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INTRODUCCION
La eventración diafragmática (ED) es una forma especial de hernia diafragmática “sin separación muscular de las fibras tendinosas del diafragma”, no se produce disrupción entre el diafragma y los márgenes costales; esta primera descripción fue realizada por Petit en 17901.
Se define como la elevación anormal y permanente de una parte o de todo el diafragma sin presentar defectos de continuidad con desplazamiento ascendente del contenido abdominal. No se tiene una incidencia exacta, pero oscila entre 1 en 10.000 pacientes, frecuente en el sexo masculino y una mortalidad del 18%2.
Dentro sus causas se consideran 2 grupos3,4: a) congénito: atrofia o deficiencia congénita del diafragma, hepatomegalia, secuestro pulmonar lobar, deficiencia de la parrilla torácica. b) adquirido: parálisis del nervio frénico, absceso subfrenico, traumatismo del diafragma.
El cuadro clínico puede tener dos directrices: a)sintomatología gastrointestinal: dispepsia o epigastralgia, saciedad temprana, meteorismo, náuseas y vómitos; hasta cuadros severos de reflujo y/o obstrucción intestinal alta. b)Sintomatología respiratoria: palpitaciones, disnea, taquipnea, ortopnea, cianosis, llevando a cuadros de neumonías.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente femenina de 36 años de edad, referida del servicio de gastroenterología, con cuadro clínico de dolor abdominal postprandial, en epigastrio de moderada intensidad, cólico, irradiado a región costal izquierda, además de disnea de grandes esfuerzos; por lo que asume posición antialgica en decúbito lateral izquierdo con extensión superior de miembro superior derecho; distensión abdominal progresiva, náuseas y vómitos alimenticios no cuantificados. Hiporexia y malestar general. Sintomatología que se exacerba 1 semana previa a consulta, acudiendo en 2 oportunidades a la emergencia.
Antecedente quirúrgico: 2016 cirugía extra institucional antireflujo , internada en UTI por 3 meses y sala de cirugía por 1 mes, no refiere más datos de la misma. Refiere internación por Covid-19 asociada a neumonía complicada el 2020. Niega alergias. Al examen físico en regular estado, piel mucosas hidratadas, pálidas, Signos vitales: F.C.: 95lat./min, P.A.: 90/60mmHg, F.R.: 20resp./min., T: 38°C., Peso: 54Kg. Talla: 1.65mts.
En hemitórax izquierdo se observa 2 cicatrices quirúrgicas de 1cm de diámetro, cardiopulmonar normal abdomen se evidencia cicatriz quirúrgica mediana supra umbilical y cicatrices en flancos aparente de drenajes, con RHA (+) blando no doloroso Blumberg (-), resto de examen semiológico normal, Glasgow 15/15.
Cuenta con exámenes imagenologicos: Serie contrastada esófago gastroduodenal: se observa ascenso de fondo gástrico por encima del margen diafragmático izquierdo (FIGURA 1). TAC toracoabdominal contrastada donde evidencia elevación diafragmática con retracción hacia caja torácica izquierda de fondo gástrico (FIGURA 2). Además, cuenta con laboratorios sanguíneos alterados (TABLA 1).
FUENTE: PROPIA, HISTORIAL CLINICO
FIGURA 1: Serie esofagogastroduodenal evidencia ascenso fondo gástrico
Tras la revisión clínico/semiológica e imagenologica además de laboratorial, se llega a los diagnósticos de: eventración diafragmática izquierda, anemia secundaria, desnutrición calórica proteica.
Se llamó a junta médica: Jefatura médica, Gestión de Calidad, Cirugía Torácica, Cirugía General y Gastroenterología. Tras análisis de caso, se considera patología compleja que requiere manejo multidisciplinario y conducta quirúrgica a corto plazo; plan de acción operatorio abordaje torácico. Se realizó junta devolutiva a paciente y familiares para información de tratamiento a seguir.
Se internó a paciente y se inició tratamiento: dieta hiperproteica hipercalórica, nutrición parenteral parcial, complejos vitamínicos y oligoelementos además de inhibidores de la bomba de protones y antieméticos. Se solicitó interconsultas para corrección de medio interno. Hematología reporta anemia carencial, indica medicación en base a hierro vía oral y transfusión de 2 unidades de paquete globular. Cardiología reporta riesgo cardiológico Goldman II/IV, con recomendación de mejora de medio interno.
Se realiza nuevo control laboratorial preoperatorio (TABLA 1).
Se programa cirugía electiva con equipo multidisciplinario (cirugía torácica, cirugía general, anestesiología, terapia intensiva):
Paciente en decúbito lateral derecha bajo anestesia general. Toracotomía lateral, se evidencia gran proceso adherencial liberación de sinequias con maniobras romas (FIGURA 3-A). Se identifica adherencia gastropulmonar firme, liberación de la misma pero durante proceso se produce perforación accidental de fondo gástrico reparación mediante sutura en 2 planos con vicryl 3-0 surget continuo primera hilera y la segunda Lembert.
Por excesiva fibrosis, falta de plano de clivaje y lasitud de diafragma, se procede a plicacion con prolene 1 puntos simples (FIGURA 3-B), instalación de malla de polipropileno y tubos de pleurostomia izquierdos (FIGURA 3-C). Fin de procedimiento sin complicaciones, paciente pasa a UTI (FIGURA 3-D)
Durante PO inmediato y mediato no hubo eventualidades; pasó a sala de cirugía posterior a estar 3 días en UTI. Se mantuvo manejo endovenoso de medicación además de controles laboratoriales con gran mejoría; se inicia dieta al 5to día PO, además de RX de tórax de control sin hallazgos patológicos. Se efectuó interconsulta con fisioterapia quien inicia terapia ventilatoria tanto activa como pasiva. Es dada de alta 7mo día en buenas condiciones (FIGURA 4).
Se realizó TAC de control a 2 meses con evidencia de rectificación de cúpulas diafragmáticas (FIGURA 5) y seguimiento por 6 meses sin intercurrencias.
DISCUSION
La ED es una patología infrecuente y se diagnostica de forma incidental al realizar RX de tórax en síndrome de dificultad respiratoria o cuadros respiratorios, que conlleva a que el paciente acuda a consulta5.
Fisiopatológicamente, se produce debilidad del componente muscular diafragmático. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, otro grupo debido a sinequias entre el pulmón y el diafragma, se manifiestan como elevación anormal del hemidiafragma afectado, limitando el proceso de la respiración y el proceso mecánico de amplexion/amplexacion, de forma continúa generando síntomas respiratorios, al existir esta elevación sostenida, genera tracción de órganos abdominales como el estómago o intestinales, produciendo sintomatología gastrointestinal6.
La imagenologia es de utilidad, Rx de tórax, fluoroscopia y TAC contrastada muestran elevación del hemidiafragma, ángulos, o la repleción del contraste administrado por encima de la cúpula diafragmática.
Los diagnósticos diferenciales son: enfisema lobar congénito y en caso de presentarse en el lado derecho, efusión pleural derecha, tumores o quistes hepáticos.
A pesar de la baja morbimortalidad, el tratamiento es discutido, ya que la decisión dependerá del paciente y del cirujano tratante; algunos optan por no operar si el paciente es asintomático. Pero en pacientes sintomáticos, el manejo quirúrgico, reporta en los casos publicados, altas expectativas de resolución completa, ya que busca estabilizar el diafragma y evitar movimientos paradójicos que conllevan a síntomas respiratorios o digestivos. La técnica quirúrgica descrita en la literatura es variada, que va desde técnicas mini invasivas como VATS hasta técnicas tradicionales a cielo abierto. Pero todas tienen la misma finalidad la cual es la plicacion diafragmática con o sin malla.
Al ser una patología compleja, el tratamiento debe ser razonado, sistematizado, individualizado y multidisciplinario, sobre todo en cuadros con desenlace quirúrgico7,8,9.
El pronóstico en general es bueno, y las probables complicaciones son: infección pulmonar crónica, ruptura diafragmática, úlceras y vólvulo de estómago 10 11.
En relación a nuestra paciente la causa de ED fue adquirida aparentemente post traumática, en relación a la sintomatología cursaba con datos gastrointestinales y respiratorios; los exámenes imagenologicos fueron los que guiaron en el diagnóstico final. El manejo fue multidisciplinario ya que por los antecedentes se debía de tomar la mejor conducta y tras la cirugía que fue la plicacion mas malla de polipropileno, existió remisión total del cuadro clínico que la aquejaba.
