INTRODUCCION

La hernia hiatal es la protrusión de contenido de cualquier estructura anatómica del abdomen o del estómago hacia un defecto anatómicamente adquirido en el hiato esofágico. Ambrosio Pare fue el primero en describirlo en el 1580, cirujano barbero del renacimiento, primer cirujano de del rey de Francia Carlos IX. Los tipos de hernia hiatal son el tipo I donde el cardias se desplaza hacia la región de la unión gastro esofágica; el tipo II donde por la presión negativa del del tórax logra el desplazamiento del fondo gástrico hacia el mediastino; tipo III también se las puede denominar mixta, donde es una combinación del tipo I o tipo II; en el último, tipo IV, donde además del estómago se pueden herniar otros órganos como el intestino delgado, colon o estómago y pueden encontrarse en el tórax. Las hernias hiatales fueron descritas por Henry Bowdith quien llego a publicar sobre esta complicación entre 1610 y1846 por primera vez y en 1848 Vincet Alexander Bochdalek describe por primera vez contenido intestinal en la región lumbodorsal del diafragma dando origen a la hernia diafragmática¹.

Suelen presentarse entre la 4ta y 6ta década de la vida, sin una diferencia significativa en el sexo; se presentan con el 85 % al tipo I, un 14 % son tipo II, 0,8 % tipo III y solo menos del 1 % son tipo IV. La sintomatología no es clara, incluso en algunos pacientes la condición suele ser asintomática, la presentación de los síntomas, aunque leves suelen ser pirosis, regurgitación, melenas o hematemesis, en algunos casos dolor retroesternal y asma. El diagnostico usualmente suele realizarse a través de la radiografía de tórax y abdominal, en muchas ocasiones debe realizarse una tomografía axial computarizada (TAC), el baritado esofago-gastro-duodenal es un estudio útil para ver el tamaño total de la hernia y programar una cirugía; la endoscopia digestiva alta nos es útil para determinar complicaciones como el vólvulo gástrico o la perforación. El tratamiento puede ser medicamentoso con inhibidores H2 (histamina 2) o Inhibidores de la bomba de protones, sin embargo, estos suelen remitir de manera parcial los síntomas; el tratamiento definitivo suele ser quirúrgico, donde se requiere la reparación del defecto herniario, más una funduplicatura; las indicaciones más comunes de cirugía son: dolor torácico en caso de hernia mixta, hernia paraesfogica, hernia hiatal encarcelada; la cirugía puede ser convencional o laparoscopia dependiendo de la afinidad del cirujano^1),(3.

Por la importancia del tema, a continuación, se presenta un caso excepcional, al ser secundario a un abdomen agudo por colecistolitiasis reagudizada y una perforación gástrica secundaria; la paciente de la tercera edad y con comorbilidades tuvo una buena evolución postoperatoria.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 98 años de edad, acude al servicio de medicina interna de emergencias con un cuadro clínico de +/- 1 día de evolución, caracterizado por la presencia de dolor abdominal el cual se intensifica en hemi abdomen superior más en el hipocondrio derecho tras la ingesta de alimentos colecistoquineticos (mantequilla con arroz); posteriormente con dolor intenso, sin tolerar decúbito supino por disnea de pequeños esfuerzos, además presento falta de eliminación de las deposiciones, desde hace varios días atrás, a pesar de la colocación de enemas evacuantes. Refiere antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con losartan, además de una cardiomiopatía dilatada, al momento en tratamiento con espironolactona y bisoprolol. Se realizan laboratorios donde se evidencia una leucocitosis de 11,5 miles/ul, con desviación a la izquierda (83 %) y fosfatasa alcalina de 426 U/L, una hiponatremia de 124 mEq/L, razón por la cual el servicio de medicina interna decide transferirlo a nuestro servicio (cirugía general) con diagnóstico de cólico biliar, colelitiasis probable.

Durante la estancia, se solicita una tomografía de abdomen simple (figura1a, b, c) donde se reporta una hernia hiatal gigante, paraesofágica, vesícula aumentada de tamaño con litos calcificados, razón por la cual se decide internación.

Figura 1a, b, c. Tomografía simple de abdomen, donde se evidencia hernia Hiatal y colecistolitiasis reagudizada (identificada por las flechas rojas). 

Tras su evaluación y completar los exámenes complementarios, se ingresa a quirófano el mismo día, con un diagnóstico preoperatorio de colecistolitiasis reagudizada y hernia diafragmática; durante el transquirurgico se identifica una perforación gástrica en la curvatura mayor de +/- 4 cm de diámetro probablemente secundario a una ulcera gástrica; peritonitis generalizada, hernia diafragmática y colecistolitiasis reagudizada, el procedimiento que se realizo fue una laparotomía exploradora más toma de muestra de líquido peritoneal para cultivo y antibiograma, lavado exhaustivo de cavidad y toma de biopsia de ulcera gástrica, rafia de ulcera gástrica en 3 planos con vicryl 3-0 con puntos invaginantes, reducción de contenido de hernia hiatal, cierre de los pilares, fundoplicatura tipo Nissen y fijación del fondo gástrico a pilar derecho más una colecistectomía convencional, lavado y drenaje de cavidad. Entre los hallazgos más importantes se logra evidenciar, liquido libre en cavidad abdominal de características alimenticias +/- 1500 cc, natas de fibrinas interasas y una perforación en curvatura mayor de +/- 4 cm de diámetro, vesícula biliar de +/- 15 cm con paredes edematizadas con múltiples litos a tensión. Posterior a la intervención quirúrgica paciente pasa a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), hemodinamicamente estable.

La evolución en la UTI fue favorable, con pequeñas dosis de soporte vasopresor, buena perfusión periférica y sobre todo buena mecánica ventilatoria, con ventilación espontanea; tras la estancia de 3 días es dado de alta a la unidad de cuidados intermedios de cirugía (UCIC), donde posterior a 3 días y presentar deposiciones, fue dada de alta a sala general; posterior a completar 9 días del postoperatorio, la paciente fue dada de alta a domicilio con buena tolerancia oral y deposiciones positivas.

DISCUSIÓN

Los pacientes con hernias hiatales complicadas suelen tener sintomatología de un abdomen agudo, como cuando la hernia se encarcela o coexiste con una perforación gástrica, en esta paciente en particular, el cuadro fue muy doloroso y con poca tolerancia oral por la perforación de estómago secundaria al cuadro principal asociado a una colecistolitiasis reagudizada¹, la resolución quirúrgica fue adecuada y satisfactoria, con un diagnóstico preciso y eficaz; la resolución rápida conlleva a una estancia hospitalaria menor y mayor recuperación de los pacientes, sobre todos de la tercera edad, como en este caso^2),(4.

En comparación con algunos estudios vemos que la mayoría de las hernias hiatales fueron de tipo II a III generalmente asintomáticas sin embargo cabe resaltar que en nuestro caso es una hernia hiatal grado IV o complicada, a pesar de que la edad de los pacientes tenga un pico entre los 40 a 60 años, esta patología pocas veces se manifiesta hasta una edad tan grande como en nuestro caso^1),(3. Los síntomas asociados con un abdomen agudo por torsión gástrica u otros problemas como neumonías o esofagitis no se presentaron en este paciente, sin embargo, la presentación típica de un abdomen con datos de agudización estuvo presente, ya que la complicación del vólvulo empeoro con la presencia de la perforación gástrica y la colecistolitiasis^2),(4

El tratamiento médico consiste en la administración de inhibidores H2 y procinéticos, sin embargo, nuestra paciente, por el cuadro agudo, requirió un tratamiento quirúrgico, siendo la única solución ante este tipo de complicaciones y en este caso asociado a una colecistolitiasis reagudizada; felizmente el procedimiento y poste operatorio se llevó a cabo con éxito y buena evolución clínica^2),(4),(5.

La hernia hiatal no siempre produce una sintomatología clara, sin embargo, al encontrarse con alguna complicación como la perforación de estómago o vólvulo del mismo, producirá una sintomatología reflejada con un abdomen agudo, además recordemos que la paciente cursaba con una colecistolitiasis reagudizada, el manejo quirúrgico estándar consiste en una laparotomía exploradora más la resolución de la complicación, en este caso una perforación gástrica; los manejos quirúrgicos oportunos de esta patología son clave para salvar la vida del paciente y el manejo postoperatorio continuo y efectivo ayudara a la recuperación temprana^5),(8. Tomando en cuenta la evolución de nuestra paciente, creemos que la evaluación clínica, por medio de exámenes complementarios son vitales para un buen manejo de estos pacientes, sin dejar de lado el trabajo de las diferentes especialidades que participaron en nuestro caso; una de las limitaciones de este caso clínico fue la dificultad en conseguir los reportes de histopatología de nuestra paciente y además la relación de esta patología con otros cuadros agudos^9),(10.