INTRODUCCIÓN

La inflamación crónica juega un papel fundamental en la patogénesis y el pronóstico de varias enfermedades. La identificación de marcadores inflamatorios precisos y confiables que puedan ayudar a evaluar el pronóstico de mortalidad en estas condiciones siendo de gran importancia en la práctica clínica. En este contexto, la relación PCR/albúmina ha emergido como marcador pronóstico de mortalidad en diversas patologías y un posible marcador inflamatorio que combina dos biomarcadores ampliamente utilizados: la proteína C reactiva (PCR) y la albúmina.

La PCR, es un marcador inflamatorio temprano, altamente sensible donde una concentración elevada refleja el grado de inflamación y daño tisular generado por la enfermedad¹. Esta proteína es sintetizada por los hepatocitos en respuesta a la inflamación, tiene una vida media de 19 horas y a menudo se utilizan clínicamente como medidas fiables de la evolución de la enfermedad y la respuesta terapeutica². Por otro lado, la albúmina, es la proteína más predominante en el plasma sanguíneo³. Es sintetizada en el hígado y tiene una vida media de 21 días³. Dentro de sus roles fisiológicos radica la conservación de la tensión oncótica, regulación de pH sanguíneo y el transporte de distintas sustancias³, pero también suele ser un marcador pronóstico en enfermedades ya que sus concentraciones disminuyen durante la respuesta de fase aguda⁴.

Ahora bien, el índice PCR/albúmina es un indicador de reciente estudio que se ha ido extrapolando a múltiples patologías con un alto valor pronóstico en diversas enfermedades inflamatorias ya que combina dos marcadores de respuesta inflamatoria que han sido catalogadas como biomarcadores de fácil determinación, amplia disponibilidad en la mayoría de centros y de bajo costo, lo que genera utilidad en su determinación⁵.

En las investigaciones que se han realizado recientemente, se ha demostrado que, en condiciones como la enfermedad cardiovascular, la patogénesis inflamatoria juega un papel muy importante, demostrándose inflamación durante todas las etapas de la ateroesclerosis, comprendiendo desde las etapas iniciales y el desarrollo, hasta la rotura de la placa aterosclerótica. En el síndrome coronario agudo han identificado múltiples marcadores biológicos de inflamación como interleucina 6 (IL-6), interleucina IL-1beta, factor de necrosis tumoral alfa que regulan la respuesta de forma positiva, es decir, generan inflamación, y son estos mismos quienes disminuye la producción hepática de albúmina, transretirretina (pre- albumina) y transferían, proteínas llamadas reactantes de fase aguda de signo negativo, lo cual genera aumento en el valor índice PCR/albumina, dando utilidad diagnóstica al mismo. Misma patogénesis se observa en enfermedades autoinmunes, donde predomina la circulación de factores inflamatorios.

Por otro lado, en procesos oncológicos el incremento de la Proteína C Reactiva se asocia directamente con la pérdida de peso, hallazgo que se evidencio en pacientes con cáncer esófago-gástrico y quienes presentan tumor maligno en fases terminales, previo a iniciar la terapia antineoplásica, lo que señalaría que la reacción inflamatoria está asociado a pérdida de peso. Aunado a esto, estado de hipoalbumemia de origen nutricional como por inhibición de producción hepática, se expresan en índices PCR/albumina (IPA) elevados.

Otra de las patologías de importancia dentro de la revisión, es la colitis ulcerativa crónica idiopática cerca del 20-30% presentan brotes agudos de la enfermedad, y la colonoscopia se torna un procedimiento invasivo de alto riesgo de perforación, lo que genera la necesidad apremiante de implementar nuevos marcadores predictivos no invasivos, cobrando aquí importancia el IPA, por mecanismos previamente mencionados.

El objetivo de la actual revisión sistémica es proporcionar una visión actualizada sobre la importancia del valor PCR/albúmina como indicador de mortalidad en diferentes enfermedades de características inflamatorias. Se examinarán los estudios clínicos relevantes que respaldan el uso del índice PCR/albúmina, se evaluará la robustez de las asociaciones observadas y se discutirán los posibles mecanismos subyacentes. Si bien es cierto, existen pocos estudios relacionados con su uso y aplicación, todos muestran un resultado prometedor frente a pronóstico y utilidad del mismo. Dicho esto, es de interés de este artículo dar a conocer el índice PCR/albúmina como biomarcador inflamatorio y factor pronóstico de mortalidad, además de las implicaciones clínicas significativas que esto puede tener. Este conocimiento, permite a los profesionales de la salud optimizar la identificación de los pacientes con mayor probabilidad de deterioro clínico y tomar decisiones sobre el tratamiento y la gestión de enfermedades inflamatorias.

METODOLOGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

En este artículo, se realizó un análisis exhaustivo para evaluar el índice de PCR/albúmina como predictor pronóstico de mortalidad en diferentes enfermedades inflamatorias. El rastreo de la literatura se efectuó en base de datos, incluyendo PubMed, UptoDate, Google Scholar, ScienceDirect y Elsevier. Se utilizaron términos de búsqueda relevantes relacionados con el índice de PCR/albúmina, marcadores inflamatorios y pronóstico de mortalidad en enfermedades inflamatorias.

Criterios de inclusión y exclusión: Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1) Investigaciones que evalúen el índice de PCR/albúmina como predictor pronóstico de mortalidad en enfermedades inflamatorias; 2) Estudios que incluyan una población claramente definida con diagnóstico confirmado de enfermedad inflamatoria; 3) Estudios que informen sobre el valor discriminante de la proporción PCR/albúmina para mortalidad en diferentes enfermedades.

La búsqueda obtuvo como resultado 25 artículos de los cuales se excluyeron 3 por no cumplir con los criterios previamente definidos. Se realizó abordaje de la literatura y se analizaron los resultados de los distintos grupos a estudios logrando una discusión y conclusión de los mismos.

DESARROLLO

El concepto de sistema temprano de alerta o (EWS) por sus siglas en inglés, se origina en el ámbito de cirugía hace aproximadamente 10 años para detectar de forma rápida pacientes con riesgo de inestabilidad. Posterior a esto, con el paso del tiempo se conoció la escala modificada (MEWS) la cual es ahora un parámetro importante en desenlace clínico⁵.

Conociendo esto y frente a la necesidad de creación de nuevas estrategias y metodologías predictoras de desencadenantes en patologías inflamatorias de amplia reproducción, pasando por la escala de NEWS en la tan conocida pandemia del 2020, o la escala CURB 65 en patología neumónica de gran recorrido y utilización, es de nuestro interés analizar un nuevo indicador pronóstico basado en la inflamación que progresivamente se ha ido aplicando en los últimos años.

El índice PCR/albúmina surge de la necesidad de poder determinar el estado inflamatorio en pacientes críticos, donde no se disponían de estudios invasivos o estos no fuesen tolerados por el paciente dada su condición, siendo la albúmina un reactante de fase aguda decreciente (indicador de disfunción hepática) y la PCR un reactante de fase aguda acrecentado, lo que se traduce en una injuria al organismo independientemente de su etiología⁶.

En el Hospital Universitario de Zagazig en Egipto en junio de 2020, se intentó determinar marcadores predictores de mortalidad a 30 días en paciente con COVID 19, las variables a medir fueron la IL-6 y el índice PCR/albúmina. Se tuvo una muestra de 116 pacientes con diagnóstico para SARS COV2, divididos en 2 grupos, con o sin criterios de severidad⁷.

En esta población se midió IL-6, el índice PCR/ albúmina y PCR, teniendo como resultados de área bajo la curva (AUC) valores de 0.923, 0.955, 0.939 respectivamente, logrando determinar que el índice PCR/ albúmina es el predictor más sensible de mortalidad en COVID 19. Ahora bien, dentro del estudio se realizó una subdivisión de pacientes con índice PCR/albúmina < 11.4 y >11.4, con resultado de desenlace en mortalidad de 0.99% y 46.7% respectivamente, mostrando menor supervivencia en el grupo con índices elevados (P< 0.0001). Altos valores en el índice PCR/albúmina tuvieron un ajuste en su Hazard ratio de 26.5% (95% CI = 2.6-270.7, P = 0.006) posterior al ajuste de edad y existencia de enfermedades concomitantes, por lo que se determina la proproción PCR/albúmina puede ser un predictor autónomo relevante de mortalidad en COVID 19⁸.

Aunque el estudio anterior respalda la utilidad de la relación PCR/albúmina como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes con COVID 19, en el año 2021 Karakoyun et al, realizaron una investigación retrospectiva para evaluar la capacidad diagnóstico del índice PCR/ albúmina en la identificación precoz de los casos graves de COVID-19 hospitalizados. En total se evaluaron 197 pacientes, divididos en dos grupos según la gravedad del COVID-19, como no grave (n = 113) y grave (n = 84). Se realizó la comparación de los datos demográficos de los grupos, las comorbilidades, la sintomatología y los reportes del laboratorio que se tomaron en las primeras 24 horas después del ingreso al hospital. Para determinar el poder diagnóstico del índice PCR/albúmina sobre la diferenciación de la gravedad del COVID 19, se utilizó la curva ROC y se comparó la eficacia de la predicción de la PCR⁹. Dentro de los hallazgos obtenidos, el análisis de la curva de ROC se asignó 0,9 como valor de corte para el índice PCR/albúmina por discriminación COVID 19 grave con el área bajo la curva (AUC) de 0,718 (intervalo de confianza del 95%: 0,649-7,79, sensibilidad del 69,1%, especificidad del 70,8%, P < 0,001) y para la PCR el valor de corte asignado fue de 19,9, con un valor AUC de 0,697 (intervalo de confianza del 95%: 0,624-7,71, 73,8% de sensibilidad, 64,6% de especificidad, P < 0,001)¹². A partir de estos resultados, se puede concluir que el índice PCR/albúmina además de ser un predictor de mortalidad; al tener un AUC más alto en el análisis de ROC en comparación de la PCR, también es un indicador útil en la detección precoz de la gravedad en pacientes hospitalizados por COVID-19⁹.

Dentro de los estudios analizados se encontró uno realizado en el Centro de Cáncer universitario de Sun Yat-sen entre enero de 2006 y diciembre de 2011, donde se estudiaron 367 paciente con diagnóstico confirmado de neoplasia de origen pulmonar de células pequeñas, de los cuales 180 (49%) estaban en estadios iniciales y 187 (51%) estaban en estados extensivos a los cuales se les aplicó un punto de corte determinada en 0.441. Partiendo de esto se subdividieron los grupos en <0.441 y >0.441, donde sus características eran comparables en cuanto a edad, estado de fumador y estadio clínico de la enfermedad. Un total de 128 (34.9%) pacientes fueron clasificados en el grupo de alto índice de PCR/albúmina, mientras que el restante, 239 (65.1%) fueron clasificados en grupo de bajo riesgo.⁹ En contraste con los pacientes de índice PCR/ albúmina elevada, el grupo de bajo índice tuvieron una mayor sobrevida general (18.9 vs 13.7 meses p=0.005). Evaluación de distintos parámetros asociados a la sobrevida determinó que un índice PCR/ albúmina es un marcador independiente de pronóstico en paciente con cáncer de pulmón de células pequeñas (p=0.025). En paciente con índice PCR/albúmina >0.441 tuvieron un riesgo 1.34 mayor de fallecer (HR, 1.34; 95% CI, 1.041.73; p=0.025)⁹.

El estado de inflamación crónico observado en paciente oncológico se ha asociado con aumento de tumorogenesis, incremento los parámetros de proliferación tumoral, migración y escape de células tumorales por alteración del microambiente¹⁰. Se expone entonces el índice PCR/albúmina como factor pronóstico, sin embargo, se necesita de una validación prospectiva extensa.

Por otro lado, el estudio anterior pudiese compárese con un estudio realizado en en el hospital de St. Mary's, donde se observaron 382 paciente con diagnóstico de cáncer terminal admitidos entre Octubre de 2015 y Enero de 2017, con punto de corte de índice PCR/ albúmina de 48.5, encontrando una media de sobrevida a 21 días, donde el grupo con un índice > 48.5 tuvieron una media de supervivencia más baja (12 vs 27 días , P= 0.001), así mismo pacientes con índice elevado tienen riesgo aumentado 2.7 veces de muerte a comparación de paciente con índice bajo (HR = 2.68, 95% CI = 1.82-3.93). Por otro lado, se evaluaron otros parámetros determinantes de sobrevida como LDH, PCR, existencia de disnea. Solo algunos parámetros cumplieron significancia estadística con valores de P superiores a 1, por lo que se planteó entonces que la relación PCR/ albúmina es un factor predictivo independiente de mortalidad¹¹.

Aunque en los estudios previos se analizó la eficacia del índice de PCR/albúmina como predictor independiente de mortalidad y diferenciador de la gravedad en patologías como COVID 19 y cáncer en estadios iniciales y terminales. También, se ha propuesto una puntuación pronóstica del índice PCR/albúmina partiendo del estado inflamatorio propio de la patología y la capacidad para anticipar el desenlace pronóstico en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal con indicación cirugía mayor y complicaciones post quirúrgicas, lesión renal¹², sepsis, pancreatitis, criterios de ingreso en unidad de cuidado intensivo y falla cardiaca.

Los puntos de corte del índice de PCR/albúmina difieren de acuerdo a las características clínico patológico de cada uno de los estudios como se ilustra en la tabla 1.

Tabla 1:  Punto de corte del índice PCR/albúmina como biomarcador confiable de mortalidad según patología y su porcentaje de sensibilidad.  

Nota: La siguiente tabla ilustra los puntos de corte del índice PCR/albúmina en los distintos estudios tomados en consideración para la revisión y su porcentaje de sensibilidad.

Tabla de autoría propia.

La determinación de los puntos de corte, además de variar en cuanto a las características de cada una de las enfermedades, también suelen diferir en función de varios factores, incluyendo la sensibilidad y especificidad deseada, el objetivo de estudio y las variables analizadas. Sin embargo, a pesar de tener en cuenta los diferentes contextos clínicos de cada uno de los estudios revisados, en todos se logró correlacionar un índice de PCR/albúmina elevada con un mayor riesgo de complicaciones y mal pronóstico.

En la medida en la que la población aumenta su longevidad, la necesidad de creación de estrategias para lidiar con la carga de enfermedad crónica es evidente, si bien es cierto las estrategias de prevención primaria están siendo eficientes, es indiscutible el número de admisión registradas en instituciones de salud, el colapso en las áreas de urgencias y hospitalización; es por esto que vale la pena resaltar el índice PCR/albúmina como un indicador de desenlace de mortalidad en patologías ya mencionadas. Sin embargo, queda el advenimiento de más estudios, donde se logre estandarizar el uso de la misma, siendo ahora su utilidad limitada para lo que ya conocemos.

CONCLUSIONES

El índice PCR/albúmina es un indicador de pronóstico de mortalidad independiente de patologías que cursen con un estado inflamatorio marcado. Su uso se ha estudiado en enfermedades del tracto gastrointestinal con indicación de cirugía mayor y complicaciones post quirúrgicas, lesión renal, sepsis, pancreatitis, criterios de ingreso en unidad de cuidado intensivo y falla cardiaca, mostrando ser un factor pronóstico independiente de mortalidad, si bien es cierto en todos los estudios la P nunca llegó al 1, siendo esto "no estadísticamente significativo"; pero su intervalo de confianzas siempre fue superior al 95% en grupos de estudio reducidos por la poca disponibilidad de datos en cada uno de ellos.

Podemos concluir que el índice PCR/albúmina es un marcador confiable y de gran utilidad para identificar desenlaces clínicos en respuesta a proceso inflamatorios, sin embargo, en este momento no es posible su aplicación dado que se necesitan más estudios para estandarizar los puntos de corte óptimos en diferentes poblaciones y condiciones clínicas.

No obstante, los datos expuestos con anterioridad dan un panorama esperanzador que podrían ser viable la incorporación del índice PCR/albúmina en la evaluación pronostica de pacientes con sospecha de inflamación sistémica como marcador sencillo, de bajo costo y alta disponibilidad. Su implementación podría contribuir a la estratificación del riesgo y manejo oportuno de estas condiciones potencialmente mortales.