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INTRODUCCIÓN
La pandemia por COVID-19 generó en el Perú aproximadamente más de 4' 167 289 casos y 217 146 muertes reportadas 1-3; dentro de estas cifras, la ciudad de Iquitos tuvo las tasas más altas de mortalidad y seroprevalencia de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 en el mundo 4 En la región Loreto se hospitalizaron aproximadamente 4 768 pacientes por COVID- 19 en los dos hospitales de tercer nivel de complejidad durante el año 2020 y 2021, de los cuales el Hospital III Iquitos del Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) tuvo 2022 pacientes hospitalizados 5. En relación con las características clínicas la COVID-19 puede manifestarse con una variedad de síntomas, los casos Social de Salud del Perú (EsSalud) tuvo 2022 pacientes hospitalizados5. En relación con las características clínicas la COVID-19 puede manifestarse con una variedad de síntomas, los casos graves suelen complicarse puede manifestarse con una variedad de síntomas, los casos graves suelen complicarse al síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) 6. Múltiples estudios coinciden que dentro de los factores predictores para el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) o llegar a la muerte se encuentran: edad avanzada, sexo masculino, enfermedad autoinmune y hallazgos de elevación de Proteína C Reactiva 7,8. Siendo la Proteína C Reactiva (PCR) un marcador de gravedad 9.
Se han reconocido algunas comorbilidades para infección por COVID-19 como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, inmunodeficiencia y enfermedades cardiovasculares que contribuyen de forma potencial a la progresión y peor pronóstico de COVID-19 10,11. No obstante, existen otros factores de riesgo asociados a la gravedad de la enfermedad aún no descritos 12. Por otro lado, se ha demostrado la asociación entre el estado de salud bucal y enfermedades sistémicas y enfermedades respiratorias 13. También se demostró que una mala salud bucal puede aumentar las complicaciones de diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad hepática 14 No obstante, se demostró que una buena salud bucal reduce el riesgo de enfermedades respiratorias bajas como la neumonía asociada al uso de ventilación asistida 15; del mismo modo, la higiene bucal es fundamental para controlar la carga bacteriana en la boca permitiendo restablecer el equilibrio simbiótico oral 16.
Cabe mencionar que la cavidad bucal es un importante reservorio de patógenos respiratorios 17,18. Los pacientes infectados por COVID-19 han presentado frecuencias altas de bacterias cariogénicas y periodontopáticas 19; además, la periodontitis y la caries están asociadas con un desequilibrio de bacterias patológicas en la boca. Así mismo, existen mecanismos que explican la patogénesis de las infecciones respiratorias tales como la alteración del epitelio respiratorio por secreción de citocinas proinflamatorias asociadas con la enfermedad periodontal y la aspiración de patógenos orales a los órganos respiratorios 20. Los pacientes con enfermedad periodontal tienen mayor probabilidad de adquirir neumonía como complicación puesto que está asociada a niveles elevados de citocinas y otras comorbilidades 21.
Estudios recientes asocian la periodontitis con un mayor riesgo de complicaciones de COVID-19 22,23; de forma similar, un estudio proporcionó evidencia científica de que la salud bucal podría tener un impacto potencial en la gravedad de COVID-19.24
Debido a que se requiere mayor evidencia científica que respalde una asociación directa entre dichas enfermedades se realizó el estudio para determinar si la Periodontitis y la Caries Dental están asociadas a un mayor riesgo de ingreso a UCI, muerte por COVID-19 y aumento de valores de PCR; así mismo mejorar la salud bucal de la población permitirá reducir la morbilidad por COVID-19. Por lo tanto: el objetivo de este estudio fue establecer la asociación entre Periodontitis y Caries Dental con la gravedad por COVID-19 de pacientes hospitalizados en un hospital nivel III de la ciudad de Iquitos, Perú.
MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio. Observacional, analítico, retrospectivo de casos y controles.
Población de estudio y muestra, La población estuvo conformada por pacientes con diagnóstico positivo de COVID-19 ingresados a hospitalización entre ellos dados de alta, registrados en UCI y/o fallecidos debido a COVID-19 en el Hospital III Iquitos EsSalud, desde mayo de 2020 a diciembre de 2021.
La muestra se calculó a partir de la población obtenida de la base de datos del nosocomio, la cual registró a 2022 pacientes, se filtró los datos según la edad de 19 a 55 años dando un resultado de 857 pacientes. Se utilizó un cálculo muestral a priori para regresión logística, para una R esperada de 0.3 y 95% de nivel de confianza, se determinó que se necesitaba un tamaño muestral mínimo de 196 pacientes para lograr una potencia del 80%, la distribución mínima necesaria para obtener un Odds ratio de 2.3 diferente de 1 fue de 111 casos y 84 controles. La selección de los elementos de la muestra fue de forma probabilística, no se realizó emparejamiento de controles ya que todos los controles se incluyeron para el análisis 22,25. Se consideró para la presente investigación 200 pacientes hospitalizados por COVID-19, entre ellos, 114 presentaron complicaciones y 86 fueron dados de alta sin complicaciones. (VerFigura 1).
Figura 1. Esquema del diseño y metodología de estudio. (Fuente: Elaborado por la autora del proyecto, adaptado al esquema Araña de Kleinbaum para diseño de casos y controles)26
Definición de casos y controles
Los casos se definieron como pacientes con COVID-19 positivo a prueba de Reacción en Cadena de Polimerasa Transcriptasa Reversa (RT-PCR) hospitalizados registrados en UCI, fallecidos y con dependencia de oxígeno al alta. Los controles se definieron como pacientes con COVID-19 positivo a prueba de RT-PCR hospitalizados posteriormente dados de alta sin complicaciones, sin dependencia de oxígeno al alta 22,26. (VerFigura 1).
Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes de 19 a 55 años de edad, de ambos sexos; con historia clínica actualizada, prueba de RT-PCR positiva, Prueba Rápida de detección IgM, IgG o IgM/IgG reactiva, Recuento de Valores de PCR; pacientes con historia clínica odontológica y odontograma actualizado 6 meses antes del inicio de la pandemia por COVID-19.
Criterios de exclusión
Se excluyeron pacientes que no cuenten con historia clínica odontológica antes de octubre de 2019.
Variables y procedimientos
Se consideraron como variables de exposición: la prevalencia de caries dental, se determinó mediante el Índice CPOD, el cual evalúa las piezas dentales cariadas, perdidas y obturadas, generando un promedio de valoración según los criterios de la OMS: muy bajo (<0.5), bajo (5.08.9), moderado (9.0-13.9) y alto (>13.9) 27; periodontitis: determinó la presencia o ausencia del diagnóstico de periodontitis según CIE-10 28, el indicador fue periodontitis aguda (K05.2) y periodontitis crónica (K05.3) registrado en la historia clínica odontológica.
Las covariables fueron: edad; sexo; comorbilidades, se incluyeron pacientes con diabetes mellitus, además se consideró otros factores como obesidad severa; ingreso a UCI; fallecimiento; dependencia de oxígeno al alta. Se consideró como variable interviniente a los Valores de PCR (>10mg/L - <10mg/L) registrados en los reportes de laboratorio que se correlacionaron con la gravedad por COVID-19 24 Se recopilaron otros parámetros sanguíneos finales medidos en hospitalización, relevantes para el curso de la enfermedad.
Se realizó la recolección de datos en dos instrumentos: En el instrumento 1 se recolectó los datos de la historia clínica odontológica y odontograma donde se obtuvo el índice CPOD y la presencia de Periodontitis; La ficha de recolección de datos tomó como referencia el Formulario de salud bucal para adultos OMS 27 y la Ficha Epidemiológica de Salud Estomatológica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia 29. En el instrumento 2 se recolectó los datos de la historia clínica médica y reportes de laboratorio donde se registró la gravedad por COVID-19. La ficha de recolección de datos fue tomada como referencia de “factores de riesgo epidemiológicos, clínicos y laboratoriales asociados a mala evolución en pacientes con infección Covid-19 del centro médico naval, de marzo a diciembre 2020” 25. La recolección de datos se llevó a cabo luego de la aprobación ética institucional y resolución de aceptación de proyecto de tesis por la Universidad Científica del Sur.
Se obtuvo acceso a los datos de pacientes por la Unidad de Inteligencia Sanitaria perteneciente al Hospital III Iquitos EsSalud. La información se extrajo mediante la consulta de historias clínicas médicas, historias clínicas odontológicas y reportes de laboratorio en formato electrónico del Sistema de Gestión de Servicios de Salud (SGSS) perteneciente a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID- 19, tomando en estricta consideración la confidencialidad de los datos. Posteriormente se registró la información en una base de datos para su análisis.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS Versión 27. Se analizaron los datos en una tabla de distribución de frecuencias, y medidas de tendencia central para describir las variables de estudio y los grupos, se evaluó la normalidad de valores de PCR entre otros parámetros de laboratorio y se comparó entre grupos mediante la prueba U de Mann y Whitney. La asociación entre periodontitis y caries dental con la gravedad de COVID-19 se analizó mediante regresión logística y los datos se informaron como Odds Ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%.
Consideraciones éticas
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Científica del Sur (N° 155-2022-POS53) y por el Comité de Ética e Investigación del Hospital III Iquitos EsSalud. El estudio tiene como fuente de información datos registrados en las historias clínicas electrónicas, no se realizó intervención directa sobre el paciente, asimismo no se registró datos personales ni se vulneró la confidencialidad de estos.
RESULTADOS
La prevalencia de pacientes hospitalizados por COVID-19 entre mayo de 2020 a diciembre de 2021 fue de 25%. Con respecto a las características y distribución de los casos y controles (VerTabla 1), la variable sexo tuvo una distribución equitativa en todas las complicaciones y un mayor porcentaje de mujeres en los controles. El promedio de edad de los pacientes con complicaciones fue de 45 años frente a 38 años. Con respecto a los casos, el 71,93% ingresó a UCI, mientras que el 6.14% necesitó de oxígeno al alta y el 21.93% fallecieron. En cuanto a comorbilidad el 41.2% de los pacientes presentaban complicaciones.
Tabla 1. Distribución por sexo, edad y comorbilidades de los casos y controles.
a DE: Desviación estándar
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
n: número de pacientes.
Autoría propia.
En relación a los parámetros de laboratorio estudiados (VerTabla 2) un total de 100 pacientes tenían registros de laboratorio para PCR, 89 para WBC, 69 para linfocitos, 40 para ferritina, 92 para plaquetas, 13 para Dímero-D y 95 para Hemoglobina. Se encontraron diferencias en las concentraciones de WBC las cuales fueron significativamente elevadas en pacientes fallecidos en comparación con los pacientes sobrevivientes, las concentraciones de Linfocitos fueron menores en fallecidos. Las concentraciones de PCR en los pacientes en UCI fueron elevadas en comparación con los que no ingresaron a UCI. En cuanto a los pacientes dados de alta con oxígeno tenían niveles de linfocitos significativamente elevados en comparación con los controles.
Tabla 2. Comparación entre la gravedad de COVID-19 y parámetros laboratoriales.
a Prueba U de Mann Whitney; Los valores de p <0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
b DE: Desviación estándar
c Los valores de laboratorio corresponden a los últimos parámetros de laboratorio medidos en hospitalización. HB: Hemoglobina, WBC: Leucocitos, PCR: Proteína C reactiva
n: número de pacientes.
Autoría propia.
De los 200 pacientes hospitalizados por COVID-19, 57 presentaron periodontitis, entre los pacientes que presentaron periodontitis, 54 presentaron complicaciones por COVID-19. No obstante 60 de los 143 pacientes sin periodontitis presentaron complicaciones por COVID-19. El 47.4% de todos los pacientes que tuvieron complicaciones de COVID-19 tuvieron periodontitis en comparación con solo el 3.5 % de los que no tuvieron complicaciones de COVID-19.
Los resultados del análisis de regresión logística (VerTabla 3) evidenciaron asociaciones significativas entre la periodontitis y la gravedad por COVID-19, mediante el OR ajustado y no ajustado e intervalo de confianza (IC) del 95%. Después de ajustar por edad, sexo y comorbilidades el riesgo de presentar complicaciones por COVID-19 en pacientes con periodontitis fue de OR de 29.00 (8.02-104.80) para todas las complicaciones (casos), OR de 2.70 (1.106.64) para fallecidos, OR de 4.40 (2.21-8.75) para pacientes en UCI y OR sin valor significativo de 1.55 (0.32-7.43) para pacientes dados de alta con oxígeno. Todos los pacientes analizados contaban con el registro del índice CPOD. Los resultados del análisis de regresión logística (VerTabla 4) evidenciaron asociaciones entre el índice CPOD y la gravedad por Covid-19.
Tabla 3. Asociación entre periodontitis y gravedad por COVID-19.
a Ajustado por Edad, Sexo, Diabetes, Obesidad, Comorbilidad.
b Los valores de p <0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
n: número de pacientes.
Autoría propia.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado en múltiples estudios que la periodontitis es una enfermedad multifactorial y está asociada a condiciones sistémicas 21,30; las cuales influyen en la gravedad de COVID-19. Estudios han reconocido comorbilidades que contribuyen a un peor pronóstico de COVID-19 11,12. Por otro lado, se ha relacionado a la periodontitis con comorbilidades que evidencian aumento de niveles de PCR 14, así como un mayor riesgo de enfermedades respiratorias 11,21,31. Existen factores de riesgo compartidos y mecanismos que pueden explicar las asociaciones entre periodontitis y gravedad de COVID-19 20,21,31,32.
En el presente estudio se tuvieron algunas limitaciones como: no fue posible contrastar la información con la nueva clasificación de enfermedades periodontales 33, puesto que las instituciones públicas peruanas en la actualidad no cuentan con un sistema el cual integre dicha clasificación, asimismo carecen del registro de periodontograma y cantidad limitada de radiografías; no obstante, esto fue mitigado por el diagnóstico de periodontitis determinado por el CIE-10 registrado en la historia clínica electrónica. Otra limitación fue el tamaño de muestra, ya que se optó por realizar la investigación en un hospital de tercera complejidad, no fue posible realizar la investigación en hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) debido al limitado acceso a las historias clínicas. No obstante, se redujo el sesgo de selección al considerar a todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 desde el inicio de la pandemia e incluir a todos los controles para el análisis estadístico.
Los inconvenientes manifiestos no fueron impedimento para la realización de este estudio, siendo quizás uno de los primeros en asociar la periodontitis y la caries dental con la gravedad por COVID-19; además se identificó que los pacientes con periodontitis tuvieron mayor probabilidad de ingreso a UCI y fallecimiento. También se resalta la necesidad de mantener la salud periodontal e identificar los factores de riesgo para el ingreso a hospitalización por COVID-19, incita a reforzar las auditorías de historias clínicas y odontogramas, agregar el periodontograma y el diagnóstico mediante la actual clasificación de periodontitis, esto permitirá establecer medidas preventivas y recuperativas fortaleciendo las políticas públicas de salud con el propósito de mejorar la salud bucal de la población.
Los hallazgos del estudio revelaron que la periodontitis está asociada significativamente a la gravedad por COVID-19. Mediante el OR no ajustado y ajustado a factores asociados como edad, sexo y comorbilidades se evidenció que después del ajuste los pacientes con periodontitis presentaron mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 con OR 29.00 (8.02-104.80) para todos los casos, de los cuales los pacientes que ingresaron a UCI obtuvieron mayor probabilidad OR 4.40 (2.218.75), seguido de los pacientes fallecidos OR 2.70 (1.10-6.64), no obstante lo valores de pacientes dados de alta con oxígeno no fueron significativos OR 1.55 (0.32-7.43).
Los resultados son similares al estudio realizado por Marouf et al, el cual evidenció que la periodontitis se asoció con un mayor riesgo de complicaciones de COVID-19; utilizaron registros electrónicos, los casos fueron pacientes hospitalizados con complicaciones de COVID-19 y los controles fueron pacientes egresados sin complicaciones (22). Determinaron mediante OR ajustado y no ajustado que la periodontitis se asoció con complicaciones de COVID-19, muerte, ingreso en UCI y necesidad de ventilación asistida (22). Estos hallazgos concuerdan con nuestros resultados de todos los casos de COVID-19, pacientes en UCI y fallecidos evidenciando OR >1; asimismo, nuestro estudio presentó un mayor riesgo en comparación a dicho estudio, no obstante, difiere en cuanto a la significancia de los pacientes con ventilación asistida. El estudio de Marouf et al, adoptó la nueva clasificación de la periodontitis Jepsen et al. 2018 22,33, sin embargo, no realizaron una evaluación clínica. En nuestro estudio se consideró utilizar el diagnóstico CIE-10 registrado en la historia clínica la cual evidenció la presencia de periodontitis aguda y crónica; así mismo, nuestro estudio fue realizado en un hospital de mediana complejidad en la ciudad de Iquitos el que tuvo las tasas más altas de mortalidad en el mundo 4 y menores ingresos hospitalarios en comparación con el estudio mencionado.
Gupta et al, evaluaron clínicamente la enfermedad periodontal activa y su relación con los resultados de COVID-19, evidenciando que la enfermedad periodontal está asociada directamente con peores resultados de COVID- 19 34, coincidiendo con el nuestro; no obstante, el tamaño de muestra fue menor al nuestro.
En este mismo orden, Anand et al, revelaron que la periodontitis está significativamente asociada con COVID-19, evaluaron los parámetros periodontales y niveles de higiene bucal; sin embargo, los pacientes se examinaron después de la fase activa de la enfermedad 23; estos hallazgos, coinciden con nuestro estudio en cuanto a la asociación; cabe resaltar que además, nuestro estudio asoció la prevalencia de caries dental determinada por el índice CPOD, el cual no evidenció asociaciones significativas, no obstante evidenció que el nivel alto de índice CPOD tuvo menor probabilidad de ingreso a UCI con OR 0.23 (IC 95% 0.120.45).
Los hallazgos laboratoriales de nuestro estudio determinaron que los pacientes en UCI presentaron niveles elevados de PCR en comparación con los pacientes no UCI (p=0.001); los pacientes fallecidos presentaron niveles elevados de WBC en comparación con los sobrevivientes (p=0.004); las concentraciones de Linfocitos fueron menores en fallecidos (p=0.004). Estos resultados coinciden con el estudio de Marouf et al, evidenciando que los pacientes ingresados a UCI presentaron niveles elevados de PCR (P=0.001) y los resultados fatales se asociaron a niveles elevados de WBC; así mismo, las concentraciones de linfocitos fueron menores en fallecidos. No obstante, difiere en cuanto a niveles significativos de PCR en fallecidos y con ventilación asistida 22. Estos resultados coinciden con otros estudios que evidenciaron valores elevados inflamatorios en pacientes fallecidos por COVID-19 12. Los resultados de nuestro estudio refuerzan el vínculo de esta asociación de inflamación sistémica previamente estudiada; en ese contexto, nuestro estudio de casos y controles identificó a la periodontitis como factor de riesgo para la gravedad por COVID-19 reforzando los estudios anteriores.
CONCLUSIÓN
Existe asociación entre periodontitis y la gravedad por COVID-19, la periodontitis se asoció con un mayor riesgo de complicaciones de COVID-19 incluido el ingreso a UCI y fallecimiento de pacientes hospitalizados. El aumento de niveles de PCR se vinculó con el ingreso a UCI, el aumento de niveles de WBC y la disminución de linfocitos se vinculó con pacientes fallecidos.
Estos hallazgos son importantes para que las futuras investigaciones se enfoquen en estudios de intervención periodontal para establecer relaciones causales significativas, asimismo se sugiere asociar la periodontitis con la microbiota oral. Es recomendable que las instituciones de salud pública en Perú y Latinoamérica cuenten con el periodontograma, así como los principales índices epidemiológicos en odontología, esto permitirá mantener la salud periodontal para prevenir y manejar la gravedad por COVID-19.
