INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones ocupan el tercer lugar dentro de los problemas de salud bucal más frecuentes, tanto que, en los últimos años existe una mayor demanda de tratamientos ortodónticos requeridos tanto en niños, adolescentes y adultos (¹,²).

El uso de aparatología ortodóntica fija dificulta la limpieza bucal y genera un aumento en los niveles de biofilm dental debido al depósito de la placa bacteriana difícil de remover en esos aparatos. Esto, puede causar efectos secundarios como la gingivitis e incluso la enfermedad periodontal (³-⁵). Es así que, para el control de la formación de biofilm bacteriano se emplean diversos colutorios bucales que refuerzan el cepillado dental por que llegan a lugares con difícil acceso debido a la aparatología ortodóncica fija; sin embargo, estas pueden ocasionar irritación o reacciones alérgicas en la mucosa bucal. El colutorio bucal a base de la clorhexidina es ampliamente utilizado por que previene la formación de biofilm dental y elimina agentes patógenos como el Streptococcus Mutans y la Candida Albicans, por ello, en la mayoría de los estudios este colutorio es empleado como Gold estándar o control positivo (⁶,⁷). Pero, la clorhexidina también posee efectos secundarios como: un sabor desagradable que genera sequedad y sensación de quemazón en la cavidad bucal, así como, una decoloración indeseable en los dientes que conlleva hacia la insatisfacción del paciente (⁸,⁹).

Actualmente, existen colutorios con otros principios activos que promueven acciones antisépticas y antiplaca. Tal es el caso del colutorio Vitis® Orthodontic que contiene como principio activo el Cloruro de Cetilpiridinio (CPC) con fluoruro sódico, este último provee además al colutorio la capacidad remineralizante del esmalte (¹⁰). Así también, es de uso ortodóntico el colutorio Ortolacer cuyo principio activo es el cloruro de zinc y el triclosán que al reducir prolongadamente la formación de biofilm dental, disminuyen la inflamación de las encías; además este colutorio contiene flúor y xilitol que favorecen también la remineralización del esmalte (¹¹,¹²).

Por otro lado, investigaciones a través de técnicas de identificación molecular como el realizado por Becker y cols., indican que existe mayor presencia de Streptococcus Mutans en el biofilm dental de aquellos pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija y menor cantidad de presencia de Streptococcus Salivarius, Streptococcus Parasanguinis (¹³-¹⁵).

Por lo mencionado anteriormente, se realizó este estudio con el propósito de evaluar la acción antibacteriana de colutorios de uso ortodóntico sobre el Streptococcus Mutans en pacientes con aparatología ortodóntica fija.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue de diseño cuasi experimental, prospectivo, longitudinal, comparativo ciego simple, realizado en el laboratorio de microbiología de la Universidad Nacional del Altiplano de la ciudad de Puno en Perú.

Se establecieron 4 grupos; 2 grupos experimentales (Vitis Orthodontic y Ortolacer) para el recuento de unidades formadoras de colonias, además de 1 grupo control positivo (Clorhexidina), 1 grupo control negativo (Agua Destilada) para determinar el halo inhibitorio.

La muestra estuvo constituida por 20 pacientes de 11 a 18 años de edad que tenían tratamiento con aparatos de ortodoncia fija y que dieron su consentimiento y asentimiento informado, en caso de los menores a 18 años los padres dieron dicho consentimiento para participar en el estudio. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de Inclusión: Pacientes de 11 a 18 años de edad con uso aparatos de ortodoncia fija, de ambos sexos, muestras microbiológicas tomadas de placa bacteriana adherida al aparato ortodóntico, colutorio activo controlado por 30 segundos, cantidad de colutorio por vez 15 ml. Se excluyó a los pacientes con caries activa, pacientes que consuman fármacos, muestras microbiológicas ajenas al aparato ortodóntico, pacientes que usen pastas dentales con componentes antibacterianos. Se eliminó de la muestra a pacientes que utilizaron otro tipo de colutorios, pacientes que hayan abandonado el estudio. Todos los pacientes antes de ser asignados al azar a uno de los grupos de estudio, fueron instruidos en una técnica de cepillado y se les indicó utilizar la pasta dental Colgate Total 12.

Obtención de los colutorios

Se obtuvieron de casas dentales. La composición, concentración de sus componentes según información de los fabricantes, son descriptas en la Tabla 1.

Tabla 1 Principios activos de colutorios ortodónticos(10,12). 

Recuento de colonias de Streptococcus Mutans

Luego de la Obtención, almacenamiento, siembra e incubación de las muestras microbiológicas, se procedió a la Identificación y aislamiento del Streptococcus Mutans: Realizado en el contador de colonias marca H.W A través del recuento de las colonias por cuadrantes; y posteriormente, a la valoración y conteo de Streptococcus Mutans viables por campo: A través del establecimiento de unidades formadoras de colonias UFC/ml. por campo de Streptococcus Mutans Figura 1.

Figura 1 Recuento de UFC en agar mitis salivarius 

Prueba de sensibilidad bacteriana

Se realizaron cuatro pozos en las placas sembradas con cepas puras de Streptococcus Mutans, en Agar Sangre (BHI al 5%), mediante un sacabocados (pipeta Pasteur), fijando está al fondo de la placa, se procede al retiro del área a extraer Figura 2

Para luego realizar la inoculación de las correspondientes sustancias en los discos por pozo:

­1er Pozo: (A) se aplicó 0.5 ml. de Clorhexidina al 0.12% (Perioff), como control positivo.

­2do Pozo: (B) se aplicó 0.5 ml. de agua destilada, como control negativo.

­3er Pozo: (C) se aplicó 0.5 ml. de Vitis Orthodontic.

­4to Pozo: (D) se aplicó 0.5 ml. de Ortolacer.

Figura 2 Crecimiento bacteriano en agar sangre. 

Finalmente se realizó la lectura, considerando la identificación de la muestra, el recuento en la cantidad de unidades formadoras de colonias por campo y la medida del halo de inhibición del crecimiento bacteriano en milímetros utilizando un calibrador Stanley pie de rey digital.

El tratamiento estadístico inferencial consideró para el recuento de unidades formadoras de colonias el análisis de varianza T de Student; para diámetro del halo inhibitorio el análisis de ANOVA y la prueba de Tuckey.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Aquellos pacientes que recibieron terapia con colutorios bucales Vitis® Orthodontic y Ortolacer con un control a los 15 días, mostraron una diminución en el recuento de las UFC de S. Mutans. En caso del Vitis® Orthodontic hubo una disminución promedio de 1.301X10⁵ UFC/ml ± 30.16 a 6.3X10⁴ UFC/ml ± 14.82; mientras que, en caso del colutorio Ortolacer tuvo una disminución promedio de 1.577X10⁵ UFC/ml ± 32.54 a 8.4X10⁴ UFC/ml ± 17.22; estos valores conllevan a indicar que los colutorios bucales Vitis® Orthodontic y Ortolacer tuvieron una disminución en el recuento de las UFC de Streptococcus Mutans hasta 48,3% (p=0,00) y 53,2% (p=0,00) respectivamente. Es así que, al comparar la acción antibacteriana entre ambos colutorios sobre el S. Mutans se observa una diferencia estadística significativa (p-valor=0,009); es decir, que hay una mayor acción antibacteriana sobre el Streptococcus Mutans, del colutorio Vitis® Orthodontic que el colutorio Ortolacer con un 51,6% y 46, 7% respectivamente (Tabla 2).

Tabla 2 Estadísticos descriptivos del crecimiento de las UFC de S. Mutans según los colutorios de uso ortodóntico. 

Mientras que, en la medición del halo inhibitorio de los colutorios bucales sobre el Streptococcus Mutans en anaerobiosis. Tanto a las 24 y 48 horas, el colutorio Vitis® Orthodontic tiene mayor promedio de halo inhibitorio en contraste al colutorio Ortolacer; con 12,796mm y 11,404 mm a las 24 horas y; 11,355 mm y 10,280 mm a las 48 horas, respectivamente. Además, con un p valor = 0,000 < 0,05 a las 24 y 48 horas pone en evidencia la existencia de una diferencia estadística significativa en anaerobiosis que indica que el colutorio Vitis® Orthodontic genera un mayor halo inhibitorio sobre el Streptococcus Mutans (Tabla 3).

Tabla 3 Lectura del halo inhibitorio a las 24 y 48 horas de los colutorios de uso ortodóntico sobre el Streptococcus Mutans en anaerobiosis. 

La prueba de ANOVA muestra una diferencia estadísticamente significativa en anaerobiosis (24 horas) y anaerobiosis 48 (horas) P= 0.000< 0.05. La prueba Tukey contrasta las medias de los tratamientos aplicados.

DISCUSION

Si bien en los últimos años, se ha puesto mayor énfasis a las medidas de higiene bucal durante el tratamiento de ortodoncia. Los pacientes inmunocomprometidos y aquellos con afecciones sistémicas que reciben tratamiento de ortodoncia requieren atención adicional debido al riesgo de bacteriemia e infección (¹⁶). Es así que existen varios estudios que evalúan el efecto de diferentes enjuagues bucales y dentífricos que contienen diferentes agentes antibacterianos para la disminución del Streptococcus Mutans y placa dental de pacientes con aparatos ortodóncicos fijos con resultados controversiales (⁴,¹⁷).

El uso de los colutorios bucales son métodos complementarios adicionales al cepillado y que controlan la acumulación de placa bacteriana en una pequeña pero significativa cantidad de la misma (¹⁸).

Los resultados del presente estudio mostraron que uso del colutorio Vitis Orthodontic fue más efectivo en la disminución del crecimiento de las Unidades Formadoras de Colonias de Streptococcus Mutans a los quince días con un 51,6%, de uso en comparación con el colutorio Ortolacer con un 46,7%. Resultado constrastado con un ensayo clínico, que contenía una muestra de 63 pacientes, teniendo un grupo control de 32 pacientes, y donde se probó a un dentífrico y enjuague bucal con un 0,05% de cloruro de cetilpiridinio (componente de efecto antibacteriano del colutorio Vitis Orthodontic), estudio donde no se produjeron cambios estadísticamente significativos, en la reducción de placa dentobacteriana, sin producir efectos adversos trascendentales (¹⁹). Cabe resaltar que el Cloruro de Cetilpiridino es uno de los componentes del Colutorio Vitis Orthodontic, el cual es un amonio cuaternario con carga catiónica y considerado como un agente tenso-activo antimicrobiano contiene un mecanismo de acción que es favorable con la permeabilidad de la pared bacteriana, afectando la capacidad de la bacteria en la adhesión de la superficie dentaria, reduciendo la capacidad de la bacteria en un 35%; determinándose así como una eficacia moderada y se eliminándose rápidamente de las superficies bucales (²⁰).

En otra investigación se demostró los efectos benéficos del triclosán (componente antibacteriano del colutorio Ortolacer), mediante el control de placa bacteriana en un grupo de pacientes que no se cepillaron durante cuatro días consecutivos, la cual fue ligeramente mejor con el uso de un enjuague compuesto con una dilución de pasta dental con NaF+ 2% de éter de polivinilo + 0,3% de triclosán en 10 ml de agua que con un enjuague compuesto de una solución salina (2,26 ± 0,49 Vs 2,55 ± 0,54) +una solución de clorhexidina al 0,12% obteniéndose unos valores de 1,63 ± 0,49, y demostrando que el triclosán tiene importancia en control de la gingivitis al tener un papel antiinflamatorio (20). Sin embargo, para Addy tiene un control anti placa similar al fluoruro sódico, pero mucho menor a la clorhexidina al 0,12%. Tampoco se han observado efectos adversos importantes con esta sustancia (²¹).

El Triclosán es un antiséptico bisfenol clorado (²²) es considerado un sólido incoloro con un ligero olor a fenol, se le distingue una capacidad para actuar con propiedades antisépticas y como agente altamente efectivo en el combate de bacterias, cuyo mecanismo de acción permite la difusión del producto a través de la membrana citoplásmica inhibiendo la síntesis de ANR, conllevando a una acción bactericida de amplio espectro, sin embargo, la concentración en dosis menores tiene un efecto bacteriostático (21), también tiene utilidad en varios productos de consumo y de salud. Sin embargo, se le atribuye un riesgo tóxico, que tras un estudio realizado se definió que, entre el beneficio y el riesgo, se puede seguir considerando positivo el uso del triclosán como componente activo de las cremas dentales y colutorios bucales (²³).

El uso del triclosán como colutorio al 0,2% tiene un efecto inhibitorio moderado de la placa y una actividad antimicrobiana de alrededor cinco horas, teniendo una acción se sinérgica con citrato de zinc o por el copolímero éter polivinilmetacrílico del ácido maleico (²¹). El zinc es un antiséptico que actúa sobre las bacterias gram + y gram -, inhibiendo el metabolismo celular de las bacterias orales, alterando la producción de ácido y debido a la acción astringente de sus sales, condición poco favorable para el crecimiento bacteriano (²⁴,²⁵).

Gallagher y Cutress, sugirieron que el Streptococcus Mutans es más susceptible al zinc en comparación con el S. sanguis, S. salivarius, Actinomyces viscosus y Actinomyces naeslundii (²⁶,²⁷).

Izaguirre y cols., manifestaron la capacidad inhibitoria del zinc sobre el crecimiento de S. mutans, a causa del descenso de la acidogénesis de la placa dentobacteriana (²⁸).

Se encontró un halo inhibitorio mayor con el colutorio Vitis Ortodontic con un promedio de 11,36mm en comparación con el colutorio Ortolacer con un halo inhibitorio de 10,28 mm después de 48 horas, sin embargo, el halo inhibitorio del control positivo fue mayor a los colutorios mencionados con un diámetro de 15,30 mm. En contraste a lo encontrado por Aguilera M., donde evaluó la sensibilidad in vitro del Streptococcus Mutans a tres colutorios bucales de Clorhexidina (Periodont®), Triclosán (Colgate Plax®) y Cloruro de cetilpiridinio (Oral B®), evidenciando la formación de un halo inhibitorio alrededor de cada compuesto, donde en todas las placas hubo formación de un halo de inhibición alrededor de cada compuesto. Variando el diámetro de crecimiento del Streptococcus Mutans mediante el halo inhibitorio según cada colutorio. El disco con el control + (amoxicilina-ácido clavulánico) presentó un halo inhibitorio de crecimiento de la bacteria con promedio 15 mm de diámetro, el disco con el triclosán tuvo el mayor halo inhibitorio con un promedio de 35 mm de diámetro, el halo inhibitorio con el gluconato de clorhexidina un promedio de 8 mm de diámetro y el halo inhibitorio del cloruro de cetilpiridinio presentó un menor promedio, con 3 mm de diámetro (²⁹).

Si bien es cierto que algunos colutorios demostraron ser efectivos en el control de la placa bacteriana, mejorando los efectos complementarios al cepillado dental, el “gold standard” en cuanto a colutorios anti placa bacteriana y gingivitis es la clorhexidina (³⁰). Sin embargo, en una revisión de literatura sobre las diferencias clínicas entre las distintas concentraciones de clorhexidina al 0,20 y al 0,12 %, en lo que respecta a la tinción dentaria, mostraron que en los estudios que utilizaron la clorhexidina para inhibir la placa bacteriana (a cualquier concentración) se observaron tinciones dentarias (³¹).

De la misma manera en un estudio que duro 6 meses, y que incluía a 39 pacientes estudiados sometidos al uso de la clorhexidina al 0,05% y cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, encontraron que en el 91% del grupo de estudio se presentó tinciones dentarias.

Además, señala que varios pacientes del grupo de estudio abandonaron el tratamiento por presentar tinciones dentarias (³²).

CONCLUSIONES

El colutorio Vitis Orthodontic fue más efectivo en la disminución del crecimiento de las Unidades Formadoras de Colonias de Streptococcus Mutans a los quince días de uso en comparación con el colutorio Ortolacer, así mismo mostro mayor diámetro de halo inhibitorio en anaerobiosis y aerobiosis