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INTRODUCCIÓN
El uraco es un cordón fibroso que queda como resto vestigial del desarrollo embrionario. Durante la quinta semana del desarrollo y el plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión, la alantoides se incorpora parcialmente en el cuerpo dando lugar a la cloaca. La porción superior de esta formará la vejiga, que durante los primeros meses de desarrollo se encuentra comunicada con la alantoides. El extremo distal de la alantoides se localiza junto a los vasos umbilicales. Finalmente, en torno al cuarto o quinto mes, la alantoides se oblitera quedando como un cordón fibroso que une el vértice de la vejiga con el ombligo, que se denomina uraco o ligamento umbilical medio1,2
El uraco se extiende desde el borde antero- superior de la vejiga al ombligo, y se encuentra sobre el espacio extraperitoneal de Retzius, también llamado espacio retropúbico, entre la fascia transversa y el peritoneo parietal, acompañado en ambos lados por el ligamento umbilical medio que son remanentes de las arterias umbilicales, en ocasiones unido con el uraco, causando una desviación de la línea media1,3,4
El divertículo vesicouracal se desarrolla cuando la porción supravesical del uraco no se involuciona completamente resultando en la formación de un divertículo de longitud variable desde la cara anterosuperior de la vejiga urinaria, que no se comunica con el ombligo1,7,10.
Las patologías congénitas uracales corresponden a las patologías del cordón umbilical, poco frecuentes a nivel mundial, más frecuentes en varones (2:1) y siempre asintomáticas, excepto cuando se complican. El divertículo vesico-uracal es una anomalía rara del uraco que representa entre el 1.5 al 3% de todas las anomalías del uraco y suele ser asintomática en adultos2,3. Entre sus complicaciones esta la litiasis, neoplasia (90% adenocarcinoma)9, o infecciones urinarias recurrentes debido a la estasis.3,4,5,10,11.
Las infecciones pueden complicarse con fistulas y abscesos con el riesgo de ruptura y potencial peritonitis6,7,11
Los estudios de imagen son esenciales para el diagnostico8
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 68 años, sin antecedentes de cirugías, ni heredofamiliares.
Cuenta con historia de infecciones urinarias en varias oportunidades algunas de las cuales requirieron internación para tratamiento parenteral. Recibió distintos esquemas de antibióticos, que incluyen cefalosporinas, aminoglucósidos, penicilinas con inhibidores de las betalactamasas y en ultimas instancias carbapenémicas, con resolución de los casos. La historia reciente expone 2 infecciones urinarias documentadas en un mes con tratamiento antibiótico con remisión de la clínica.
El cuadro actual con ingreso a urgencias caracterizado por una evaluación de 3 días de duración con disuria terminal, tenesmo y pujo vesical, malestar general, alzas térmicas no cuantificadas y polaquiuria. A su ingreso en regulares a malas condiciones generales T°38.5°C, taquicardia de 102lat/min, FR: 21c/min, leve deshidratación. Al examen segmentario, nada relevante en cardiopulmonar, abdomen doloroso en mesogastrio e hipogastrio, sin rebote, RHA normoactivos. Dolor a la palpación en fosa lumbar derecha. No edemas, neurológico integro.
El laboratorio de ingreso destaca, leucocitosis de 14000 con desvió izquierdo, pruebas de función renal conservadas. EGO patológico con leucocituria y hematuria y urocultivo para E. coli cepa BLEE para el cual recibe carbapenémicos por 10 días.
Durante la hospitalización por la infección aguda y el antecedente de recurrencia y resistencia se solicitó una urotomografia, para descartar etiología anatómica o otro foco de infección, en la cual se evidencia divertículo uracal con paredes engrosadas, con reforzamiento tras medio de contraste, presencia de aire en su interior, además de estriación de la grasa adyacente (Fig 1-3).
A la izquierda Fig 1a: TAC sagital, 1b TAC axial: ambas realizadas en fase venosa: la flecha azul muestra el ligamento umbilical, mismo que se encuentra cerrado; la flecha naranja muestra el realce y marcado engrosamiento irregular de las paredes del divertículo uracal, en su interior presencia de escaso liquido; la flecha amarilla la vejiga con escaso contenido hipodenso
FIGURA 1:
Figura 2: TAC sagital contrastada en fase de eliminación. La flecha lila muestra divertículo uracal con burbuja de aire en su interior y marcado engrosamiento de sus paredes, existe estriación de la grasa adyacente. La fecha verde muestra la vejiga con material e contraste.
FIGURA 2:
FIGURA 3: TAC sagital fase de eliminación tardía: mayor llenado de la vejiga por el medio de contraste al mismo tiempo mayor llevado del divertículo uracal, mismo que se muestra comoprotrusiónfocal del domo vesical, con engrosamiento de sus paredes mucosas y estriación de la grasa adyacente
FIGURA 3:
Posterior a la resolución del cuadro infeccioso agudo se programó la extirpación quirúrgica, Los hallazgos transoperatorios confirmación una estructura quística adherida a la cúpula vesical, compatible con remanente uracal con signos de inflamación crónica perilesional. Se procedió a la exeresis de la lesión con incluyendo un pequeño manguito de la cúpula vesical (cistectomía parcial).
Anatomía patología reporta uraco residual con inflamación crónica inespecífica. No se observa células sospechosas de malignidad. La evolución del postoperatorio fue favorable y al seguimiento no se presentaron nuevos episodios de ITU.
FIGURA 4: TAC contrastada en fase nefrográfica corte coronal a la izquierda y axial a la derecha, ambos riñones en situación habitual, ta,año conservado, de contornos lobulados, con adecuado y simetrico nefrograma, sin tumoración, ni cambios inflamatorios
FIGURA 4:
DISCUSIÓN
Presentamos el caso de una paciente de 68 años, sin antecedentes patológicos de cirugías, ni heredofamiliares, que inicia con múltiples infecciones urinarias, a la cual se le realizan diversos estudios y tratamientos, sin poder llegar a uno optimo; cuando se decide realizar una urotomografia se logra evidenciar la causa de sus infecciones urinarias, misma que se evidencia por imagen como un divertículo vesical infectado.
La patología congénita del uraco puede ser diagnosticada de forma incidental, aunque algunas veces pueden causar dolor abdominal o infecciones urinarias, que ocurre en el 23% de los casos sintomáticos3, como es el caso de nuestra paciente. A continuación, detallaremos la frecuencia en que se da esta patología y la división dependiendo de la ubicación y grado de involución las anomalías del uraco se dividen en 4 tipos 2,3,4,5:
Uraco permeable: 47%; la permeabilidad completa da como resultado un uraco permeable con comunicación libre entre la vejiga y el ombligo. Estos niños pueden presentar al nacer un cordón umbilical gigante, ya que el cordón puede llenarse de orina. Los niños mayores generalmente presentan un ombligo persistentemente húmedo o supurante y, ocasionalmente, una infección del tracto urinario.
Pólipo umbilical: 18%; el tejido persistente en el ombligo sin conexión con la vejiga da como resultado un pólipo umbilical.
Quiste de uraco: 30%; la permeabilidad del conducto medio con cierre tanto del ombligo como de la vejiga da como resultado un quiste de uraco. El quiste puede presentarse como una masa, especialmente en niños mayores y adultos. El quiste puede infectarse con flora cutánea grampositiva o enterobacterias gramnegativas y presentarse con signos o síntomas asociados de dolor abdominal, eritema o hinchazón, generalmente ubicado debajo del ombligo.
Divertículo vesical: el tejido persistente que se comunica solo con el domo de la vejiga, sin conexión con el ombligo, representa el 1.5 - 3% de las patologías del uraco2,3. El divertículo vesical puede causar obstrucción ureteral en el lugar de inserción de la vejiga.1
Las complicaciones que puede tener son cálculos, o formaciones de litos, también infecciones urinarias persistentes, como resultado de la estasis urinaria crónica, esta complicación es la mas frecuente, y puede producir dolor abdominal, fiebre, eritema, piuria, y ocasionalmente masa palpable, los gérmenes asociados son estafilococos dorados en el 66% de los casos (si es debido a extensión de infección de la vejiga, es decir por vía directa), seguida por Escherichia coli, enterococos, citrobacter, klebsiella y proteus 8.
La frecuencia de las complicaciones no es bien conocida ya que solo existen reportes aislados. En Bolivia no existe ninguno al momento.
La modalidad de imagen se inicia con ecografía, esta debería ser solicitada siempre como valoración de estudio vesical premiccion y postmiccion; esto con el fin de que el operador tenga más probabilidad de encontrar dicha patología, aun siendo una patología poco frecuente, será posible observarla mediante este estudio, después se puede proseguir cistograma miccional y-o urotomografia como es nuestro caso7,8,10,11
El diagnostico diferencial en el divertículo uracal infectado es la endometriosis localizada en el domo de la vejiga, divertículos vesicales, colecciones supravesicales postquirúrgicas 6
Los tumores malignos de uraco también son muy raros y constituyen el 1% de todas las neoplasias malignas de la vejiga urinaria2,6. Aproximadamente el 80% de los carcinomas de uraco son adenocarcinomas, tanto tumores productores de mucina como tumores no mucinosos; Las neoplasias malignas uroteliales, escamosas y sarcomatoides, representan el 20% restante1,2,5. La mayoría de los uracos Los carcinomas se originan en la ubicación yuxtavesical y crecen cranealmente hacia el ombligo e inferiormente hacia el vejiga. Es probable que los adenocarcinomas que surgen en los restos de uraco se deban a estasis urinaria crónica y den lugar a metaplasia cilíndrica del epitelio transicional2,6. La mayoría de los carcinomas son clínicamente silentes debido a una localización extraperitoneal en el espacio de Retzius1,5,10.
CONCLUSION
El presente caso de infección urinaria recurrente debido a divertículo uracal infectado, es relevante ya que en nuestro medio suele realizarse tratamientos para las infecciones urinarias y muchas veces no se busca la etiología que lo causa.
Es importante realizar estudios de imagen empezando con una ultrasonografía, continuando con cistograma miccional, finalmente la tomografía o urotomografia, donde se llegue a observar el diagnóstico y así dar un tratamiento apropiado.
