Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia global y constituye la principal causa de amputación no traumática de miembros inferiores (¹). Se estima que alrededor del 6 % de los pacientes desarrollará úlceras de pie diabético y hasta un 20 % progresará a amputación, con una mortalidad a cinco años que puede alcanzar el 70 % tras una amputación mayor (²,³).

El pie diabético, definido como toda lesión por debajo del tobillo en personas con diabetes, representa un problema sanitario de gran impacto debido a su asociación con discapacidad, elevados costos y deterioro de la calidad de vida (⁴).

La fisiopatología del pie diabético isquémico integra tres componentes esenciales: neuropatía periférica, infección y enfermedad arterial periférica (EAP) (⁵). La neuropatía causa pérdida sensitiva y deformidades que favorecen lesiones por microtrauma, mientras que la hiperglucemia sostenida acelera la aterosclerosis, especialmente en los segmentos infrapoplíteos (arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea), reduciendo críticamente la perfusión del pie (⁶).

La fase más avanzada de esta arteriopatía es la isquemia crítica de extremidad (CLI/ICMI), caracterizada por dolor en reposo y lesiones tróficas compatibles con Rutherford IV a VI, cuyo curso natural sin revascularización suele culminar en amputación mayor (⁷).

Las guías internacionales recomiendan la revascularización temprana -quirúrgica o endovascular- para evitar la pérdida de extremidad en pacientes con CLI. La IWGDF 2023 y las guías ACC/AHA 2024 priorizan las técnicas endovasculares infrapoplíteas debido a su menor morbilidad y adecuada efectividad para favorecer la cicatrización y reducir la necesidad de amputación mayor (⁸,⁹).

Aunque la permeabilidad a largo plazo es menor que en segmentos femoropoplíteos, el objetivo principal es restablecer el flujo hacia el angiosoma afectado, lo que permite la resolución de la lesión (¹⁰).

En este contexto, se presenta un caso que ejemplifica el uso exitoso de la angioplastía infrapoplítea para el salvamento de extremidad en pie diabético con isquemia crítica, destacando su relevancia en pacientes con múltiples comorbilidades y alto riesgo quirúrgico.

Presentación del caso

El paciente es un varón de 66 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 17 años de evolución, mal controlada (HbA1c 9,2 %), hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica estadio 3 (ClCr 45 ml/min). Presentaba además antecedente de amputación infrapatelar derecha por isquemia crítica cinco años antes, con adecuada rehabilitación y movilidad funcional de la extremidad izquierda.

Consultó por dolor intenso en reposo de tres semanas de evolución en el miembro inferior izquierdo, asociado a cambio de coloración del hallux y presencia de exudado purulento. Al examen físico se observaron pulsos pedio y tibial posterior ausentes, disminución del llenado capilar, acrocianosis y lesión ulcerada en la cara ventral del hallux con exudado purulento y dolor marcado a la palpación. No se identificaron signos de celulitis extensa ni compromiso sistémico.

Los estudios iniciales mostraron índice tobillo-brazo no compresible por calcificación arterial y presión de tobillo de 30 mmHg, compatible con isquemia severa. La ecografía Doppler evidenció ausencia de flujos distales y ateromatosis avanzada. La angiotomografía de miembros inferiores (Figura 1) reveló enfermedad arterial periférica infragenicular severa, con estenosis críticas en las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea, escasa circulación colateral y múltiples lesiones complejas en la tibial posterior compatibles con TASC C-D. La anatomía fue clasificada como GLASS etapa III. No se observaron lesiones significativas en los segmentos femoral ni poplíteo proximal.

Figura 1 AngioTAC que demuestra calcificación arterial extensa, lesiones en tándem con estenosis críticas y oclusiones totales en arterias infrageniculares. 

Considerando el antecedente de amputación contralateral, la presencia de una extremidad única funcional y la ausencia de contraindicaciones mayores, se decidió realizar una revascularización endovascular urgente con el objetivo de evitar la amputación mayor. Se priorizó una estrategia tibial dirigida a restablecer el flujo hacia el pie mediante un enfoque menos invasivo y adecuado para pacientes de alto riesgo.

Metodología

Bajo anestesia local y sedación, se efectuó acceso anterógrado por la arteria femoral común izquierda mediante introductor de 5 Fr. Se avanzó primero una guía hidrofílica de 0,018” y posteriormente una guía de 0,014” para cruzar las estenosis de las arterias tibial anterior y tibial posterior.

Se realizaron angioplastías secuenciales con balones de bajo perfil de 2,5 mm, 3,0 mm y 3,5 mm (100-120 mm de longitud), a presiones nominales, logrando restablecimiento del flujo hacia el arco plantar (Figura 2), (Figura 3), (Figura 4). Al finalizar, los pulsos pedio y tibial posterior se hicieron palpables.

Figura 2 Arteriografía inicial en la que se evidencian múltiples lesiones en arterias tibiales y escaso flujo a distal 

Figura 3 Angioplastia con balón de arteria tibial posterior 

Figura 4 Corrección de estenosis y aumento del flujo de arterias tibiales y colaterales en el dorso y la planta del pie 

Se efectuó amputación menor del hallux gangrenado (Figura 5). Se administró dosis de carga de clopidogrel y, posteriormente, doble antiagregación con aspirina y clopidogrel, además de estatinas a altas dosis. El paciente evolucionó sin complicaciones inmediatas.

Figura 5 Herida quirúrgica postamputación menor con adecuado sangrado 

El paciente otorgó consentimiento informado para la realización del procedimiento y para la publicación del caso y sus imágenes, garantizando confidencialidad y anonimización de los datos.

Resultados

En las primeras 48 horas desapareció el dolor en reposo y la lesión se estabilizó. Se inició antibioticoterapia ajustada al cultivo de herida. La cicatrización del sitio de amputación progresó por segunda intención sin complicaciones y, a las ocho semanas, se observó cierre completo de la herida quirúrgica.

Los pulsos tibiales permanecieron palpables en los controles subsiguientes. A los cinco meses, la extremidad mostró cicatrización completa, sin signos de infección o isquemia residual (Figura 6). El paciente mantuvo la deambulación con ayuda mínima de bastón y no requirió amputación mayor.

Figura 6 Herida adecuadamente cicatrizada, con epitelización total del lecho quirúrgico. 

Discusión

Este caso demuestra el papel fundamental de la revascularización endovascular infrapoplítea en el manejo del pie diabético con isquemia crítica. La combinación de diabetes de larga evolución, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica favorece el desarrollo de enfermedad arterial periférica distal extensa, característica observada con frecuencia en pacientes con isquemia crónica con amenaza de extremidad (CLTI) (⁴).

La literatura señala que los pacientes diabéticos con isquemia crítica suelen presentar lesiones infrapoplíteas complejas, multivaso y de alta carga aterosclerótica, frecuentemente clasificadas como TASC C-D o GLASS III, lo que incrementa el desafío técnico y la necesidad de abordar múltiples arterias tibiales (⁴,⁶). A pesar de esta complejidad, las tasas de éxito técnico de la angioplastía infrapoplítea superan el 90 % en la mayoría de las series clínicas (¹¹), resultado que también se obtuvo en este caso.

En términos clínicos, múltiples estudios han demostrado que la angioplastía tibial es una estrategia eficaz para lograr el salvamento de la extremidad, con tasas que oscilan entre el 60 % y el 90 % al año (¹,¹¹). La cicatrización completa alcanzada en nuestro paciente a las ocho semanas confirma la efectividad del procedimiento en el contexto de isquemia crítica, incluso cuando la permeabilidad primaria a largo plazo puede ser limitada.

La selección del vaso objetivo también es un elemento decisivo. La evidencia apoya la estrategia orientada al angiosoma, en la que se prioriza la revascularización de la arteria responsable de la perfusión directa del territorio lesionado, duplicando la probabilidad de cicatrización (¹). En este caso, el territorio del hallux corresponde predominantemente a la arteria tibial anterior, con aporte complementario de la tibial posterior, motivo por el cual se trató intencionalmente ambas arterias.

Las guías internacionales respaldan plenamente este enfoque. Las Global Vascular Guidelines recomiendan una evaluación anatómica y hemodinámica integral y abogan por revascularización siempre que sea factible en pacientes con CLTI, especialmente cuando la presión digital es baja o la TcPO₂ está disminuida (⁴,⁶). Asimismo, las guías IWGDF 2023 recomiendan la revascularización urgente ante isquemia crítica y desalientan posponerla si la úlcera no mejora en 4-6 semanas (7,9). De forma concordante, la guía ACC/AHA 2024 establece que la revascularización quirúrgica o endovascular- es la intervención clave para prevenir la pérdida del miembro en la isquemia crítica (⁸).

Desde la perspectiva técnica, la angioplastía infrapoplítea exige dispositivos especializados, tales como guías 0,014-0,018” y balones de bajo perfil de 2 a 4 mm, usualmente de longitudes extendidas, para adaptarse a la anatomía tibial (⁶). El uso de balones simples, como en este caso, se alinea con la práctica habitual, considerando que los stents tibiales presentan alto riesgo de trombosis precoz y no se recomiendan como estrategia primaria (¹¹).

La infección activa como la gangrena húmeda observada en este paciente es un factor que puede comprometer el resultado clínico. Sin embargo, la restauración del flujo mejora la perfusión tisular y aumenta la penetración de antibióticos, favoreciendo el control de la infección y la cicatrización (¹¹).

La evidencia reciente respalda que la revascularización endovascular reduce la mortalidad y el riesgo de amputación mayor, incluso en pacientes de alto riesgo como aquellos con enfermedad renal crónica (²,³). Ensayos contemporáneos como BASIL-2 han demostrado que, en poblaciones complejas, la estrategia endovascular puede ofrecer resultados comparables o superiores al bypass en términos de supervivencia y salvamento de extremidad (²,³).

Por otro lado, si bien los balones liberadores de fármacos pueden mejorar la permeabilidad primaria al inhibir la hiperplasia neointimal, su ventaja sobre la angioplastía simple no es determinante en el contexto de isquemia crítica, donde el principal objetivo es el salvamento del miembro más que la durabilidad del vaso (⁵). Las tasas de salvamento de extremidad de 85-90 % al año sustentan la elección de una estrategia endovascular convencional como la realizada en este caso (¹¹).

En estudios comparativos, la angioplastía de un solo vaso puede ser suficiente en algunos pacientes; no obstante, cuando existen múltiples lesiones tibiales, la revascularización de todos los vasos técnicamente accesibles se asocia a mejores tasas de cicatrización y tiempos más rápidos de recuperación (¹,⁶). En este caso, la revascularización de dos arterias tibiales probablemente contribuyó a la rápida evolución observada.

Finalmente, existe consenso en que el manejo del pie diabético isquémico debe ser multidisciplinario, integrando cirugía vascular, medicina endovascular, cuidados de heridas, cirugía de pie y rehabilitación. Este enfoque es esencial para optimizar los resultados clínicos y funcionales y reducir la mortalidad (⁷).

La revascularización endovascular infrapoplítea constituye una estrategia eficaz, segura y costoefectiva para el salvamento de extremidades en pacientes con pie diabético e isquemia crítica, incluso en presencia de comorbilidades complejas y anatomía desfavorable. En este caso, la restauración del flujo mediante angioplastía tibial permitió la cicatrización completa de la lesión, evitó una amputación mayor y preservó la función de la única extremidad viable del paciente. Los resultados observados son coherentes con la evidencia contemporánea y con las recomendaciones de las guías internacionales, que consideran la revascularización como la intervención clave para mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con CLTI.