studied histopathologically.

As a result, positive cultures were identified in 75% ofthe samples, where the most common germ present was Escherichia coli, followed by Stafilococo aureus, whose antibiotic sensitivities were found to be adequate for quinolones and cephalos porins, disregarding conventional drugs, due to the resistance they showed. Likewise, it was possible to demonstrate that histological chorioamnionitis is much more frequent than clinical chorioamnionitis, resulting positive even in cases in which no germ at all was cultivated.

Keywords: Amniotic fluid culture; Aspirated from the gastric cavity of newborns; Intra-amniotic infection; Premature sack breakage

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INTRODUCCIÓN

La ruptura prematura de membranas es una complicación propia del embarazo que ocurre con una frecuencia promedio de un 10%. Un 80% de los casos ocurre después de las 37 semanas, en tanto que, el 20% restante se presenta en embarazos de pretérmino. Este último grupo contribuye con más de un 50% de los casos de partos pretérminos espontáneos produciendo un impacto importante de morbimortalidad neonatal. La rotura prematura de membranas se asocia también a un aumento considerable de la morbimortalidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis y fiebre puerperal^1,2,7.

Aunque la corioamnionitis puede resultar de la diseminación hematógena de los microorganismos, es más común que sea una infección ascendente causada por microorganismos que forman parte de la flora vaginal habitual^3,4,9.

Para el anatomopatólogo la corioamnionitis es la infiltración leucocitaria de la placenta, mientras para el clínico este término se refiere a la infección clínicamente evidente de la madre, el feto y la cavidad amniótica. Estas dos entidades no son sinónimas. Puede haber evidencias histológicas de inflamación placentaria sin ninguna evidencia de infección clínica ⁷.

El diagnóstico de corioamnionitis se puede establecer según los hallazgos clínicos de fiebre materna y taquicardia materna-fetal, en ausencia de otros signos de infección localizada. En las pacientes más gravemente enfermas, puede haber dolor uterino y líquido amniótico purulento 11. La confirmación laboratorial, del diagnóstico de corioamnionitis no es rutinariamente realizada, en los embarazos a término que progresa a un parto, sin embargo, es de significante valor, la posibilidad de realizar el diagnóstico etiológico, con la determinación del gérmen causal, con el objetivo de realizar tratamientos antibióticos más específicos ⁸.

Dentro de la literatura reciente los autores contemporáneos validan mucho la detección en líquido amniótico de ¡nterleucina-6, pareciendo tener esta mayor sensibilidad para la detección de corioamnionitis en comparación a otras pruebas propuestas (estereasa leucocitaria, glucosa en líquido amniótico, tinción de gram (5)(6)(7).

Mas aún si se correlaciona con infección clínica y cultivo positivo de líquido amniótico, pero es este último que muchas veces no logra detectar el germen causal de la corioamnionitis, por la difícil obtención de muestra para dicho fin, ya que una muestra verdaderamente valedera tendría que obtenerse por amniocentésis, la que realmente certificaría la veracidad del gérmen causal cuando este sea positivo, pero no siempre en nuestro medio es posible realizar este procedimiento diagnóstico, no solo por las condiciones que requiere, sino que también este se ve dificultado por el oligoamnios propio de la ruptura prematura de membrana.

Tratando de facilitar la obtención de líquido amniótico adecuado para la realización de cultivos, se plantea como alternativa la obtención de líquido amniótico del conducto auditivo externo del recién nacido, así como, muestras de aspirado gástrico obtenidos en condiciones de completa asepsia y antisepsia, de tal manera de poder minimizar la posible contaminación de la muestra a obtenerse ^8,10.

La cavidad amniótica es normalmente estéril, de modo que el hallazgo de microorganismos en el líquido amniótico obtenido por amniocéntesis debe ser siempre considerado anormal. Se utiliza el término de corioamnionitis para referirse al síndrome clínico que acompaña a la invasión microbiana de la cavidad amniótica. La presencia de este síndrome clínico se relaciona con muchos factores, incluidos el tamaño del inoculo bacteriano, virulencia del microorganismo, respuesta del huésped y tiempo de evolución. Esto explica que solamente un tercio de las pacientes que sufren infección intraamniótica, presenten el síndrome clínico. Los anatomopatológos han introducido además, el término de corioamnionitis histológica que se refiere, a la infiltración por polimorfonucleares de la placenta y de sus membranas, condición que es mucho más frecuente que la corioamnionitis clínica ^{4, 9}.

Se plantea, la obtención de líquido amniótico para cultivos, mediante aspirado gástrico de recién nacidos vivos, de madres con sospecha de infección intraamniótica, tras la ruptura prematura de las membranas ovulares, persiguiendo diagnosticar etiolológicamente el/los gérmenes, asociados a la infección intraamniótica y de estos, cual el mas frecuente, así, como los factores asociados.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, laborato rial. La muestra incluyó 40 pacientes que acudieron al ser vicio de gineco-obstetricia del Hospital Maternológico Germán Urquidi entre agosto del 2006 a enero del 2007, con diagnóstico de ruptura prematura de membranas y sospecha de corioamnionitis por el tiempo de latencia de más de 12 horas, quienes concluyeron su gestación por parto vaginal o cesárea y cuyo producto fue un recién na' entre agosto del 2006 a enero del.

Los criterios de inclusión fueron:

1. Pacientes embarazadas con sospecha de corioamnionitis.

2. Ruptura de membranas en forma prematura de más de 12 horas.

3. Gestación que concluyó por parto vaginal o cesárea con recién nacido vivo.

4. Edad gestacional mayor a 32 semanas.

Se excluyeron sión fueron :

1.  Pacientes embarazadas con ruptura precoz de membranas y sin corioamnionitis.

2.  Pacientes embarazadas con óbitos fetales.

3.  Pacientes gestantes con productos menores a las 32 semanas

4. Gestantes que acudieron al servicio con cuadros diferentes a ruptura de membranas.

5.  Pacientes no gestantes.

Método de procesamiento de la muestra

Una vez obtenido el recién nacido por parto vaginal o cesárea, de pacientes que reunían los requisitos para el estudio, se trasladó a sala de neonatología en cuyo ambiente se procedió a la obtención de muestra de líquido amniótico, con la colaboración del neonatólogo de sala de partos: Usando guantes estériles, se introduce una sonda nasogástrica estéril N° 6, por las fosas nasales del neonato, llegando hasta cavidad gástrica, con el posterior aspirado del contenido, (líquido amniótico) con jeringa estéril, en cantidad de 1 a 3 cc, depositándose el mismo en medios de transporte y enviándose al laboratorio respectivo. Cabe mencionar que la recolección de muestras se realizó en las condiciones mayormente posibles de asepsia y antisepsia dentro los primeros 5 minutos de nacido el neonato.

Las muestras fueron cultivadas en el Centro Gastroenterológico Boliviano Japonés, en medios óptimos para la determinación de gérmenes comunes - Agar sangre y eosina-azúl de metileno (EMB-eosin-methylene blue), cuya lectura se realizó a las 48, 72 y 96 hrs. según demanda del resultado, con posterior determinación de la sensibilidad antibiótica. Así mismo se envió la placenta, de estas pacientes, a dicho centro para el correspondiente exámen histopatológico.

 

RESUMEN

1.- En referencia a las edades gestacionales de las pacientes, la mayoría presentaban gestaciones entre 37 y 41 semanas, 60% (24 pacientes).

2.- El tiempo transcurrido en las pacientes desde la rotura prematura de membranas, hasta el parto, corresponden en su mayoría al grupo comprendido entre 18 a 24 horas, correspondiendo al 45%; con solo el (10%) de las pacientes de mas de 48 horas de ruptura de membranas.

3.- El gérmen reportado con mayor frecuencia en cultivos de aspirado gástrico de recién nacidos, de madres con sospecha de corioamnionitis, fue la Escherichia Coli, 18 pacientes (40,9%) y los menos frecuentes fueron el Streptococo y el Stafilococo coagulasa negativo. Sin embargo son también apreciables los casos de cultivo negativo que se dieron en 10 muestras (22,7%).

4.- Observamos en el presente cuadro, que de las 40 pacientes sometidas al estudio, 34 de ellas cuentan, con estudio compatible con corioamnionitis histopatológica (85%).

5.- Dentro los factores asociados con ruptura prematura de membranas en las pacientes estudiadas, se observa a la infección del tracto urinario ITU como el mas frecuente, presente en 12 pacientes (30%).

6.- La presente grafica hace alusión a los procedimientos diagnósticos habituales del servicio los que en el presente estudio se mostraron: PCR positivo en el 70% leucocitosis mayor 11000 solo en diez pacientes correspondiente a| 25% y de todas las pacientes solo tres documentan datos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna, leucocitosis, taquicardia materna y/o fetal).

7.- Hablando de la sensibilidad antibiótica de la E. Coli reportado en las cultivos de las pacientes, observándose de los 18 cultivos reportados positivos con E. Coli, el 100% son sensibles a la ciprofloxacina (18 pacientes), ademas también a la ceftriaxona^14, al Imipenem⁸, a la cefotaxima ⁸, a la cefalexina y al ácido nalidíxico ⁴; en cuanto a los medicamentos convencionales: solo 12,5% de sensibilidad a la amoxicilina ² y 50% de la gentamicina⁴.

8.- La sensibilidad antibiótica para el Estafilococos Aureus, que corresponde a ocho reportes en el estudio, indica: 100% de sensibilidad a la ciprofloxacina (8 pacientes), así como a la vancomicina , ácido nalidíxico, y en menor grado a la, amikacina y ceftriaxona; de los medicamentos convencionales la amoxicilina 50% 2 y 67% para la gentamicina⁴.

9.- Cuatro pacientes presentaron cultivos positivos cuyo gérmen identificado fue el Streptococo sp, cuya sensibilidad se mostró 100% para la amikacina, ciprofloxacina, penicilina y vancomicina, mientras que se reportó resistencia del 100% a la clindamicina ⁴ y la amoxicilina².

10.- Finalmente el otro gérmen reportado en los cultivos fue Stafilococo coagulasa (-), correspondiente a cuatro casos cuya sensibilidad es al 1 00% para todos los antibióticos expuestos.

11.- En el presente estudio se tuvieron diez pacientes hospitalizadas con manejo conservador de la ruptura prematura de membranas de los cuales en el preparto seis presentaron PCR positivo, así como ocho de las mismas recibieron tratamiento con solo un antibiótico y solo dos recibieron tratamiento biconjugado en el preparto. Ya en el postparto los cultivos de seis pacientes reportaron E. Coli, mientras que las otras cuatro fueron negativas; en cuanto a la histopatología, las diez pacientes reportaron corioamnionitis histopatológica.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La mayoría de las pacientes cursaron gestaciones entre 37 a 41 semanas, presentando, periodos de latencia entre 18 a 24 hrs., dato importante si tomamos en cuenta que la hoja del CLAP considera como presuntivo de infección intraamniótica a las rotura de membranas de 18 horas y más.

De los cultivos de aspirado gástrico, de recién nacidos, el 75% fueron positivos, siendo el gérmen más frecuente reportado, la Escherichia coli, lo que difiere de la literatura, en las que éste gérmen ocupa entre el 3er a 7mo, lugar en frecuencia, explicable esto debido a que los cultivos empleados, en nuestro estudio, fueron medios de cultivo para gérmenes comunes, no así para gérmenes mas específicos, (anaerobios, micoplasmas).

85% de las pacientes presentaban corioamnionitis hitopatológica; condición que es mucho más frecuente que la corioamnionitis clínica.

En relación a los factores de riesgo para rotura prematura de membranas y su potencial complicación de infección intraamniótica; se reporto infección del tracto urinario y colpitis, como las patologías más significativas.

De las 40 pacientes con rotura de membranas, 70% presentaron PCR positivo con solo un 15% de corioamnionitis clínica y 25% de leucocitosis igual o mayor a 11.000 mm3; sabiendo la poca especificidad del PCR, concluyendo que la corioamnionitis subclínica es con mucho más frecuente que la corioamnionitis francamente manifiesta.

Podemos afirmar que los antibióticos de rutina que brinda el SUMI como ser amoxicilina y gentamicina son poco sensibles en el tratamiento de infecciones producidas por E. Coli, siendo por mucho rebasados en eficacia por las quinolonas y cefalosporinas, atreviéndonos a recomendarlos como tratamiento de elección. De la misma manera se recomienda a las quinolonas y la vancomicina como antibióticos de elección en el tratamiento específico del Stafilococos Aureus y en segunda línea a las cefalosporinas y aminoglucósidos. La Penicilina G sigue siendo uno de los medicamentos de elección contra el Streptococo uno de los pocos gérmenes que todavía es sensible a la penicilina, sin dejar de tomar en cuenta a medicamentos mas contemporáneos como la amikacina y las ya mencionadas quinolonas. Finalmente en cuanto a los dos cultivos de Stafilococo Coagulasa negativo reportados no se halla resistencia a los antibióticos.

Diez pacientes del estudio fueron captadas con antecedente de hospitalización por la rotura prematura de membranas y manejo previo antes del parto cuyo manejo conservador instauró entre otro tratamiento antibiótico, ocho pacientes con una aminopenicilina y en dos casos se le sumó gentamicina, de éstos en el posparto, seis reportaron cultivos positivos por Escherichia Coli pese a los antibióticos, lo que refuerza el hecho, de la ya conocida poca sensibilidad a éstos medicamentos. Todos con corioamnionitis histopatológica.

 

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