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INTRODUCCIÓN
La recuperación post anestésica es un periodo de gran relevancia por la posible presencia de complicaciones postoperatorias a consecuencia de la anestesia, la cirugía o ambas; la unidad de recuperación post anestésica (URPA) es un área donde se espera que pasen los efectos de la anestesia después de la cirugía, se busca establecer las constantes vitales del paciente y prevenir las posibles complicaciones (1,2).
La URPA es parte vital de todo hospital, está conectada a quirófano y es atendida por anestesiólogos, enfermeras, técnicos y cirujanos (3,4). En la mayoría de los casos la fase post anestésica inmediata puede durar de 60 a 120 minutos (5); aunque puede extenderse por diferentes factores como intervenciones de mayor complejidad o complicaciones durante el postoperatorio inmediato (6).
Durante el post operatorio inmediato el paciente puede presentar diversas complicaciones respiratorias, cardiovasculares, cambios en la presión arterial, bradicardia o taquicardia, renales, alteraciones en el nivel de conciencia, neuromusculares, hidroelectrolíticas y otras como hipotermia, dolor (7), náuseas y vómitos (1,2).
Un estudio realizado en Tanzania demostró que 68,4% de pacientes sometidos a cirugía mayor, presentaron complicaciones posanestésicas inmediatas, las náuseas y vómitos fueron las más comunes, principalmente en anestesia general y cirugía abdominal (8).
Otro estudio realizado en Etiopia demostró que la incidencia de complicaciones entre pacientes quirúrgicos ingresados en la unidad de cuidados posanestésica (UCPA) fue del 54.8%. de estas, las complicaciones relacionadas con la respiración y las náuseas/vómitos postoperatorios fueron las más comunes. Así mismo el sexo femenino se asoció significativamente con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones en la UCPA (9).
La recuperación anestésica es un paso crítico en el postoperatorio, el paciente sometido a diversos procedimientos anestésico-quirúrgicos debe permanecer bajo observación y seguimiento constante por parte del equipo multidisciplinario, donde permanece 100% la enfermera hasta que se produzca la recuperación, estabilidad clínica y alta del paciente (10).
Para lograr una recuperación segura y exitosa después de la cirugía, es aconsejable planificar la gestión de los cuidados postoperatorios e identificar el número de enfermeras, con experiencia especializada, necesarias para prestar cuidado integral, seguro y eficaz bajo el método del proceso de atención de enfermería (11-13).
En este contexto, las escalas que miden dependencia son una medida indirecta que permite identificar la necesidad de cuidados del afectado (14). Los sistemas de clasificación de pacientes por su grado de dependencia son guías colaborativas para la toma de decisiones en el cuidado enfermero (15).
El grado de dependencia está basado en la valoración que hace la enfermera y que varía según las intervenciones quirúrgicas del paciente. Asimismo, el proceso quirúrgico trae consigo la dependencia de cuidados enfermeros en los pacientes, los cuales deben estar dirigidos a satisfacer las necesidades de atención con sentido humano, calidad, excelencia y a lograr su bienestar (16,17).
Un estudio con pacientes quirúrgicos de Brasil encontró que 46,5% presentaron dependencia semi intensivo (grado de dependencia II) y 44% dependencia de intermedios (grado de dependencia III) (18).
En Perú, un estudio demostró que 88,1% de los pacientes luego de haber sido sometidos a una intervención quirúrgica, presentó grado de dependencia II, lo que influyó en el tiempo de hospitalización (16); sin embargo, no existen mayores evidencias de las complicaciones que presentaron.
En la Unidad de recuperación post anestésica de un hospital de Lima, se observó incremento en la incidencia de complicaciones, muchas de las cuales coincidieron con situaciones de diversos grados de severidad en los pacientes, quienes han requerido de la atención en unidad de cuidados intensivos. En consecuencia, se consideró necesario analizar y documentar esta evidencia, para que los profesionales de enfermería tengan mayor información que les permita identificar a profundidad las características y riesgos de los pacientes según grado de dependencia, adecuar el cuidado oportuno e integral, disminuir los riesgos de complicaciones y establecer planes según la situación de cada paciente.
En tal sentido se desarrolló un estudio con el objetivo de determinar la relación entre el grado de dependencia y las complicaciones de los pacientes en la unidad de recuperación post anestésica de un hospital de Lima, considerando sus características demográficas.
Materiales y método
Tipo y diseño de estudio
Investigación de enfoque cuantitativo, tipo básica, diseño no experimental, de corte transversal y nivel correlacional (19)
Población
La población estuvo conformada por pacientes post operados inmediatos de un Hospital de Lima, que ingresaron a la unidad de recuperación post - anestésica durante los meses de setiembre y octubre del 2022, siendo un total de 360 pacientes. Según cálculo muestral para poblaciones finitas con 95% de confianza y 5% de margen de error, la muestra quedo en 265 pacientes elegidos mediante el muestreo no probabilístico accidental. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, sometidos a cirugías mediante anestesia regional o general, con ASA I, II y III, cirugías de emergencia y electivas. Los pacientes con ASA IV y de cirugías ambulatorias fueron excluidos.
Instrumento
Se aplicaron dos instrumentos. La primera es una ficha de recolección de datos titulado “Identificación de complicaciones en pacientes post operados” aplicado en Arequipa (20), contiene 14 ítems: clasificación ASA, tipo de anestesia, especialidad quirúrgica, complicaciones, dolor, náuseas, vómitos, bradicardia, hipotermia, hipotensión, sangrado y despertar tardío. Los datos se obtuvieron de la información en las historias clínicas.
El segundo instrumento denominado “Valoración de la Escala (Perroca) para la categorización de pacientes” fue desarrollada en (20), ambos instrumentos fueron validados por 5 jueces expertos especialistas obteniendo como resultado V de Aiken de 0,9 y un grado de confiabilidad de 0,79 por alfa de Cronbach. Fue utilizada en diversos entornos hospitalarios para clasificar a los pacientes según su complejidad, es útil para identificar a los pacientes con mayor necesidad de cuidados, con el fin de optimizar los recursos y anticipar las necesidades de atención (15). Integrado por nueve áreas, que clasifican al paciente a partir de indicadores del ámbito biológico y la dimensión psicosocial, tales indicadores críticos son: planificación y coordinación del proceso de cuidar; investigación y monitorización; cuidado corporal y eliminación; cuidado de piel y eliminación; nutrición e hidratación; locomoción y actividad; terapéutica; soporte emocional y; educación y salud. Cada indicador posee puntajes de 1 a 4 y una clasificación por grado de dependencia del I al IV. (15).
Procedimientos
Para la recolección de datos, se solicitaron los permisos necesarios al Comité de Ética del hospital, a la jefatura de enfermería y jefe de servicio. Se tomó la información de la historia clínica y la evaluación directa a cada paciente en sala de recuperación post anestésica durante los meses de setiembre y octubre del 2022. Las evaluaciones fueron realizadas diariamente de lunes a viernes, se contó con el apoyo de las enfermeras de la unidad en sus días libres. Tanto la ficha de recolección de datos como la escala Perroca fueron completadas a partir de información de las historias clínicas, teniendo al paciente en la unidad de recuperación post anestésica de modo que se podían confirmar los datos con la observación directa.
Análisis estadístico
Los datos fueron codificados y trasladados para el procesamiento mediante el paquete estadístico SPSS Statistics versión 27.
El grado de dependencia del cuidado enfermero se interpretó categorizando los puntajes obtenidos en cuatro niveles de dependencia según lo recomendado por el autor del instrumento (15).
Cada una de las áreas (del 1 al 9), posee puntajes de 1 a 4, apuntando la intensidad creciente de complejidad de cada paciente y evaluado por la Licenciada especialista en su momento. Los intervalos de puntuación fueron: cuidados mínimos (grado I de 8-11, cuidados intermedios (grado II de 12-18), cuidados semi-intensivos (grado III de 19-25) y cuidados intensivos (grado IV de 26-32).
Con el software Spss versión 27 se utilizó la estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes, además se realizó análisis de asociaciones mediante chi cuadrado considerando significancia de 95% de confiabilidad, pv<0,05 fueron considerados significativos.
Consideraciones éticas
El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital “José Agurto Tello” de Chosica en Lima Perú. Bajo esta autorización se tuvo acceso a las historias clínicas guardando los principios bioéticos y de confidencialidad, además se solicitó la aceptación de los pacientes a participar en el estudio mediante el consentimiento informado.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En total 265 pacientes participaron en el estudio, 147 (55,47%) tenían de18 a 39 años, 76 (28,67%) entre 40 y 60 años, y 42 (15,84%) 61 años o más, la edad mínima de los encuestados fue de 18 años y la máxima 88. Además 178 (67,2%) eran mujeres y 87 (32,8%) varones. Respecto al grado de instrucción 132 (36,2%) corresponden a nivel secundaria, 117 (32,1%) nivel superior y 16 (4,4%) nivel primario. Así mismo 92 (25,2%) eran ama de casa, 65 (17,8%) independiente, 37 (10,1%) eran empleados, los demás eran estudiantes, comerciantes y jubilados.
En la Tabla 1, se muestra que el nivel de instrucción nivel primaria (81,3%) y la ocupación ama de casa (34,8%) son características asociadas al grado de dependencia IV, la edad (72,3%) es la más frecuente en el grado de dependencia III y II, el sexo femenino (75,3%), clasificación ASA 1 (76,3%) grado II y III y grado de dependencia IV (25,7%), anestesia epidural (75,6%) grado II y III. En relación a la especialidad quirúrgica intervenida EL 79,2% corresponde a la especialidad de urología y traumatología.
Tabla 1 Características asociadas a la dependencia en pacientes de la unidad de recuperación post anestésica
La Tabla 2, muestra que el 55.8% de los pacientes son de grado de dependencia III, seguido del 41,5% con grado de dependencia IV y con un mínimo de 2,6% con grado de dependencia II.
Tabla 2 Grado de dependencia de los pacientes en la unidad de recuperación post - anestésica en un hospital de Lima
En la Tabla 3 se muestra que el 47,5% representa a todas las complicaciones presentadas, entre ellas: el 30.6% presentaron dolor moderado, el 21.9% presentaron taquicardia, el 19,6% presentaron náuseas y 0.4% presentó sangrado grave.
Tabla 3 Complicaciones en pacientes de la unidad de recuperación post anestésica
TAS: tensión arterial sistólica, TAD: tensión arterial diastólica, T°: temperatura, FC: frecuencia cardiaca.
En la Tabla 4, se muestran datos según el grado de dependencia, donde el dolor moderado se presentó en el 16.2% en paciente de grado IV y el 12.5% en pacientes de grado III. En cuanto a la presencia de nauseas se presentó en un 12.50% en paciente de grado de dependencia IV, la presencia de taquicardia se presentó en un 11.70% de pacientes de grado de dependencia III y un caso de sangrado que representa el 0.40% en paciente de grado de dependencia IV.
Tabla 4 Grado de dependencia de cuidados de enfermería y complicaciones principales de los pacientes en la unidad de recuperación posanestésica
En la Tabla 5, se muestran las complicaciones en relación a los datos sociodemográficos se muestra la edad (8,737%) y sexo (5,115%) son características asociadas a las complicaciones posanestésicas. La edad se asocia además con la bradicardia (33,075%), hipotensión (1,391%) y sangrado (9,611%). El nivel de instrucción (1,131%) se asocia a náuseas (8,041%), vómitos (33,205%), hipertensión (9,960%), hipotensión (6,112%) y despertar retardado (11,410%). La ocupación (2,449%) se asocia al dolor (6,752%) y sangrado (6,704%); el tipo de anestesia (1,088%) se asocia a taquicardia (4,652%) y sangrado (8,935%) y la especialidad quirúrgica (2,932%) se asocia a bradicardia (7,575%), sangrado (17,458%) y despertar retardado (10,214%).
Discusión
La calidad del cuidado de enfermería en este proceso es crucial; por ello, la enfermera de la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA) debe estar familiarizada con las características y riesgos que incrementan el nivel de dependencia del paciente. Esto le permite planificar, realizar y evaluar los cuidados de manera eficaz, segura y oportuna, utilizando habilidades cognitivas, psicomotoras e interpersonales (13).
El periodo inmediato postoperatorio es una etapa de recuperación progresiva en la que el cuerpo restablece sus funciones vitales y reflejos, y durante la cual pueden surgir diversas complicaciones que pueden impactar gravemente la vida del paciente (12).
En relación al grado de dependencia de los pacientes, la mayoría de pacientes de la unidad de recuperación post anestésica presentaron dependencia en grado III o cuidados semi-intensivos, seguido del grado de dependencia IV o cuidados intensivos. Este hallazgo concuerda con lo reportado por Müller de Magalhães et al (18), quien también encontró que la mayoría de los pacientes del hospital universitario de Brasil, mostraban un grado de dependencia semi-intensivo (grado III).
Así mismo Perroca (21), encontró que la mayoría de pacientes (92,9%) de una URPA de Brasil, estaban clasificados como graves y 84 a 86% requerían atención de enfermería intensiva (grado IV). Por el contrario, Córdova (20), encontró que el grado de dependencia de cuidados de enfermería era mínimo (grado I) (65%) en pacientes de una URPA de Perú. Perroca (21), refiere la necesidad de atención se incrementa en función de la gravedad del paciente; factores como el grupo de etario y los procedimientos invasivos realizados también influyen en el nivel de dependencia y en el servicio. El grado de dependencia de los cuidados de enfermería permite cuantificar el tiempo de cuidados necesarios en función a la complejidad del paciente, que puede variar de 3,8 horas a 17,9 horas, de esta forma se busca igualar la demanda generada por los pacientes con la prestación de cuidados por número de enfermeros y de esta forma, se garantizan cuidados más seguros y de calidad (18).
Los resultados indican que la edad y sexo son características asociadas a las complicaciones posanestésicas. Al respecto, estudios realizados en Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido, mostró que el sexo femenino, entre otras condiciones patológicas previas, eran predictivos de dolor postoperatorio (23).
De acuerdo a lo mencionado, se puede apreciar que los pacientes presentan dependencia moderada en la URPA, hecho que es común en los hospitales públicos independientemente del país. En este caso en particular, los pacientes que formaron parte de la muestra tuvieron ciertas características asociadas a riesgos por edad, enfermedades previas o tipo de cirugía, además de encontrarse en un hospital público donde la provisión de personal de enfermería en la unidad de recuperación era escasa.
Esto se reafirma con los hallazgos del estudio que demuestran que el dolor, las náuseas, los vómitos, la hipotensión y el despertar retardado son las complicaciones más frecuentes asociadas al grado de dependencia de los pacientes, además del nivel de instrucción y la ocupación.
Respecto a las complicaciones, estas se presentaron en 47,5% de los pacientes, las más frecuentes; dolor moderado, taquicardia y nauseas. Según los estudios realizados por (24) en una unidad de cirugía general de Pakistán se produjeron mayores complicaciones (40%) en pacientes sometidos a colecistectomía abierta, mientras que las náuseas y vómitos se presentaron en pacientes con laparoscópica (12,5%). De igual forma, (20) en una URPA de Perú, encontró una frecuencia de complicaciones de 50% siendo la más frecuente el dolor, sangrado moderado y nauseas; mientras que el estudio de Chelazzi y Villa (25), menciona que solo 13,7% pacientes de una URPA de México sufrieron una o más complicaciones postoperatorias y Bertucci et al. (26) refiere que las complicaciones durante la estancia en la sala de recuperación post anestésica son un indicador fundamental de la calidad de la asistencia del profesional, el análisis de estas puede conducir a la realización o modificación de pautas o conductas para un mejor resultado.
La complicación postoperatoria más frecuente es la hipertensión arterial y los factores que influyen en las complicaciones cardiovasculares dependen de los factores de riesgo presentes en el paciente en el periodo post operatorio (27). Y los factores de riesgo asociados a la presencia de vómitos y nauseas postoperatorias entre los que se destacan el sexo femenino, antecedentes de náuseas y vómitos postoperatorios y edad joven (28).
Las complicaciones encontradas asociadas al grado de dependencia son dolor, náuseas, vómitos, hipotensión y despertar retardado. No se han encontrado antecedentes que hayan estudiado ambas variables. Sin embargo, Córdova (20) afirmó que tener complicaciones en el post operatorio demandara un mayor grado de dependencia de cuidados de enfermería Otro estudio en Estados Unidos también mostro mayores probabilidades de reportar dolor persistente en pacientes postoperados con antecedentes de dolor, sexo femenino o edad menor de 65 años, entre otras características (29). En este sentido, es importante identificar las complicaciones que pueden producir estancias más prolongadas y aumento de los costos de atención médica; intervenir sobre los riesgos modificables requiere un enfoque multidisciplinario enfocados en el paciente y la cirugía propiamente dicha (30).
Este estudio muestra la aplicación de la escala de valoración de enfermería, para identificar el grado de dependencia relacionadas a las complicaciones pos operatoria. Al respecto, la aplicación de las escalas de evaluación del grado de dependencia requiere que el enfermero razone sobre la valoración integral (31).
En este estudio queda demostrado que los pacientes no han presentado complicaciones complejas, pero si, casi la mitad presentó complicaciones comunes, esto se debe tanto al estado previo del paciente como a los cuidados recibidos, pero para garantizar la calidad y la seguridad es importante la adecuada provisión de recursos humanos y materiales para la atención efectiva de las necesidades de dependencia del paciente. Con los acelerados avances tecnológicos aplicados al cuidado de los pacientes, incluso se está probando la efectividad de la inteligencia artificial para aplicar las escalas como Perroca (21) y Girardon et al., (32).
CONCLUSIONES
Como resultado de todo el proceso estadístico y del análisis realizado con los resultados obtenidos se concluye que se presentaron el mayor número de complicaciones posquirúrgica en los pacientes de grado de dependencia III y IV, asi mismo en este grupo son relevantes las características clínico demográficas: la edad, sexo, tipo de cirugía, ocupación y grado de instrucción. Este estudio nos muestra la importancia de la valoración de enfermería especializada para identificar complicaciones post quirúrgicas en pacientes según grado de dependencia, aplicando oportuna y adecuadamente las escalas de valoración e interpretando sus valores. Por tanto, concluimos que existe una relación entre el grado de dependencia del cuidado enfermero y las complicaciones presentadas en la unidad de recuperación posanestésica.
