INTRODUCCIÓN

Definimos aneurisma como una dilatación permanente y focal de la arteria. Que mide más del 50% del diámetro normal del vaso¹. Un aneurisma verdadero va a ser aquel que comprometa las tres capas del vaso (adventicia, íntima y media), siendo los restantes pseudoaneurismas¹.

Los aneurismas de la arteria iliaca (AAI) son extremadamente raros, y las descripciones de que se presenten en ambas iliacas es más raro aún¹. El diámetro normal de la arteria iliaca en hombres es 1,2cm +/- 0,2cm y en las mujeres 1cm +/- 0,2cm² Indicamos que el paciente presenta un aneurisma de arteria iliaca cuando la arteria mide en los varones mas de 1,85cm y en las mujeres más de 1,5cm²

Los AAI son mas frecuentes en el sexo masculino, con una relación 7:1 con respecto a las mujeres. La incidencia incrementa con la edad, alcanzando la incidencia mas alta en la 7ma-8va década de la vida. Constituye menos del 2% de la patología aneurismática¹. Se estima que su incidencia en Bolivia es del 0,03%³. La etiología puede variar, desde enfermedad ateroesclerótica, infecciones, colagenopatías, entre otras. El 70% se presenta en la arteria iliaca común (AIC)¹.

La mayoría son asintomáticos⁶, cuando sobre pasan los 5cm pueden presentar clínica de compresión². Su mortalidad por ruptura puede llegar al 60%³.

La forma de actuar dependerá del tamaño del aneurisma, la clínica y tiempo de evolución. Si mide menos de 3 cm y es asintomático, se realiza seguimiento. En las demás presentaciones se realiza tratamiento endovascular o cirugía abierta, dependiendo de las particularidades del caso^8,9. Presentamos a continuación el caso de un paciente inusual, para poder dar a los cirujanos una opción de tratamiento factible y reproducible.

Figura 1:  Tomografía simple Abdomino pélvica. La primera imagen nos muestra la arteria iliaca derecha y la segunda la arteria iliaca izquierda. Autoría propia  

Figura 2:  Aneurisma iliaco izquierdo en el tranquirúrgico, vemos en la primera imagen integro y en la segunda evidenciamos el contenido. Autoría propia.  

Figura 3:  Injerto bifurcado. Autoría propia  

Figura 4:  Anastomosis terminolateral injerto-femoral izquierda.  

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 75 años de edad, que acude al servicio de emergencias del Hospital obrero N°2 de la Caja nacional de Salud, Cochabamba, con un cuadro clínico de más o menos 3 semanas de evolución, caracterizado por presentar dolor lumbar de inicio súbito, secundario a realizar esfuerzos grandes, debilidad en miembros inferiores, astenia, adinamia y mareos. Antecedentes: Insuficiencia cardiaca, enfermedad de Chagas, bloqueo auriculoventricular grado 3 y portador de marcapasos hace 20 años. Al examen físico regular estado general, consciente, orientado, afebril, hemodinámicamente estable, al examen físico regional sin particularidades. Laboratorios dentro de parámetros normales. Se le realiza exámenes complementarios: Ecografía abdominal que reporta un aneurisma fusiforme de la arteria iliaca común izquierda, trombosis mural aneurismática de evolución subaguda, que compromete el 50% de la luz aproximadamente y una tomografía Abdominal con contraste donde se evidencia aneurisma bi-iliaco, con diámetros de arteria iliaca izquierda (64 mm) y derecha (35 mm), que se extiende la bifurcación de la iliaca sin datos de disección ni sangrado. Paciente es transferido al servicio de Cirugía, donde se le propone cirugía y el paciente acepta. Se le realiza como tratamiento quirúrgico una derivación aorto-bifemoral con una prótesis de dacrón, por un abordaje transabdominal. Pasa a salas de terapia intensiva, donde como tratamiento médico se le da soporte con fluidoterapia, analgésicos, profilaxis antibiótica y anticoagulación, evolucionando favorablemente. El décimo segundo día postoperatorio se realiza ecografía de control, donde se evidencia permeabilidad de la prótesis, pasando a salas generales. Es dado de alta el décimo quinto día postoperatorio.

DISCUSIÓN

Los aneurismas de arteria iliaca son extremadamente raros. Siendo menos del 1% de todos los aneurismas aortoiliacos. Son pacientes crónicos, que no presentan clínica⁶, por lo cual en el momento de diagnóstico la enfermedad ya está muy avanzada. Se requiere mucha sospecha diagnostica. Nuestro paciente acudió por una lumbalgia, entendemos por eso, que ya presentaba síntomas compresivos como se reporta en la bibliografía¹.Entre ellos parestesias, radiculopatías, rectorragia, obstrucción intestinal, insuficiencia venosa⁵. Los diagnósticos suelen ser imagenológicos, de forma incidental, en ecografías o tomografías abdominopélvicas, como fue el caso de nuestro paciente. Cabe recalcar que el Gold estándar es la Angiotomografia computarizada helicoidal⁹.

Clasificando los aneurismas que presentaba el paciente, según Reber³, ambos son tipo B. la indicación esta que debe realizarse tratamiento en aquellos aneurismas sintomáticos o con un diámetro mayor a 3 - 3,5cm, también aquellos de crecimiento rápido¹. Entre las opciones de tratamiento esta el endovascular y cirugía abierta. Para optar por una cirugía endovascular se requiere que presente una anatomía aorto-iliaca favorable. Las indicaciones de cirugía abierta son un AAI roto, sintomático con riesgo de rotura, asintomáticos mayores a 3 cm o que se acompañen de aneurisma de aorta abdominal y en aquellos que no es factible el procedimiento endovascular. Se puede optar por una prótesis recta o bifurcada dependiendo el diámetro del aneurisma.

En nuestro caso se optó por una cirugía abierta por los diámetros de los aneurismas, ya que era bilateral se escogió un abordaje transperitoneal y no retroperitoneal, ya que el mismo facilita la visualización y el procedimiento. Se requirió de un cirujano cardiovascular, cirujano vascular periférico y cirujano general. Encontramos actualmente un reporte de caso en Madrid-España del año 2025, donde a pesar de tener diámetros mayores a 3.5cm en los aneurismas aorto bi-iliaco, ya se está optando por tratamientos netamente endovasculares complejos exitosos^4,9. Que difiere de lo publicado en el 2020 en la Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde reportan que los tratados de forma endovascular como complicaciones presentaron claudicación, isquemia colónica e isquemia de médula espinal. Además, que a comparación de la cirugía abierta presentaron mayor probabilidad de oclusión o fuga, por lo cual la cirugía abierta sigue siendo buena opción, y fue la que escogimos en nuestro paciente⁵.

Es importante recalcar que la técnica endovascular nos permite dejar permeable las arterias hipogástricas, evitando de esa forma múltiples complicaciones (claudicación o necrosis de muslos y glúteos, disfunción sexual y vesical, isquemia colónica)⁷. Los pacientes con dicha patología llegan a tener una alta morbimortalidad⁶, el manejo entre los cirujanos de diferentes especialidades favoreció la evolución del paciente

CONCLUSIÓN

Los aneurismas de la arteria iliaca, son excepcionales. Requieren alta sospecha clínica y exigen un manejo multidisciplinario adecuado. Actualmente la literatura nos indica manejo el manejo de la hipotensión y la restricción de líquidos para evitar un sangrado excesivo en el transoperatorio, detalle que debe ser tomado en cuenta⁶. Vemos que de igual forma en el resto del mundo el tratamiento endovascular va en progreso, evolucionando, ya se disponen de dispositivos ramificados para ser utilizados en situaciones anatómicamente complejas, esperamos poder contar pronto con esas herramientas en nuestro centro¹⁰.