Hace algún tiempo, la tuberculosis peritoneal fue una patología frecuente, actualmente, gracias al control epidemiológico, y tratamiento que reciben todos los pacientes en forma gratuita, la incidencia ha disminuido notablemente.¹⁵. La tuberculosis peritoneal, en países como Estados unidos representa el 0,5% de los casos nuevos de tuberculosis y el 11% de las formas extra pulmonares.⁸ Estos porcentajes pueden modificarse por algunos factores, por ejemplo la infección por el VIH que es un factor predisponente en la aparición y gravedad de esta enfermedad ^9,10 La tuberculosis peritoneal puede ser un proceso secundario a rotura ganglionar de trompa de Falopio o de tubérculo subseroso, los cuales deben ocurrir cerca de la cavidad peritoneal. Otra causa menos común es la diseminación hematógena, ^{1,2,3,4,5,6,7}se clasifica en 3 grupos: la variante seca (sin ascitis), la variante húmeda (con ascitis), y la variante mixta. En todos los casos el motivo de consulta es el dolor abdominal inespecífico, refieren sintomatología clásica de tuberculosis, como ser pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia, etc, siendo la variante húmeda la más frecuente (97%)^1,3,17. La presencia de ascitis, es la que orienta hacia la sospecha clínica. En la variante seca, el exudado inflamatorio con adherencias produce apelmazamiento de intestino el cual se manifiesta como masa abdominal palpable, lo que algunos autores describen como abdomen en tabla de ajedrez ^1,7.

El líquido ascítico, en el caso de una tuberculosis peritoneal, se relaciona con derrame exudativo (proteínas mayor a 2.5 mgr./dl, leucocitos de 150 a 4000 mm3 a predominio de linfocitos, densidad de 1.018)^1,3,7 contrastando con el tipo trasudativo, que es característico de falla hepática.^11,12 La presencia de BAAR es muy raro, sin embargo la presencia de actividad de la ADA es de utilidad.^7,13 Cabe también mencionar que la prueba de tuberculina es negativa hasta en 70% de los casos.^1,4,14,15 Al examen físico los pacientes con tuberculosis peritoneal, pueden presentar distensión abdominal (ascitis), o se puede palpar una masa abdominal (apelmazamiento intestinal), que podría hacernos confundir con un proceso neoplasico^1,16. Los métodos diagnósticos más empleados son la paracentesis, laparoscopía con toma de biopsia, de peritoneo con aguja de Cope, laparatomía exploradora o celiotomía.^1,3 El tratamiento   tri conjugado ha resultado ser muy efectivo, por lo que muchos autores indican que el tratamiento quirúrgico debe ser evitado, especialmente en la forma seca, ya que a la postre puede producir fístula anal, que es una complicación frecuente¹ en la forma húmeda y solo está indicado el tratamiento clínico, sin embargo en ambas formas de presentación , húmeda o seca, solo se debería operar en casos complicados que así lo requieran, después del cual se debe administrarse corticoides para evitar la aparición de fístula anal.^1,3,7 Conocida como "la gran simuladora" la tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos y en su variante peritoneal puede comportarse clínicamente como otra enfermedad abdominal. Algunos pacientes no presentan la variante húmeda (ascitis), y por lo tanto su diagnóstico se torna aun más difícil, de hecho, si no se sospecha puede pasar por alto, repercutiendo de forma significativa en las tasas de morbimortalidad por dicha afección .^1,2,3,4,7,8

Con el proposito de revisar las manifestaciones clínicas y peculariedades diagnosticas de esta entidad se aportan dos  casos diagnosticados.

Paciente de 27 años, sexo femenino, acude al servicio con cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución , caracterizado por presentar dolor abdominal, espasmódico, de inicio en epigastrio para posteriormente tornarse difuso. Dos días antes, el cuadro empeoro, presentando deposiciones líquidas, disenteriformes, nauseas y vómitos. Una hora antes de su ingreso pierde la conciencia, motivo por el cual acude al servicio. Al examen físico, la paciente se encontraba somnolienta, febril, los demás signos vitales dentro de parámetros normales, el abdomen se encontraba doloroso a la palpación superficial, acentuado en fosa ilíaca derecha, además del signo de Blumberg presente. Se solicitan exámenes complementarios, (Hemograma completo, fracción beta de HCG, glicemia, creatinina, uroanalisis, examen coproparasitológico), se reporto quistes con trofozoitos de E. Coli en el examen coproparasitológico, y la cuantificación de la fracción beta de HCG fue positiva, resultando los demás examenes laboratoriales dentro de parametros normales. Así mismo se solicito una ecografía abdominal (Figura 1).

En esta ecografía se hallo líquido en fondo de saco y cuyo reporte fue de: Abdomen agudo, sugería a descartar un embarazo ectópico, por lo cual se hace una interconsulta con ginecología quienes indican no tratarse de un problema ginecoobstétrico. Posteriormente se toma la conducta de realizar una laparotomía exploradora, cuyo diagnóstico de ingreso fue de: Abdomen agudo quirúrgico.

El diagnóstico postoperatorio fue de apendicitis aguda amebiana vs. Carcinoide apendicular, ya que se hallo líquido serohemático en una cantidad de más o menus 300cc, apéndice edematoso con areas enduradas y natas fibropurulentas, múltiples adenopatías, ciego endurado y congestivo. Se toma muestra histopatológica de un ganglio y se solicita su estudio anatopatológico (apéndice y ganglio), cuyo reporte, en el caso del apéndice fue de: "periapendicitis granulomatosa; TBC peritoneal," y en el caso del ganglio fue de "TBC ganglionar". (Figura 2 y 3).

Posterior a este reporte se solicito baciloscopía seriada, la cual resultó positiva, por lo que se inicia el tratamiento específico. La paciente tuvo una evolución favorable, y es dada de alta al 8vo día de internación para continuar con el tratamiento específico antituberculoso en un centro de salud cercano a su casa.

Paciente de 61 años, sexo masculino, acude al servicio con cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución, caracterizado por presentar dolor abdominal opresivo, insidioso, no irradiado, en tosa ilíaca derecha, el cual intercalaba con periodos asintomáticos, así mismo refiere pérdida de peso y alzas térmicas. Al examen físico el paciente se encontraba en mal estado general, consciente orientado, signos vitales dentro de parametros normales, se auscultaron roncus diseminados en ambos campos pulmonares, el abdomen presentaba cierta resistencia muscular, ruidos hidroaéreos positivos, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha, con signos de Psoas, Obturador, y Rovsing positivos. Se solicitan exámenes laboratoriales, los cuales se encontraban dentro de parámetros normales, así mismo, por los roncus auscultados, se solicita radiografía de torax, en la cual se halló infiltración micronodular de característica tuberculosa (Figura 4).

También se solicito una radiografía de abdomen en la que no se hallaron alteraciones. Al no encontrar una causa probable del dolor abdominal, se toma la conducta de realizar una laparotomía exploradora, cuyo diagnóstico preoperatorio fue de: Abdomen agudo, apendicitis aguda, perforación intestinal por fiebre tifoidea, y TBC pulmonar, siendo el diagnóstico postoperatorio de Tuberculosis peritoneal, basado en los hallazgos intraoperatorios que indican la presencia de "granos de mijo" en todo el peritoneo parietal y vísceras de órganos intra abdominales por lo que se extrae muestra histológica cuyo reporte fue compatible con tuberculosis peritoneal. Posteriormente se realiza interconsulta con neumología, quien indica iniciar tratamiento específico antituberculoso. Por su buena evolución clínica el paciente es dado de alta al cuarto día de internación, para continuar con el tratamiento antituberculoso en un centro de salud cercano a su domicilio.

Existen muchas publicaciones clínicas sobre tuberculosis peritoneal en su variante húmeda (ascitis). Por el contrario es difícil encontrar reportes clínicos de esta patología en su variante seca, es así que el objetivo de presentar estos dos casos es resaltar la dificultad diagnostica y la poca frecuencia de presentación de la tuberculosis peritoneal en su variante seca, ya que un 97% de los pacientes concurren con ascitis al momento del diagnóstico, mientras que solo el 3% manifiestan una variante seca ^1,3,17. Se encontraron estudios realizados sobre la incidencia y prevalencia de la tuberculosis peritoneal en países desarrollados como EEUU ^18,20 sin embargo en países donde la incidencia de tuberculosis es alta, como México, Perú o el nuestro, no fue posible hallar datos sobre tuberculosis peritoneal en sus variantes seca y húmeda, sin embargo realizando una rapida comparación , estos 2 casos representan el 0.8% de 241 pacientes que ingresaron al complejo hospitalario Viedma con el diagnóstico de abdomen agudo de etiología incierta los años 2003-2004, esto sugiere la poca frecuencia de presentación de esta enfermedad es su variante seca por lo que coincide con otras publicaciones. ²⁰

En los dos casos presentados la ausencia de ascitis determinó la dificultad diagnóstica, de hecho, en el segundo caso, a pesar de tener clínica sugestiva de tuberculosis y el reporte radiográfico de imágenes compatibles con tuberculosis, se desestimó el probable diagnóstico de tuberculosis peritoneal, precisamente por la ausencia de ascitis, que es la forma clásica de presentación (Tabla 1).

Los casos clínicos se complican aún más en el diagnóstico ya que al examen físico abdominal tampoco se hallaron las manifestaciones típicas de la tuberculosis peritoneal en su variante seca; a causa de esta duda diagnostica se toma la decisión de hacer el diagnóstico mediante una laparotomía exploradora siendo el diagnóstico principal el de abdomen agudo quirúrgico de etiología incierta, esto coincide con un caso de tuberculosis peritoneal en su forma seca reportado el año 2000¹⁷, en el cual se refería un dolor abdominal inespecífico, y a pesar que se tenía como diagnóstico probable de tuberculosis peritoneal, se realizó la laparotomía exploradora para descartar otras causas probables de la urgencia médica. En algunos reportes clínicos se indica que ante la duda diagnostica y la probabilidad de tuberculosis peritoneal debería evitarse la laparotomía (por las complicaciones que puede desencadenar) y realizarse una laparoscopia y toma de muestra histológica si el caso así lo requiera,^19,20 lo cual hubiese sido lo ideal en nuestros casos, sin embargo al no contar con dicho instrumento se decidió iniciar una laparotomía exploradora. Como ocurre con frecuencia, la biopsia de un nódulo es lo que finalmente da un diagnóstico definitivo, lo cual corroboramos con otros artículos publicados.^19,20

El tratamiento iniciado en nuestros pacientes fue el triconjugado antituberculoso propuesto por el ministerio de salud en nuestro país con buenos resultados. Ninguno de los pacientes consultó por complicaciones post-operatorias.

La presentación típica de ascitis orienta a la sospecha clínica de tuberculosis peritoneal, sin embargo cuando se trata de la forma seca (como en nuestros casos), el diagnóstico se torna difícil, por lo que puede ser tornado como cualquier padecimiento abdominal agudo, lo que nos obligaría a tomar una conducta estresante para el paciente, como es la quirúrgica.

1.- Sabiston.: "Tratado de Patologia Quirúrgica". Editorial Mc Graw Hills. Interamericana, Mexico. 16ta Edición .2001. Pag: 892-894.        [ Links ]

2.- Ferramina P. :"Cirugia de Michan" . Editorial El ateneo. España. 4ta Edición . 2001. Pag.776-778.        [ Links ]

3.- Adama J, Allen R, Connolli E, y cols.: " diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico". Editorial El Manual Moderno. Mexico.5ta edición .1990. Pag.521.         [ Links ]

4.-Wyngaarden J,  Lloyd  H,  Smith Jr.:  "Medicina  Interna de Cecil". Editorial Mc Graw Hills. Interamericana, Mexico. 20ma. Edición . 1997. Pag.1941-1949.