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INTRODUCCIÓN
El virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes a nivel mundial. En América Latina y el Caribe, esta problemática adquiere especial relevancia debido a la alta incidencia de cáncer cervicouterino asociado a ciertos genotipos de alto riesgo del VPH. Es un virus de transmisión sexual muy frecuente a nivel mundial, siendo el agente vírico causante de varias consecuencias en mujeres, especialmente el cáncer de cuello uterino (CCU) con una prevalencia de aproximadamente el 99% según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) y del total de los genotipos que infectan el tracto genital, los dos genotipos de alto riesgo como son el VPH-16 y VPH-18 son causantes del 70% de CCU (2).
Cabe destacar que, el VPH es un virus ADN bicatenario que se divide en cinco géneros: alfa, beta, gamma, delta y mue. Los genotipos alfa son los causantes de infecciones mucoso genitales, algunas de las cuales pueden evolucionar hacia lesiones malignas. Dentro de este grupo, existen genotipos de bajo riesgo no oncogénicos, que pueden causar displasia leve de bajo grado y verrugas genitales. Por otro lado, existen genotipos oncogénicos considerados de alto riesgo VPH-16,-18,-31,-33,-35,-39,-45,-51,-52,-56,-58,-59,-67-68,-73,-82 que son responsables de ocasionar displasia y cáncer, además, se encuentran los genotipos VPH-26,-53,-66 considerados como tipos probables de alto riesgo (3). Entendiendo la diversidad de los genotipos y su potencial patogénico, se puede analizar cómo se desarrolla la infección.
En este sentido, la infección tiene inicio luego del contacto sexual, cuando el virus ingresa a la capa basal a través de pequeñas lesiones que comprometen el estado de la barrera epitelial. El genoma del virus se mantiene en las células basales del huésped en un bajo número de copias, luego de la diferenciación de las células epiteliales el virus se replica y expresa los genes de la cápside (L1 y L2) generando la producción de nuevos virones que se liberan desde la superficie epitelial (4).
Una vez contraída la infección, las manifestaciones clínicas son variables y puede ir desde estados asintomáticos con resolución espontánea hasta presentar procesos cancerígenos. Cuando los pacientes son sintomáticos presentan cuadros clínicos donde se destaca los condilomas acuminados conocidos como verrugas genitales. Estas lesiones son proliferativas benignas, generalmente múltiples y presentan un color rosado o blanco-grisáceo (4).
Es importante mencionar además que, el VPH es un virus muy común que afecta a un alto porcentaje de mujeres jóvenes entre los 20 y 25 años de edad, esta enfermedad se presenta con mayor prevalencia en países en desarrollo (5). Estudios coordinados por la International Agency for Research on Cancer (IARC) (6) en más de 18.000 mujeres mayores de 15 años en 13 países, han demostrado una prevalencia de HPV desde 1,6% en España y Hanoi (Vietnam) y hasta con el 27% en Nigeria.
En estudios epidemiológicos sobre genotipos de VPH asociados a cáncer, se ha observado una alta prevalencia de infección por este virus. Por ejemplo, un estudio multicéntrico reportó que el 90.7% de 1.739 pacientes dieron positivo para VPH, predominando infecciones por un solo genotipo (91.9%). El VPH-16 fue el más frecuente en todos los países evaluados, seguido del VPH-18 y el VPH-45. Los tipos VPH-31 y 35 mostraron mayor prevalencia en América Latina (7). Por otro lado, un estudio en un hospital mexicano identificó el VPH en el 55.4% de 65 mujeres, detectando un total de 65 genotipos. Los genotipos de alto riesgo representaron el 29.2% de los casos, siendo el VPH-52 y VPH-51 los más comunes, seguidos por el VPH-16, 31, 35 y 58 (8). Estos hallazgos subrayan la diversidad de genotipos de VPH circulantes y su distribución geográfica variable, lo cual tiene implicaciones importantes para la prevención y el control del cáncer cervicouterino.
En este contexto, en Ecuador la epidemiología del VPH y la situación del CCU es compleja e inconclusa. En un reporte del 2016 realizado por el Instituto Catalán de Oncología (ICO) (9), refiere que en Ecuador se notificaron 2.094 muertes de mujeres con CCU y 1.026 nuevos casos. En los últimos años se han realizado pocos estudios sobre la epidemiología del VPH en Ecuador, existiendo discrepancia en la mayoría de los estudios sobre la prevalencia de los genotipos. En investigaciones recientes describen al VPH-16 con mayor frecuencia en mujeres seguido por el VPH-58 lo cual resulta novedoso para Ecuador (10, 11).
Por su parte, según Global Cancer Statistics 2020 (12), el cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer diagnosticado con más frecuencia con aproximadamente 604.000 nuevos casos y 342.000 muertes registradas en 2020 siendo la cuarta causa principal de mortalidad en mujeres en el África subsahariana, Melanesia, Sur América y el Sudeste Asiático. La tasa de mortalidad y la incidencia regional más alta se encuentran en el África subsahariana, con mayor prevalencia en África Oriental, África Meridional y África Central. En el caso de América del Norte, Australia/Nueva Zelanda y Asia Occidental, las tasas de incidencia son de 7 a 10 veces más bajas con tasas de mortalidad que varían hasta 18 veces.
Ahora bien, es evidente la problemática existente a nivel mundial a causa de infecciones por el virus del papiloma humano, considerando que cerca de 14 millones de personas al año presentan la infección por primera vez, incrementando el riesgo de contraer a futuro cáncer de cuello uterino (13). Razón por la cual, mediante el presente trabajo se pretende describir los genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano asociados al cáncer de cuello uterino en mujeres de América Latina y el Caribe para poder brindar una imagen de la situación actual de la enfermedad.
METODOLOGÍA
Esta investigación se orientó bajo el enfoque cualitativo, tipo documental. En este, se realizó una revisión sistemática de la literatura con información relevante sobre los genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano asociados al cáncer de cuello uterino en mujeres de América Latina y el Caribe en un periodo de 5 años, utilizando el método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta -Analyses) (14).
También, se realizaron búsquedas exhaustivas de información en documentos científicos, artículos de investigación en bases de datos y navegadores como Pubmed, Scielo, ELSEVIER, Google Académico, y la página oficial de la Organización Mundial de la Salud. Se utilizaron operadores booleanos para filtrar la búsqueda de los artículos de la siguiente forma: Virus del papiloma humano Y genotipos de alto riesgo, Human papillomavirus AND cervical cáncer, Molecular diagnostics AND human papillomavirus, Virus del papiloma humano Y transmisión, Human papillomavirus AND prevalence, VPH in Latin America.
De igual forma, para mejorar la búsqueda se analizó la información de cada artículo realizando una previa lectura del resumen y la introducción, con el fin de seleccionar los más adecuados para la revisión, luego se realizó un análisis crítico mediante la lectura completa de los artículos y se aplicaron criterios de inclusión y exclusión.
En lo referido a la selección de la muestra se tomó en cuenta como criterios de inclusión el idioma en español e inglés, artículos que contengan estudios realizados por métodos moleculares que estén publicados en los 5 últimos años. Por otro lado, se establecieron criterios de exclusión como artículos con más de 15 años de publicación sin relevancia, tesis de grado, revisiones sistemáticas y aquellos que describen genotipos de bajo riesgo y en otras zonas de estudio.
Con el proceso de selección se obtuvo un total de 60 artículos obtenidos en diferentes bases de datos: 8 en PudMed, 6 en Elsevier, 11 en Scielo, 34 en Google académico y 1 en la página de la OMS. A estos artículos se les aplicó el análisis PRISMA empezando con un cribaje inicial, donde se descartaron artículos repetidos, revisiones bibliográficas, metaanálisis, y tesis quedando un total de 55 artículos. Seguidamente se realizó un cribaje detallado, descartando artículos de investigación con ubicación geográfica diferente al estudio, documentos que no constan con un estudio molecular y aquellos que describen una infección por HPV en zonas afectadas diferentes al cérvix uterino, dando un total de 32 artículos seleccionados para la investigación. A continuación, en la Figura 1, el Flujograma Prisma:
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Una vez seleccionado los 32 artículos, se realizó el análisis de los mismos, obteniendo como resultado varios estudios aplicados en 17 países de América Latina y el Caribe como son México, Cuba, Guatemala, Honduras, Costa Rica, Panamá, las Bahamas, Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, Brasil, Paraguay, Uruguay, Argentina y Chile, en los cuales se realizaron diferentes técnicas de diagnóstico molecular para la identificación de los genotipos de alto riesgo del VPH en mujeres como se muestra en la Tabla 1:
Cada artículo seleccionado presenta un estudio molecular en una muestra de mujeres con ciertos rangos de edad en un país determinado, de este modo se identificó el porcentaje total de casos positivos para el Virus del papiloma humano en cada estudio, mismo que se muestra en la Tabla 2 a continuación, donde se puede observar que, en los 17 países en estudio presentan un total de 761,05 casos positivos de HPV, de los cuales Venezuela es el país con mayor porcentaje de casos con un 12,46%, seguido por las Bahamas con un 10,25%. Por otro lado, tenemos a Uruguay con 2,00% que representa al menor porcentaje de casos positivos para el virus.
En cuanto a los genotipos de VPH de alto riesgo en las muestras analizadas y su prevalencia relativa, los resultados de los diferentes estudios revelaron una amplia variedad de genotipos de VPH de alto riesgo. Entre los genotipos identificados se encuentran; VPH-52, -51, -16, -31, -35, -58, -18, -59, 39, -66, -45, -33, -53, -56, -68, -82 y en algunos estudios se describe como otros VPH de alto riesgo (HR), que se observan en la Tabla 3.
En conjunto, los estudios identificaron 214, 41 genotipos de VPH de alto riesgo. De manera destacada, el VPH-16 fue el más frecuentemente detectado, representando el 10.18% del total. Le siguió el VPH-56 con un 9.39%. Esta información proporciona una visión general de la distribución de los genotipos de VPH en las poblaciones estudiadas.
También se tiene, el caso de genotipos que se describen como otros VPH HR en algunos estudios que utilizaron kits que no permite la identificación de los mismos con un 10,77%. Por otro lado, se observa que, el VPH-53 es el genotipo con menor frecuencia con un 2,21% entre los 17 países.
La prevalencia de los genotipos de alto riesgo es generalmente mayor en regiones de bajos y medianos recursos, donde el acceso a programas de detección y vacunación es limitado. En África subsahariana, América Latina y el Caribe, las tasas de infección por VPH son significativamente más altas en comparación con Europa y América del Norte (44).
En países de América Latina, México, por ejemplo, un estudio realizado encontró que el VPH-16 estaba presente en el 12% de las mujeres con citologías normales y en el 57% de las mujeres con lesiones cervicales de alto grado o cáncer (45). Mientras que en nuestro estudio obtuvimos un resultado de 5,6% de mujeres mexicanas que estaban infectadas por el VPH-16 (8).
En nuestra revisión encontramos que en Brasil la prevalencia del VPH-16 en mujeres fue del 12,75% (34). Por otro lado, en un estudio por Serra, et al, describe que la prevalencia del VPH-16 entre mujeres con cáncer cervical era del 63,4%, mientras que el VPH-18 se encontraba en el 1,6% de los casos (46). En América Latina y el Caribe, los estudios han demostrado que los genotipos VPH-16 y VPH-18 son los más prevalentes, al igual que en otras regiones del mundo. Sin embargo, también se han identificado otros genotipos de alto riesgo, como el VPH-31, VPH-33, VPH-45 y VPH-58, que contribuyen significativamente a la carga de la enfermedad en la región (44).
En un estudio realizado en varios países para la clasificación epidemiológica de los tipos de virus del papiloma humano asociado al cáncer, un total de 1.739 pacientes que corresponde al 90,7% resultaron positivo para VPH. De estos, el 91,9% estaban infectados con un solo tipo de VPH y el 8,1% estaban infectados con múltiples tipos. En los resultados del estudio el VPH-16 fue el más común en todos los países, el VPH-18 se colocó en segundo lugar y el VPH-45 fue el tercero. Los tipos de VPH 31 y 35 fueron más comunes en América Latina que en las otras áreas de estudio (7).
El VPH-16 y VPH-18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical a nivel global. Sin embargo, la prevalencia de estos genotipos puede variar dependiendo de factores como la edad, el comportamiento sexual y el acceso a programas de detección y vacunación. Además, en la presente investigación se ha observado que estos genotipos no son los más frecuentes en varios países de América Latina y el Caribe.
La Organización Mundial de la Salud señala que en Suramérica el genotipo más común detectado en muestras de cérvix es VPH-16 (47). Sin embargo, en el continente se observa un comportamiento diferente. Aunque el VPH-16 se encuentra entre los tipos de mayor incidencia a nivel mundial y es el más frecuentemente asociado con el desarrollo de malignidad provocando CCU, resulta interesante ver que los genotipos -31, -45 y -33 presentan una mayor prevalencia, aunque no han sido considerados de esta forma a nivel internacional.
En Venezuela, algunas publicaciones han señalado una mayor frecuencia de genotipos diferentes a la -16, entre ellos, el trabajo de Rivas y Col. (48) en 725 mujeres, señala que el genotipo de alto riesgo más frecuente en su estudio fue el -52 y en otro estudio realizado por Reigosa et al. (26) en 24.734 mujeres analizadas y donde el genotipo más frecuente fue el -31.
En Ecuador existe mucha discrepancia en la prevalencia de los genotipos. Algunos estudios mencionan que el VPH-16 es el más frecuente (13, 29), mientras que otros estudios presentan al VPH-31 (30) y al VPH-52 (10) con mayor prevalencia. Lo que indica que la prevalencia del genotipo del VPH varía drásticamente entre países e incluso en diferentes regiones del mismo país.
CONCLUSIÓN
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de transmisión sexual muy frecuente a nivel mundial que presenta genotipos de bajo y alto riesgo. En América Latina y el Caribe es notable la elevada prevalencia de la infección por las condiciones socio económicas de los países en desarrollo, presentando un desafío significativo para la salud pública en la región. Los genotipos de alto riesgo, en particular el VPH-16 y VPH-18, están estrechamente vinculados al desarrollo del cáncer de cuello uterino, que se destaca como uno de los tipos de cáncer más comunes entre las mujeres en estas zonas.
Aunque el VPH-16 y el VPH-18 son los genotipos más comunes a nivel mundial, en América Latina y el Caribe se presenta una diversidad en la distribución de los genotipos. Algunos estudios en la región han identificado una alta prevalencia de otros genotipos como el VPH-31, VPH-45, y VPH-33, en este estudio se identificó al VPH-16 con mayor prevalencia con un 10,18% seguido del VPH-56 con un 9,39%, al identificar esta variación de genotipos en los diferentes países e incluso en diferentes regiones del país, se observa la importancia de diseñar programas de vacunación y detección temprana con pruebas moleculares que se adapten a las características epidemiológicas específicas de cada país con el fin de disminuir la incidencia de cáncer relacionado con la infección, abordar de esta manera la prevención de VPH es crucial para reducir la carga global de cáncer y mejorar la salud pública a largo plazo.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
