INTRODUCCIÓN

El dolor postoperatorio agudo es una respuesta fisiológica compleja en respuesta al daño de lesión real, enfermedad o tisular potencial¹. Se considera un fenómeno multidimensional que involucra diversas respuestas fisiológicas a estímulos nocivos y está estrechamente relacionado con la personalidad del paciente, las experiencias dolorosas, condición social, cultural y al estado emocional en el momento del estímulo nocivo. Cuando se excede esta función se produce un dolor crónico intratable. Un manejo adecuado del dolor postoperatorio es esencial para optimizar la recuperación del paciente. Al reducir la respuesta inflamatoria y simpática desencadenada por la cirugía, se minimizan complicaciones como las cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, lo que a su vez disminuye la estancia hospitalaria y mejora la calidad de vida del paciente. El enfoque multimodal, que combina diferentes fármacos y técnicas analgésicas, como la estrategia más eficaz para lograr este objetivo^2,3.

La ketamina, al bloquear el receptor NMDA, ofrece una prometedora estrategia para prevenir y reducir la intensidad del dolor postoperatorio. Su capacidad para modificar la respuesta al dolor a nivel central la convierte en un fármaco de gran interés para la investigación en analgesia preventiva.¹ (Bloqueo del receptor NMDA y la reducción en la sensibilización central) pueda administrarse como analgésico preventivo.

Hay evidencia de que la ketamina ocupa los receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal, lo que podría explicar algunos de sus efectos analgésicos⁴. El efecto analgésico a nivel espinal parece deberse a una inhibición de la actividad neuronal de la asta dorsal. Además, el uso combinado de ketamina tiene como efecto de ahorrador de opioides ⁵.

La hipótesis fue: La administración de microdosis de ketamina como adyuvante de la anestesia general es una manera efectiva, segura, sencilla, para lograr analgesia preventiva y disminuir el consumo de analgésicos opioides durante el trans y postoperatorio.

El objetivo fue comparar la analgesia de microdosis de ketamina - ketorolaco con dipirona-ketorolaco-tramadol en cirugías laparoscópicas como colecistectomía y hernioplastia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio cuasi-experimental, longitudinal, simple ciego, con muestreo por conveniencia. Se utilizó un valor crítico de 0,05 no se tiene un valor de frecuencia se calculó bajo el supuesto de p=q=50% ("p" es el porcentaje que posee la característica y "q" el porcentaje que no la posee. Para obtener esta proporción es precisa una estimación previa. Cuando es difícil de obtener se considera el supuesto de que la proporción es del 50%), margen de error máximo admitido 12%, teniendo un promedio anual de 720 cirugías laparoscópicas de colecistectomía y/o hernio plastia se obtuvo un total de 60 pacientes distribuidos en dos grupos: Grupo 1 (al que se administró analgesia con ketamina y ketorolaco) con n=30 pacientes. Además, el grupo 2 (al que se administró analgesia con dipirona, ketorolaco y tramadol) contó con n=30 pacientes.

Son pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Obrero N° 2 de tercer nivel de la Caja Nacional de Salud de la Ciudad de Cochabamba.

Criterios de inclusión: Pacientes de rangos de edad entre 20 a 60 años, estado físico ASA I y II, intervenidos quirúrgicamente de manera programada, se administró anestesia general y brindaron su consentimiento a participar en la investigación.

Criterios de exclusión: Se excluyeron a aquellos: con tratamiento previo de analgesia, hipersensibilidad o alergia a fármacos del presente estudio, con trastornos psiquiátrico, pacientes con enfermedad hipertensiva, pacientes anticoagulados, imposibilidad de haber firmado el consentimiento, ASA (Estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología) igual o mayor a 3, no podían comprender el uso de la escala visual analógica (EVA), no cumplían con las horas de ayuno requeridas, presentaron pruebas de COVID-19 positivas o tuvieron cirugías de más de 3 horas de duración.

Técnica anestésica:

Grupo 1 (Ketamina-Ketorolaco): Se procedió de la siguiente manera: Previa pre-oxigenación al 100% durante 3 minutos por máscara facial, se aplicó la misma técnica estándar de anestesia balanceada para ambos esquemas de tratamiento: Se realizó la inducción anestésica con remifentanilo a 0,2 mcg/kg, atracurio 0,5- 0,7mg/kg, propofol 1,5-3mg/kg. Se realizará la intubación endotraqueal de acuerdo a normas estándar de intubación, se verificará posición de tubo endotraqueal a través de auscultación y capnografia. Mantenimiento sevoflurano, remifentanil, atracurio, oxigeno. Medicación complementaria según sea necesaria misma que será registrada. Analgesia se administró: Grupo 1: De 5 a 10 minutos antes de la incisión quirúrgica se administró ketamina 0,20 mg/kg por vía EV, faltando 30 min. para terminar la cirugía ketorolaco 60 mg EV.

Grupo 2 (Dipirona-ketorolaco-tramadol): Se administrará metamizol de 2gr EV y tramadol 100 mg EV intraoperatorio y faltando 30 min para terminar la cirugía ketorolaco de 60mg EV. Se procedió al llenado de datos en la hoja de recolección. Emersión de igual manera para ambos grupos: neostigmina y atropina. Se realiza la extubación endotraqueal y así se consideró como finalización de la cirugía. Se completa la recolección de datos en: postanestésico de recuperación UCPA (Unidad Cuidados Post-Anestesicos), a las dos horas y a las 6 horas del post-operaorio. Para el análisis de concordancia y asociación estadística entre las variables se utilizó el programa IBM STATIC SPSS 23.

RESULTADOS

Los resultados observados de rango de edad más frecuente se encuentran entre los 51 a 60 años para ambos grupos de estudio con 36,7% en grupo 1 y 33,3% con el grupo 2.

La distribución de género con el 66,7%, femenino y el 33,3% para el masculino del grupo 1 y con el 73,3% género femenino y el 26,7% para el género masculino para el grupo 2.

Según la clasificación del ASA se encuentra de la siguiente manera, para el grupo 1: ASA I con el 63,3% y ASA II con el 36,7%% y en el grupo 2: ASA I con el 73,3% y ASA II con el 26,7%.

La relación de puntaje de la evaluación de EVA de cada paciente (n=30), evaluados en UCPA, a las dos horas y finalmente a las 6 horas. Se puede observar que la línea de seguimiento de EVA en área de UCPA, se encuentra con valores menores de escala de dolor en el grupo 2 (Dipirona-Tramadol y ketorolaco). Y posteriormente estos valores de EVA se van igualando en ambos grupos de estudio (Figura 1).

Figura 1. La relación de puntaje de la evaluación de EVA de cada paciente evaluado en UCPA, a las dos horas y finalmente a las 6 horas del post-operatorio. 

Se realizó la una prueba de hipótesis, de acuerdo con el análisis de ajuste a la distribución se comprueba que no son normales (valor p = menor a 0,001) por ese motivo se aplicó la prueba No paramétrica de U Mann Whitney en los tres periodos de observación, obteniendo los siguientes resultados, el valor de EVA en UCPA se comprueba un valor p = 0,019 es un valor de diferencia significativa, es interpretado con menor valor de EVA de dolor el grupo 2 (Dipirona-Tramadol-Ketorolaco), con un nivel de confianza del 95%; al cabo de 2 horas los valores de valor p = 0,108 entre ambos grupos, al cabo de 6 horas se obtiene un valor p = 0,443 entre ambos grupos de estudio, con un nivel de confianza del 95% estas dos últimas nos muestra que no son significativas las diferencias de valor de EVA de ambos grupos de estudio. Mencionar sin embargo que clínicamente el valor de EVA en ambos grupos de estudio se encuentra con un valor menor a la media de valor de EVA interpretándose con un dolor leve y en rango inferior de dolor moderado (Tabla 1).

Tabla 1. Evaluación de valor de EVA analizado a través de prueba de hipótesis de U de Mann-Whitney en UCPA, a las 2 horas y 6 horas del post-operatorio. 

Fuente: Elaboración propia

Respecto a las complicaciones que fueron observadas en ambos grupos, tuvo con el 10% distribuidos para cefalea, vómito respectivamente y sin ninguna complicación con el 80% es así que no hubo diferencias significativas.

De acuerdo a la analgesia de rescate se aplicaba si el paciente tenía un valor de EVA superior a 3, realizada la comparación entre ambos grupos, podemos observar que el grupo 1 presento un mayor porcentaje de casos (33,3%) en comparación con el grupo 2 (13,3%), de forma no significativa (valor p = 0,05) con un nivel de confianza del 95% (Figura 2).

Figura 2. Comparación de media de valores de grado de EVA en UCPA, a las 2 horas, 6 horas del post operatorio. 

DISCUSIÓN

El dolor, experiencia subjetiva, debe manejarse adecuadamente para evitar el dolor crónico y mejorar la calidad de vida. El personal de salud debe abordarlo de forma individualizada y multidisciplinaria¹⁰. Se ha observado que se necesita mejor el manejo del dolor postoperatorio por su alta frecuencia³. La analgesia preventiva busca mantener el control de las variables responsables de la sensibilización central^5,9.

La administración previa de ketamina, combinada con otras técnicas analgésicas intravenosas, demostró ser eficaz en la reducción del dolor postoperatorio, la ansiedad ^1,7,6,8. Nuestros resultados son consistentes con investigaciones previas que han reportado una disminución significativa en la intensidad del dolor al utilizar la ketamina como analgésico preventivo.

En el estudio la disminución del consumo de opioides pudiera ser en un porcentaje, como resultado de sus efectos sobre el comportamiento que no se refleja en la intensidad del dolor. Sin embargo, su uso a bajas dosis < 2,5 mcg/kg/min en pacientes postoperados ha sido reportado como seguro, sin alucinaciones o fallas en el funcionamiento cognitivo⁴.

Un creciente cuerpo de evidencia, incluyendo un meta-análisis de gran escala y estudios específicos en diferentes poblaciones, respalda el uso de la ketamina como analgésico preventivo. Estos estudios han demostrado de manera consistente que la ketamina reduce el consumo de opioides y la intensidad del dolor postoperatorio, tanto en adultos como en niños. Además, se ha demostrado que es segura y bien tolerada, incluso en dosis bajas.¹¹

También se evaluó la presencia de efectos adversos posterior a la administración de los fármacos estudiados, obteniéndose que en la mayoría de los casos no se presentaran efectos adversos, solo en los grupos de ketamina se evidenció en un número significativo de pacientes, prolongación del efecto sedante, manifestado por somnolencia. Otros artículos refirieron que los efectos fueron leves o no se registraron⁷. La analgesia multimodal sin opioides demostró ser tan efectiva como la que incluía estos fármacos, pero con una menor frecuencia de efectos adversos. Nuestros resultados concuerdan con la literatura científica, la cual sugiere que es posible alcanzar un control adecuado del dolor postoperatorio sin recurrir al uso de opioides⁸.

Las implicaciones clínicas que podemos mencionar es: reducción del dolor postoperatorio, disminución del consumo de opioides, seguridad y bien tolerada, con pocos efectos adversos significativos.

El estudio presenta algunas limitaciones: El estudio se realizó en pacientes específicos ASA 2, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones, como pacientes ancianos o aquellos con comorbilidades. También el seguimiento a corto plazo, lo que limita la evaluación de los efectos a largo plazo.

Potencial para una analgesia multimodal efectiva: La combinación de ketamina con otras técnicas analgésicas ofrece una estrategia prometedora para un manejo del dolor postoperatorio más efectivo y seguro.

La mayoría de los estudios se han realizado en poblaciones específicas (por ejemplo, adultos jóvenes, pacientes sometidos a cirugías electivas), lo que limita la generalización a otras poblaciones. Se requieren investigaciones complementarias en diferentes grupos poblacionales para corroborar los hallazgos obtenidos.

Se sugiere que se realicen estudios experimentales donde la asignación sea aleatoria a los grupos de tratamiento puede para evitar posibles sesgos en la comparación.

CONCLUSIÓN

En este estudio, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la percepción del dolor, medida mediante la Escala Visual Analógica (EVA), entre los pacientes sometidos a cirugía al inicio del período postoperatorio. Sin embargo, esta diferencia se atenuó con el paso del tiempo, y los valores de EVA se equipararon entre los grupos en las horas siguientes. Estos hallazgos respaldan la hipótesis alternativa (H1), que proponía una variación inicial en la intensidad del dolor postoperatorio entre los grupos estudiados.

El manejo adecuado del dolor postoperatorio es fundamental para garantizar una recuperación satisfactoria del paciente, minimizando complicaciones y mejorando su calidad de vida. El tramadol es considerado medicamento seguro que debe dosisficarse de acuerdo a las características del paciente 2.

Los resultados de este estudio sugieren que el esquema analgésico 2 (dipirona, tramadol y ketorolaco) podría ser más eficaz en el control del dolor agudo postoperatorio en comparación con el esquema 1 (ketamina-ketorolaco). Aunque ambos esquemas demostraron ser seguros, sin diferencias significativas en cuanto a efectos adversos, los datos obtenidos respaldan el uso del esquema 2 en aquellos pacientes sometidos a cirugía.

Es importante destacar que la hipótesis alternativa (H1) se centraba en la existencia de una diferencia inicial en la percepción del dolor entre los grupos. Los resultados obtenidos confirman esta hipótesis, subrayando la importancia de evaluar el dolor en los momentos iniciales postoperatorios y ajustar el tratamiento analgésico de manera individualizada. Los resultados de este estudio aportan evidencia relevante para la práctica clínica, sugiriendo que el esquema 2 podría ser una opción terapéutica más efectiva para el manejo del dolor postoperatorio en pacientes con cirugía por los resultados obtenidos.