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INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la segunda causa de infección bacteriana más común en la comunidad después de las infecciones respiratorias y significan, año tras año, un alto costo económico al sistema de salud1. El término ITU abarca patologías cuya denominación depende de las diferentes zonas anatómicas afectadas, como ser: uretritis si es en la uretra, cistitis si es en vejiga, pielonefritis si compromete riñones y prostatitis si afecta próstata1. Las ITU son 30 veces más frecuentes en mujeres que en hombres y la prevalencia en hombres jóvenes es menor al 0.1%, teniendo como factores de riesgo: la falta de circuncisión, el sexo anal y patología prostática1.
La uretritis es el síndrome más frecuente en el contexto de infección de transmisión sexual (ITS)2,3 y consiste en la inflamación de la uretra, de carácter infeccioso, cuya presentación clínica más frecuente (entre el 50-70% de los casos) es el exudado uretral, continuo o esporádico, seroso, purulento o hemático, en cantidad variable, aunque puede ausentarse y evidenciarse como prurito ductal, ardor/ quemazón miccional, disuria y polaquiuria2,3. Se clasifican en uretritis gonocócicas (UG) y uretritis no gonocócicas (UNG) según agente etiológico2,4,5.Actualmente, la segunda sobrepasa a la primera en frecuencia y pese a que el principal agente infeccioso es la Chlamydia trachomatis6, se estima que la etiología permanece desconocida en el 20-50% de las UNG7.
El género Haemophillus , en particular H. influenzae , recientemente ha sido implicado como patógeno en la uretritis aguda de tipo UNG6.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 26 años, hombre cis, bisexual declarado, acude al consultorio de la Clínica Comunitaria de cuidado, salud y bienestar "Kunu'u", localizada en el Centro de Asunción - Paraguay, perteneciente a la Organización de Sociedad Civil (OSC) "Somosgay", por cuadro de un día de evolución de perdida espontánea y continua de secreción uretral, mucopurulenta, blanco-amarillenta, en escasa cantidad, no dolorosa, no fétida (figura 1). Refiere estar acompañado de molestias al orinar (disuria) y un pequeño aumento de tamaño del ganglio inguinal izquierdo, levemente doloroso al tacto. Niega fiebre y otros síntomas acompañantes. Como dato relevante: paciente refiere última exposición sexual 7 días previos a la aparición de síntomas, de tipo oral insertiva y anal receptiva, casual y desprotegida. En consultorio se solicitan serologías para ITS [pruebas rápidas para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis y virus de hepatitis B y C]2,8, retornando negativas. También orina simple y se toman muestras de exudado uretral2 (figura 2), las cuales se remiten a bacteriología del Hospital General Barrio Obrero, dependiente del Ministerio de Salud, para análisis (frotis y cultivo). Se administra tratamiento empírico dual combinando4,9,10 de una sola dosis de Ceftriaxona 250 mg, intramuscular y Azitromicina 1g, vía oral, dosis única9. El paciente evolucionó favorablemente regresando a control, cuatro días posteriores a la consulta inicial, asintomático, sin supuración uretral, con resolución de adenomegalia inguinal izquierda, más resultado de Orina Simple con disminución de leucocitos y con informe de cultivo de exudado uretral positivo para Cocobacilos Gram Negativos, aislándose Haemophillus influenzae, como patógeno único (figura 3). El laboratorio no dispone de medios para discriminar serotipo ni biotipo. No se concreta antibiograma.
Fotografía real de pene afecto donde se aprecia con claridad la secreción uretral amarilloverdosa. Imagen captada durante la consulta.
Fuente: imagen tomada por el autor, en consultorio
Figura 1: Presentación del caso clínico.
Técnica de toma de muestra de exudado uretral en hombre, mediante uso de hisopo.
Fuente:https://www.goconqr.com/mapamental/22717591/toma-de-muestras-medicas-jorge-cohen
Figura 2: Imagen ilustrativa sacada de Internet.
DISCUSIÓN
La uretritis es la inflamación de la uretra, que en más del 50% de los casos se manifiesta por una descarga uretral2,4. Autores como Shin-ito, Dauendorffer y Buder refieren que la uretritis infecciosa aguda en los hombres puede ser causada por varios microorganismos patógenos, incluidas bacterias (Neisseria, Chlamydia) , virus (Herpes, Adenovirus) y protozoos (Trichomonas)10-12, siendo los 3 microorganismos responsables más comunes de la morbilidad la N. gonorrhoeae , la C. trachomatis y el M. genitalium2 , 4 , 5 , 11 , 12 . Su incidencia, las posibles consecuencias graves, la falta de tratamiento de parejas sexuales y la creciente resistencia a los antibióticos convierten a la uretritis infecciosa en un problema de salud pública, como bien lo expresan Pitche, Artal-Traveria y Godoy, en sus publicaciones2,4,8.
Si bien es verdad que el H. influenzae es colonizador del tracto respiratorio superior (aproximadamente el 80%)7 y conforma la microflora oral normal en humanos5-7, se han descrito casos de transmisión sexual, como uno de los raros agentes responsables de UNG6, presumiblemente adquirida por prácticas orogenitales desprotegidas3-8.
Para romper la cadena de contaminación e impedir las complicaciones de estas infecciones no tratadas o mal tratadas o diagnosticadas tardíamente, que incluyen estenosis uretral, prostatitis aguda, epididimitis, la orquiepididimitis aguda, y esterilidad, debemos aplicar un tratamiento rápido y efectivo4,11, pudiendo distinguirse dos marcos11.
1. El del enfoque sindrómico (antes de identificar agente)
2. El enfoque diagnostico (el agente ya fue identificado)
El fracaso terapéutico puede deberse a múltiples causas, tales como coinfección, falta de adherencia a la terapia, reinfección o resistencia del patógeno, y requiere un nuevo enfoque diagnóstico y terapéutico12.
CONCLUSIÓN
La uretritis por H. influenzae es poco frecuente4,5,10, pero su incidencia está en aumento5, y afecta a hombres independientemente de su orientación sexual o estado serológico3,7,11, aunque su aislamiento es estadísticamente significativo en población joven y en HSH (hombres que tienen sexo con hombres)3-5. La presencia de clínica similar a una uretritis por N. gonorrhoeae, C trachomatis y U. urealyticum, obliga a contemplarla como diagnóstico diferencial3,5. Se recomienda el cultivo en medios enriquecidos y concretar pruebas de susceptibilidad antibiótica, atendiendo que, si bien responden perfectamente a la Ceftriaxona, se observó cierta resistencia a macrólidos (Azitromicina) y Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino) capaz de amenazar la eficacia del tratamiento habitual5,6,8,9,11, de ahí también, la necesidad de confirmar la erradicación del mismo una vez administrado el tratamiento5,9.
Como médicos de familia comprometidos con la comunidad, no olvidemos nuestro rol como fuente de información segura sobre salud sexual y reproductiva, sea una consulta individual o en pareja, principalmente en jóvenes y adolescentes.
El diagnostico de uretritis infecciosa constituye una prueba clara de que el paciente aún no ha asumido los mensajes de prevención con respecto a las ITS, por ello, aprovechemos la consulta para:
1) Garantizar el acceso a pruebas rápidas previa consejería para la prevención de ITS8,
2) Educar sobre la importancia de disminuir las conductas de riesgo4,8,
3) Asegurar la provisión de métodos de barrera (condones y lubricantes)2,3,4,8, más si se cuentan con nuevas o numerosas parejas sexuales,
4) Promocionar la profilaxis preexposición (PrEP), más en HSH, considerada "población clave", con 28 veces mayor riesgo de contraer VIH13.
5) Evitar las relaciones sexuales hasta la curación completa8,
6) Recordar el no consumo de alcohol mientras se cumple con la terapéutica,
7) Proporcionar, de ser el caso, información sobre métodos de planificación familiar, y
8) Fomentar la vacunación para las ITS prevenibles (vacunas contra la infección por VHA, VHB y VPH)2,3,8.
Este trabajo cobra importancia debido a que en Paraguay no se tienen datos actualizados sobre los agentes etiológicos de uretritis infecciosa en varones, y a que existen pocos estudios sobre las quimioterapias antimicrobianas para las uretritis no gonocócicas positivas para H. influenzae aisladas en tracto urogenital10.
